Vias de Acesso mais

Utilizadas na Cirurgia
Vascular

Rossi Murilo da Silva

Ivanésio Mer/o
Car/os José de Brito

. REGIÃOCERVICAl
u VIA DEACESSOAOS VASOSSUBCLÁVIOS
11 VIA DEACESSOSUPRAClAVICUlAR
VARIAÇÕESTÉCNICASDAS VIAS DEACESSOÀ SUBCLÁVIA
VASOSAXilARES
BRAQUIAl NO TERÇOMÉDIO DO BRAÇO
.
. BRAQUIAl AO NíVELDA PREGADE FlEXÃO
ARTÉRIARADIAL AO NíVELDO PUNHO
.. ARTÉRIAUlNAR AO NíVELDO PUNHO
EXPOSiÇÃODA AORTAE SEUSRAMOS
VIA DEACESSOÀ AORTATORÁClCA
VIA DEACESSOÀ AORTAABDOMINAL
. EXPOSIÇÃODA AORTASUPRA-RENAL
EXPOSIÇÃODOS VASOSILÍACOS
VASOSFEMORAISAO NíVELDO TRíGONOFEMORAl
I EXPOSIÇÃOMEDIAl DOSVASOSPOPLÍTEOS
INFRAGENICUlARESE SEUSRAMOS
EXPOSIÇÃOPOSTERIORDOSVASOSPOPlíTEOS
.. REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS

-- -
 Seção I
CAPíTULOSBÁsICOS

Na cirurgia vascular a escolha de uma via de acesso ade-

quada pode estabelecer o prognóstico de uma patologia.
Hoje, já consolidamos alguns acessos aos vasos, des-
critos inicialmente por Fiole e Delmas, em 1917.1
A exposição e a individualização dos vasos de forma
técnica e segura necessitam de uma via de acesso ade-
quada, o que diminui o trauma cirúrgico.
O conhecimento da anatomia de uma determinada
região do corpo é um pressuposto na realização de qual-
quer via de acesso através dos tecidos, objetivando os
vasos-alvo. É necessário conhecer as possíveis variações ana- Fig. 4-2. Zonas
tõmicas dos vasos e suas mais freqüentes apresentações.2 cervicais descritas por
Monson.
Os princípios técnicos de um acesso cirúrgico ba-
seiam-se em alguns aspectos, tais como: os pontos anatõ-
micos de referência, a posição do paciente, a incisão e os secção e de seus limites, e o posicionamento do paciente
planos de dissecção. O cirurgião que dominar esses 4 as- visando a superficialização das estruturas do pescoço.
pectos conseguirá realizar uma boa diérese. Talvez pu- Posição do paciente. A posição do paciente deve ser o de-
déssemos sintetizar bem uma via de acesso ideal, pelo
cúbito dorsal, com os braços posicionados ao longo do
que é expresso na frase do cirurgião Ross Dunn: "If you
corpo sobre a mesa cirúrgica. Colocação de 1 coxim circu-
can bloodywellseeit, you can bloodywell do it".3
lar tipo "rolo", macio, sobre os ombros, fazendo com que
O objetivo desse capítulo é justamente descrever as
h::yauma pequena elevação do tropco. A cabeça deverá fi-
principais vias de acesso utilizadas na cirurgia vascular
car em discreta hiperextensão, apoiada em coxim circun-
(Fig. 4-1).
ferencial, tipo "rodilha" e virada para o lado oposto ao da
. ---..-- região a ser operada. Esta posição deve ser confortável e
REGIÃO CERVICAL somente realizada após manipulação anestésica (Fig. 4-3).
--- --- - --- - -- - ---
CARÓTIDA E SUA BIFURCAÇÃO Pontos anatômicos de referência. Os pontos anatõmicos
que auxiliam na incisão são o processo mastóide, a inci-
A carótida tem seu tr::yeto em 3 regiões anatõmicas, des- sura jugular (fúrcula esternal), o ângulo da mandíbula, a
critas por Monson et al.4 A zona I estende-se da base do cartilagem tireóide e, principalmente, o músculo ester-
pescoço até uma linha imaginária que passa paralela- nocleidomastóideo.
mente a 1 cm da clavícula. A zona 11vai da linha imaginá-
Incisão. A incisão é realizada sobre a borda medial do
ria a 1 cm acima da clavícula até o ângulo da mandíbula.
E a zona 111limita-se do ângulo da mandíbula até a base músculo esternocleidomastóideo, de forma oblíqua, com
do crânio (Fig. 4-2). uma curvatura posterior proximal, ao nível do lobo da
No acesso à carótida e sua bifurcação são necessários orelha, direcionando-se para a mastóide, que tem por ob-
o conhecimento dos planos anatõmicos da região cervi- jetivo a dissecção em plano mais proximal da carótida in-
cal, os pontos de referência que indicam os locais da dis- terna e, ainda, sair da região do nervo hipoglosso. A dis-
secção na borda do esternocleidomastóideo (ECM) apre-
senta vantagens sobre a incisão na projeção da pulsatili-

Fig. 4-3. Posição do

Fig. 4-1. Principais paciente e incisão na
vias de acesso aos região cervical -
vasos. zona 11.
 Capítulo 4
VIAS DEACESSOMAIS UTILIZADASNA CIRURGIAVASCULAR
Fig. 4-4. Rebatimento
lateral do ECM com
exposição da veia
jugular interna.
dade, devido ao menor número de pequenas estruturas
arteriais e venosas, que exigem as suas ligaduras, e que,
ocasionalmente, provocam processos hemorrágicos, tor-
nando a dissecção medial mais tediosa (Fig. 4-4).5
Os planos anatômicos podem ser de forma cirúrgica
divididos em superficial e profundo pelo músculo ester-
nocleidomastóideo. No superficial, pele, subcutâneo,
músculo platisma e fáscia cervical superficial. No subcutâ-
neo, às vezes, é necessário fazer a ligadura da veia jugular
externa e rebater os ramos nervosos cervicais transversos.
A fáscia cervical faz uma bainha para o músculo esterno-
cleidomastóideo que, no seu terço proximal, é mais tênue.
O músculo é rebatido lateralmente, com exposição da veia
jugular interna, onde se observa uma importante tributá-
ria, que é a veia facial, e a alça cervical, que é responsável
pela inervação dos músculos infra-hióideos. Esta veia é
normalmente ligada, permitindo a mobilização da veia
jugular interna. O nervo pode ser rebatido ou seccionado
sem maiores conseqüências (Figs. 4-5 e 4-6).
Após estas manobras, a dissecção pode ser desenvol-
vida. Um cuidado importante na dissecção da carótida é
com o nervo vago, localizado entre aveia jugular interna
e a carótida comum, em um plano mais profundo, sendo
o nervo mais comumente lesado nessa via de acesso con-
Fig. 4-5. Secção e
ligadura da veia facial
para exposição da
bifurcação carotídea.
Fig.4-6.
Individualizaçãodo
nervo vago e
apresentação da
carótida interna.
forme descrito por Hertzer.6 A rotina na dissecção dos 3
segmentos da carótida evita as lesões indesejáveis. A
carótida comum deve ser liberada dos tecidos conjunti-
vos frouxos, que estão na sua face póstero-Iateral, com o
devido cuidado para não lesar o nervo vago, reparando a
artéria com a fita vascular. A carótida interna pode ser
dissecada em seu plano mais róstero-Iateral, acompa-
nhando o tronco da carótida comum, até um nível mais
proximal, com individualização da carótida, evitando o
nervo laríngeo superior. A carótida externa é mobilizada
e dissecada até um pouco além do primeiro ramo, que é
a artéria tireóidea superior. O nível proximal da libera-
ção das carótidas interna e externa é habitualmente o
nervo hipoglosso, cordão nervoso, facilmente identifica-
do na dissecção do ângulo proximal da incisão.
Somente após dissecção, individualização e reparo
da carótida comum, interna e externa, é que fazemos a
mobilização do seio carotídeo. Inicialmente, o vértice da
bifurcação da carótida deve ser anestesiado com xilocaí-
na 1%, para evitar reflexos decorrentes da inervação do
glossofaríngeo. O seio carotídeo apresenta 2 importantes
receptores: o barorreceptor e o quimiorreceptor, que, em
suas manipulações, podem levar a bradicardia e hipoten-
são, comprometendo o ato cirúrgico.
A restauração dos planos anatômicos da região deve
ser precedida de drenagem fechada por sucção, para evi-
tar formação de hematomas e monitorizar um eventual
sangramento. A síntese ocorre em planos musculares
através da fáscia do músculo esternocleidomastóideo, do
músculo platisma e da pele.
Algumas alternativas técnicas podem ser tomadas
para uma abordagem mais proximal da carótida interna.
Normalmente, é possível fazer uma exposição adicional
de 2 ou 3 cm da carótida interna. Quando o procedimen-
to é eletivo, a intubação deve ser a nasal, o que facilita a
subluxação da mandíbula.
1. Ressecção do processo mastóide: a ressecção é reali-
zada com serra elétrica, junto com a inserção do mús-
 Seção I
CAPíTULOS
BÁSICOS
culo esternocleidomastóideo, que será rebatido dis-
talmente. No momento da osteotomia deve-se ter cui-
dado com o nervo facial, que tem sua concavidade na
face medial do processo mastóide.
2. Ressecção do processo estilóide: permite o acesso
da carótida interna próximo ao canal carotídeo. É
preciso realizar a fratura da ponta do processo estilói-
de, e o rebatimento do músculo estilóide com afasta-
dor maleável. Um cuidado especial deve ser tomado
com 'a mobilização do XII par craniano e sua divisão.
Um pouco mais proximal, observamos o nervo glos-
sofaríngeo. A hemostasia deve ser rigorosa e com a
utilização do bisturi bipolar.7
3. Secção do músculo digástrico: a porção posterior do
músculo digástrico deve ser seccionada perpendicu-
larmente às suas fibras, expondo a origem da veia ju-
guIar interna, o músculo estilo-hióideo, o nervo glos-
sofaríngeo, além do segmento mais distal da carótida
interna (Figs. 4-7 a 4-9).
4. Subluxação da articulação temporomandibular (ATM):
a subluxação da ATM cria um espaço anatômico, que
o cirurgião utiliza no acesso alto da carótida interna
(Fig. 4-10).8.9
Fig. 4-7. Secção do
músculo digástrico no
acesso alto da
carótida interna.
Fig. 4-8. Exposição do
nervo hipoglosso, do
nervo glossofaríngeo
e do músculo
estilo-hióideo.
5. Acesso retrojugular: tais alternativas técnicas têm
sido preteridas nas cirurgias eletivas, por apresenta-
rem alta taxa de morbidade. O procedimento endo-
vascular tem mostrado melhores resultados nas lesões
altas no pescoço, onde a:dissecção é mais trabalhosa.
DERIVAÇÃO CAROríDEO-CAROríDEA
O envolvimento da doença aneurismática no arco aórti-
co compromete a circulação cerebral em razão das suas
ongens.
O tratamento endovascular do aneurisma que atinge
esse segmento aórtico pode necessitar de uma derivação
carotídeo-carotídea prévia ao recobrimento da origem da
carótida.
Freqüentemente são utilizadas duas incisões ântero-
laterais: uma doadora e outra receptora. Apesar de não
infl.uenciarem hemodinamicamente, as incisões são rea-
lizadas em níveis diferentes. Com área doadora em um
plano mais inferior que a área receptora (Fig. 4-11).
A posição do paciente e a técnica de acesso já foram
descritas nesse capítulo. A derivação é feita com enxerto de
PTFE com reforço externo através de um túnel na região
retrofaríngea para diminuir o tamanho da ponte (Fig. 4-12).
Fig. 4-9. Rebatimento
proximal do músculo
estilo-hióideo para
exposição da carótida
interna junto à base
do crânio.
Fig. 4-10. Subluxação
da ATM para
exposição alta da
carótida interna.
 Capítulo 4
VIAS DEACESSOMAIS UTILIZADASNA CIRURGIAVASCULAR

V4

V3

V2

V1

Fig.4-U
Fig. 4-11. Incisões Segmentações da
cervicais combinadas. artéria vertebral da
origem até a artéria
basilar.

qüentemente, a artéria tireóidea inferior está posiciona-

da transversalmente, devendo ser ligada. Com o rebati-
m'ento lateral do músculo escaleno anterior, a artéria ver-
tebral é identificada. Nessa manobra deve-se ter o cuida-
do de não lesar o nervo frênico (Figs. 4-14 e 4-15).
Para a exposição dos segmentos V2 e V3, é necessá-
rio alargar a incisão no sentidoproximal (Fig. 4-16).

Fig. 4-12. Derivação

carotídea-carotídeo
retrofaríngea com
PTFE.

VERTEBRAL
As artérias vertebrais ascendem na região cervical através
de um conduto osteomuscular formado pelos forames
transversos das vértebras cervicais e, entre os forames, Fig. 4-14. Acesso
supraclavicularpara a
pela cobertura musculotendinosa da musculatura espinal. vertebral. Mobilização
A exposição da artéria vertebral no pescoço requer o da bainha carotídea.
conhecimento da divisão em 4 segmentos proposto por Secção do músculo
Berguer.IO omo-hióideo e da
veia jugular externa.
O segmento (VI) vai da origem da subclávia até a en-
trada da artéria no forame transverso de C6. O segmento
(V2) é interósseo, e estende-se do forame transverso de
C6 até o forame transverso de C2. O terceiro segmento
(V3), limita-se do forame transverso de C2 até a base do
crânio. O segmento intercraniano (V4) compreende a por-
ção que vai da membrana atlantoccipital até a artéria
basilar (Fig. 4-13).
O acesso cervical anterior, semelhante ao utilizado
para a exposição da carótida, é suficiente para abranger
os 3 primeiros segmentos da vertebral (VI, V2 e V3). A
incisão deve ser alargada, estendendo-se do processo mas-
tóideo até a incisura jugular. A exposição da vertebral,
\ Fig. 4-15. Após
mobilizaçãoda
bainha, afastamento
da gordura
segmento VI, é alcançada próxima à clavícula. Após a dis- pré-escalênicapara
secção da bainha carotídea e a secção do músculo orno- exposição da artéria
hióideo, o feixe carotídeo é rebatido medialmente. Fre- vertebral.
 Seção I
CAPíTULOSBÁsICOS
Fig. 4-16. Acesso ao
segmento V3 da
vertebral entre (1 e
(2 para ligadura. É
necessário rebater o
músculo elevador da
escápula e palpar o
processo transverso
de (1.
Uma opção no acesso ao segmento V2 tem sido a
possibilidade da técnica endovascular, já que esse segmen-
to é intra-ósseo e seu acesso cirúrgico é complexo, princi-
palmente no controle de hemorragia.
O controle hemorrágico do segmento V3 é mais fa-
cilmente atingido com a ligadura da artéria no espaço en-
tre os processos transversos de C1 e C2.
O acesso ao segmento V4, intracraniano, é realizado
pelo neurocirurgião.
VIA DE ACESSO AOS VASOS SUBCLÁVIOS
A via de acesso aos vasos subclávios pode apresentar al-
gumas variações de incisão, dependendo do segmento
que se deseja atingir, assim como do lado a que se direci-
ona o tratamento.
Uma revisão anatômica da região é necessária, toman-
do conhecimento das principais estruturas supraclavicula-
res e subesternal que abrangem os vasos subclávios.
A artéria subclávia direita origina-se do tronco bra-
quiocefálico, posteriormente à articulação esternoclavi-
cular direita. Dirige-se para cima e lateralmente, curvan-
do-se ligeiramente para trás do músculo escaleno ante-
rior e, na borda lateral da primeira costela, continua-se
como artéria axilar.
A artéria subclávia esquerda nasce da croça da aorta,
ligeiramente posterior à carótida comum esquerda. As-
cende até o pescoço e, a seguir, arqueia-se lateralmente
de forma similar à artéria subclávia direita.
Para fins descritivos, é comum dividir a artéria sub-
clávia em 3 porções com relação ao músculo escaleno an-
terior.
A primeira porção da artéria subclávia é a medial, que
se tende da sua origem até o músculo escaleno anterior.
Os ramos arteriais deste segmento são a artéria verte-
bral, o tronco tireocervical (artéria tireóidea inferior, ar-
téria transversa do pescoço ou cervical transversa, e arté-
ria supra-escapular) e a artéria torácica interna.ll,12
A segunda porção da artéria subclávia, a posterior, si-
tua-se posteriormente ao músculo escaleno anterior. Um
único ramo arterial é encontrado neste segmento, o tron-
co costocervical (artéria intercostal suprema e artéria
cervical profunda).
A terceira porção da artéria subclávia é a lateral e es-
tende-se desde a borda lateral do músculo escale no ante-
rior até a borda lateral da primeira costela.
A veia subclávia começa na margem lateral da pri-
meira costela, em seqüência à veia axilar. Tem como tri-
butária aveia jugular externa, e, ao nível da borda medial
do escaleno anterior, une-se à veia jugular interna, para
formar a veia braquiocefálica.
O ducto torácico começa no abdome, originando-se
da cisterna do quilo. Tem trajeto ascendente, penetran-
do rio tórax através do hiato aórtico do diafragma, até o
medias tino superior. Direciona-se para esquerda, acom-
panhando a margem do mesmo lado do esôfago. Se-
gue-se até o processo transverso da 7~ vértebra cervical,
curvando-se de forma látero-posteÍ'ior ao feixe carotídeo,
chegando à borda medial do músculo escaleno anterior,
onde desemboca na veia braquiocefálica esquerda, ou em
1 das 2 veias que a formam.
-- --
VIA DE ACESSO SUPRACLAVICULAR
--
Posição do paciente. Decúbito dorsal, com a cabeça ro-
dada para o lado oposto. O braço ao longo do tronco
provoca uma depressão no ombro. Um coxim interesca-
pular pode ajudar a fazer esta depressão.
Incisão cutânea. Realizada a 1 cm acima da borda supe-
rior da clavícula, tendo sua origem ao nível da articulação
esternoclavicular, direciona-se lateralmente em uma ex-
tensão que varia de 8 a 10 cm (Fig. 4-17).
Fig. 4-17. Incisão
para acessar a
segunda porção da
subclávia
(supraclavicular).
 Capítulo 4
VIAS DEACESSOMAIS UTILIZADASNA CIRURGIAVASCULAR
\ .
\.
Fig.4-18.
Secçãodo músculo
esternocleidomastóideo.
Ampliação do campo
operatório com melhor
visibilidadedas
estruturas.
Planos anatômicos de referência. A incisão cutânea apro-
funda-se pelo tecido subcutâneo, músculo platisma e fás-
cia cervical superficial. Neste plano, visualiza-se a veiaju-
guIar externa, que pode ser ligada. Medialmente, o mús-
culo esternocleidomastóideo é observado. A incisão do
seu feixe lateral (clavicular) permite acesso mais amplo às
estruturas supraclaviculares (Fig. 4-18). Os prolongamen-
tos medial e lateral dependem das estruturas que se de-
seja atingir.
O músculo omo-hióideo é identificado e seccionado.
Observa-se então o coxim adiposo pré-escaleno. Essa mas-
sa deve ser mobilizada superior e lateralmente, após libe-
ração de sua face medial e inferior, junto com a abertura
da fáscia cervical média, expondo desta forma o músculo
escaleno anterior. Neste plano, observa-se na borda me-
dial do músculo escaleno anterior o nervo frênico, que
deve ser dissecado e reparado medialmente de forma
cautelosa. A miotomia do escaleno pode ser realizada
com bisturi elétrico e o mais proximalmente possível.
Visualizam-se a artéria subclávia e seus ramos, que po-
dem ser reparados para facilitar a mobilização da artéria
(Fig.4-19).12
Fig.4-19.
Escalenotomia.
Isolamento da artéria
subclávia e reparo
dos seus principais
ramos.
-- - - --.
VARIAÇÕES TÉCNICAS DAS VIAS DE
ACESSOÀ SUBCLÁVIA
- -- -- - ---
TORACOTOMIA ÂNTERO-LATERALESQUERDA
Principalmente para a exposição do 12 segmento da arté-
ria subclávia esquerda e também da origem da carótida
comum esquerda.
Normalmente a via de acesso é anterior, através do 42
ou 52 espaço intercostal. Na mulher, realiza-se na região
inframamária.
Posição do paciente. Decúbito dorsal. Colocação de co-
xim sob a escápula esquerda, com elevação do hemitórax
de aproximadamente 20°.
Pontos de referência. Borda lateral do esterno, linha axi-
lar média, borda superior da costela e espaço intercostal.
Incisão: Incisão curva e transversa, abaixo do mamilo, e,
na mulher, abaixo da mama, preferencialmente no 52 es-
paço intercostal (Fig. 4-20).
Planos anatômicos. Pele, subcutâneo, fáscia do peitoral
maior e músculo peitoral maior, que deverá ser divulsio-
nado. Miotomia do músculo intercostal próxima à borda
superior da costela inferior (Fig. 4-21). Nessa secção, em
plano subjacente, encontramos a artéria e a veia torácica
interna, que deve ser ligada. Após a abertura da pleura
parietal, o pulmão é visualizado e já deve estar colapsa-
do. Com essa exposição é possível observar a pleura me-
diastinal superposta ao arco aórtico. A incisão dessa pleu-
ra verticalmente expõe a origem da artéria subclávia es-
querda (Fig. 4-22).
TRONCO AXILOSSUBCLÁVIO COM RETIRADA
DE SEGMENTO DA CLAVíCULA
Detalhes técnicos serão discutidos adiante, quando des-
creveremos acessos combinados para a artéria axilar.
Fig.4-20. Incisão do
52 ElE. Na mulher,
realiza-sena região
inframamária.
 Seção I
:fI
CAPíTULOSBÁSICOS

Posição do paciente. Decúbito dorsal, com colocação do

coxim interescapular. Hiperextensão do pescoço e rota-
ção para o lado oposto ao do prolongamento clavicular.
Fig. 4-21. Miotomia
do intercostal junto à
borda superior da
costela.
Pontos anatômicos de referência. Manúbrio esternal,
processo xifóide e clavícula.
Incisão cutânea. Longitudinal a partir do manúbrio es-
ternal até um dos lados do processo xifóide. Havendo a
necessidade de prolongamento, este será realizado atra-
vés de uma incisão paralela à clavícula, 1 cm acima da sua
borda superior, contornando a articulação esternoclavi-
cular (Fig. 4-23).
Planos anatômicos. A abertura do periósteo é feita pelo
eletrocautério (Fig. 4-24). Antes da abertura do esterno,
deve-se liberar a face subesternal, de tecidos subjacentes,
evitando lesões do pericárdio. A tunelização posterior é
conseguida com a dissecção digital superior e inferior da
face posterior do esterno (Fig. 4-25). A osteotomia do es-
terno é seguramente realizada pela serra elétrica, deven-
do-se fazer uma hemostasia eficaz da medula óssea, ge-
ralmente responsiva à eletrocoag1Jlação.

Fig. 4-22. Sob a

pleura mediastinal,
observa-se o arco
aórtico e a origem da
artéria subclávia
esquerda.

ESTERNOTOMIA MEDIANA
Utilizada para abordar o tronco braquiocefálico, 1Q seg- Fig.4-23.
mento da subclávia direita e a origem das carótidas co- Esternotomia
muns. A porção torácica da subclávia esquerda também completa.
pode ser abordada por esta via. Prolongamentos
A via de acesso pela esternotomia permite atingir os superiores para
abordagem de ramos
grandes vasos da base, que se originam da croça da aorta supra-aórticos.
ou de veias que confluem em grandes troncos venosos,
que formam a veia cava superior.
A dificuldade técnica do acesso não se restringe ape-
nas à presença de um forte arcabouço ósseo, mas tam-
bém à pouca experiência adquirida pelos cirurgiões vas-
culares. Para as lesões crônicas isquêmicas ou aneurismá-
ticas, alternativas técnicas podem ser utilizadas, inclusive
com procedimentos endovasculares. O conhecimento e
o manuseio desta via são importantes principalmente nas
lesões agudas.
Para uma melhor exposição da artéria subclávia es-
querda (porção intratorácica), tronco braquiocefálico, sub-
clávia direita (I;! porção) e carótida comum esquerda, rea- Fig.4-24. Incisãodo
liza-se uma esternotomia mediana completa, com prolon- periósteo esternal
gamento transversal supraclavicular direito, acima e em realizada com bisturi
elétrico.
paralelo com a clavícula.13
 Capítulo 4
VIAS DEACESSOMAIS UTILIZADASNA CIRURGIAVASCULAR
I
1 Fig. 4-25. Tunelização
subesternal após
abertura proximal e
dista!.
o timo remanescente pode ser retirado ou incisado
de forma longitudinal, sem riscos de alterações circulató-
rias, em razão da nutrição lateral abundante. Atenção maior
deve ser dada às veias que drenam para a veia braquiocefá-
lica esquerda que, na manipulação, podem lacerar esta
veia, levando a um processo hemorrágico intenso.
A veia braquiocefálica esquerda está anteriormente à
origem do tronco braquiocefálico, o que dificulta o aces-
so a esse vaso. É necessário o envolvimento desta veia com
uma fita vascular, permitindo sua mobilização proximal
e distal.
A aorta ascendente apresenta-se envolvida por uma
reflexão do pericárdio, que deve ser incisada longitudi-
nalmente (Fig. 4-26).
A origem da carótida comum esquerda pode ser al-
cançada em um plano mais profundo e lateral (Fig. 4-27).
Para melhor visualização da bifurcação do tronco bra-
quiocefálico, o prolongamento da incisão, em direção à
borda superior da clavícula, toma a abordagem mais abran-
gente, evidenciando segmentos da carótida comum direi-
ta e artéria subclávia direita.
Fig. 4-26. Exposição
da veia
braquiocefálica
anteriormente ao
tronco
braquiocefálico.
Fig.4-27.
Mobilizaçãoda veia
braquiocefálicapara
exposiçãoda origem
da carótidacomum
esquerda.
VASOS AXILARES
.,..- -.. - ---
A exposição dos vasos axilares exige um conhecimento
anatômico vasto dessa região. Estruturas nervosas que se
encontram nessa área são responsáveis pela função sensi-
tiva e principalmente motora elo membro superior. Ra-
mos arteriais formam importantes circulações colaterais,
que permitem manter a viabilidade do membro, quando
um segmento da artéria axilar não estiver pérvio, além
das confluências venosas que se fazem nessa região.
Os planos musculares que limitam a parede anterior
da axila são duas e têm influência direta sobre a via de
acesso. No plano mais superficial, encontramos o múscu-
lo peitoral maior e sua fáscia, e, no plano mais profundo,
o músculo peitoral menor e a fáscia clavipeitoral. A claví-
cula faz com os músculos deltóide e peitoral maior um
triângulo denominado delto-clavipeitoral, onde habitual-
mente encontramos a veia cefálica, que aprofundará para
alcançar a veia axilar.
A artéria axilar inicia-se na borda lateral da primeira
costela e vai até a borda inferior do músculo redondo mai-
or. Topograficamente, podemos dividi-Ia em 3 segmentos.
O 12vai da borda lateral da li! costela até a borda superior
do músculo peitoral menor, emitindo apenas um ramo ar-
terial, que é a artéria torácica superior. A 2i!porção é a sub-
muscular, coberta pelo músculo peitoral menor e, neste
segmento, libera 2 ramos arteriais, que são as artérias tora-
coacromial e artéria torácica lateral. A 3i!porção compreen-
de o segmento entre a borda inferior do músculo peitoral
menor e a borda inferior do músculo redondo maior.
Este 32 segmento tem uma relação muito próxima com
ramos do plexo braquial. Nesta parte, apresenta 3 ramos:
artéria subescapular, artéria circunflexa anterior do úme-
ro e artéria circunflexa posterior do úmero.
A via de acesso aos vasos axilares pode ter diferentes
formas de abordagens: abordagem subclavicular, aborda-
gem deltopeitoral, conhecida como acesso de Duval,
 Seção I
CAPíTULOSBÁsICOS
abordagem transpeitoral, abordagem subpeitoral e abor-
dagens combinadas, em que há utilização de duas ou mais
abordagens anteriormente descritas. Cada abordagem tem
sua particularidade.l4
A via de acesso subclavicular permite a mobilização
do 1Q segmento dos vasos axilares. A abordagem deIto-
peitoral permite a exposição, ainda que inadequada, pela
dissecção muscular, de todas as estruturas neurovascula-
res da região axilar.
Outra variante técnica, a transpeitoral, é utilizada pa-
ra expor artéria e veia axilar, com incisão dos músculos
peitoral maior e menor.
Estas formas alternativas de acesso aos vasos axilares
são quase exclusivas para um determinado segmento
destes vasos.
A via de acesso subclavicular é utilizada como área
de origem na realização de um bypassaxilofemoral. Com
esta via, o segmento inicial da artéria axilar pode ser ex-
posto e mobilizado.
Posição do paciente. Decúbito dorsal, com membro su-
perior do lado a ser tratado colocado ao longo do tronco,
com ligeira flexão do cotovelo. Esta posição é recomen-
dada por Kaj ]ohansen e tem a vantagem de fazer com
que as estruturas vasculares fiquem em seu plano mais
próximo do plano cutâneo.15
Pontos de referência. A cabeça esternal da clavícula, a
própria clavícula e a depressão formada pelo sulco delto-
peitoral.
Incisão. Inicia-se lateralmente à cabeça esternal da claví-
cula, aproximadamente 2 cm abaixo, direcionando para
lateral, ligeiramente oblíqua, de tamanho próximo a 8 cm
(Fig. 4-28).
Planos anatômicos. Na abertura dos planos cirúrgicos
visualizamos fibras musculares do platisma, que são di-
vulsionadas, encontrando-se a fáscia muscular do múscu-
lo peitoral maior. Após a incisão da fáscia, as fibras mus-
Fig. 4-28. Incisão
subclavicular para
axilar direita.
'i
--
Fig. 4-29.
Rebatimento do
músculopeitoral
maior e secção do
músculopeitoral
menor.
culares do músculo peitoral maior podem ser afastadas.
É possível alcançar a veia cefálica em um acesso alto para
os vasos axilares, habitualmente encontrada entre as mas-
sas musculares dos músculos peitoral maior e deltóide.
Após o afastamento do músculo peitoral maior, atingi-
mos a fáscia clavipeitoral (deltopeitoral) e o músculo pei-
toral menor. A abertura da fáscia pá acesso aos vasos axi-
lares, e para uma melhor mobilização da artéria axilar, a
incisão do músculo peitoral menor deve ser feita o mais
alto possível, pela menor quantidade de fibras muscula-
res nesta parte do músculo (Fig. 4-29). O ramo toracoa-
cromial deve ser ligado para facilitar o acesso. Os ramos
nervosos desta região devem ser preservados. O reparo
da artéria com fita vascular ou vesselloop torna a dissec-
ção menos trabalhosa (Fig. 4-30).
Para maior segurança e eficácia no tratamento das
lesões axilares, as vias de acesso combinadas têm melhor
indicação. As duas mais utilizadas são a deltopeitoral sub-
clavicular e a subpeitoral axilar. A via de acesso deltopeito-
ral subclavicular expõe toda a extensão dos vasos axilares.
Uma via de acesso combinada muito importante no
trauma vascular, por sua abrangência, é a via de acesso
ao tronco axilossubclávio, descrita por FioUe et Delmas,l
Fig. 4-30. Reparo da
artéria axilar com fita
vascular.

VIAS DEACESSOMAIS UTILIZADASNA CIRURGIAVASCULAR
que preconiza este acesso transclavicular, realizando exé-
rese de segmento da clavícula. Uma variante técnica deste
mesmo acesso é a técnica descrita por Sencert I, que rea-
liza a luxação da articulação esternoclavicular, ao contrá-
rio da retirada do segmento da clavícula (Fig. 4-31).
A preferência de um dos autores é a de Fiolle et Del-
mas que descreveremos a seguir.16
Posição do paciente. Decúbito dorsal, com colocação de
coxim sob a coluna vertebral e na cintura escapular contra-
lateral, permitindo que a espádua a ser manuseada fique li-
vre para movimentação. O pescoço deverá ficar em hipe-
rextensão e rodada para o lado oposto ao da intervenção.
Pontos anatômicos de referência. Convexidade da claví-
cula, articulação esternoclavicular e músculo esternoclei-
domastóideo e depressão formada pelos músculos peito-
ral maior e deltóide.
Incisão cutânea. Inicia-se a partir da borda lateral do mús-
culo esternocleidomastóideo, acompanhando a direção
da clavícula, sobre sua borda superior, de tamanho apro-
ximado de 8 cm.
A 211segunda incisão tem seu início a 1 cm do limite
medial da primeira incisão. Direciona-se para borda infe-
rior do músculo peitoral maior, em um sentido látero-dis-
tal até a axila (Fig. 4-32).
Planos anatômicos. Após liberação do músculo peitoral
maior, seccionam-se as fibras musculares no sentido da
incisão cutânea.
Após secção muscular, realiza-se a abdução do mem-
bro superior, que facilita a incisão do plano subjacente
constituído pela fáscia clavipeitoral. É provável encon-
trar, neste campo operatório, o ramo torácico da artéria
toracoacromial, que deverá ser ligado.
Secciona-se o periósteo da clavícula e, com a rugina,
descola-se este periósteo. A osteotomia da clavícula pode
ser realizada com serra elétrica ou, na falta desta, com a
serra de Gigli. Um segmento de aproximadamente 4 cm
de clavícula é retirado.
Fig. 4-31. Incisão
Sencert I.
Capítulo 4
Fig. 4-32. Incisão de
Fiolle e Delmas.
Após a retirada do segmento ósseo o membro supe-
rior deve ser abaixado, fazendo com que ocorra uma
grande abertura da axila. Com objetivo de visualizar me-
lhor o campo operatório, é realizada a secção do múscu-
lo subclávio, expondo de forma ampla os vasos axilares.
É possível identificar a veia cefálica, que, após percorrer
o plano subcutâneo, desemboca 1)aveia axilar. Em um seg-
mento mais proximal, observa-se aveia jugular externa alcan-
çando a veia subclávia. O feixe vasculonervoso axilar, envolto
pela fáscia axilar, é constituído pela artéria axilar, veia axilar e
pelos nervos que representam as raízes do plexo braquial.
Esta via de acesso permite o isolamento de todo o
segmento da artéria axilar, 22 e 32 segmentos da artéria
subclávia e segmento proximal da artéria braquial. A ar-
téria axilar é facilmente observada, principalmente por
estar envolvida por 2 cordões nervosos, raízes lateral e
medial do plexo braquial, que formam o nervo mediano.
Na reconstituição dos planos anatômicos, a miorra-
fia faz-se necessária para os músculos subclávio e peitoral
maior. A exérese do segmento da clavícula não compro-
mete a função do membro superior e não determina qual-
quer deformidade estética de importância.
DERIVAÇÃO AXILOAXILAR
A possibilidade de realização de um bypassaxiloaxilar sob
anestesia local e em um plano superficial facilita o proce-
dimento cirúrgico e está indicada principalmente em
pacientes que não suportariam uma esternotomia para
uma derivação aortoaxilar. Uma outra situação especial é
observada na realização de "alças de axilar" para a pun-
ção em renais crônicos que estejam em hemodiálise e
que já esgotaram alternativas de acessos.
As artérias axilares são expostas através de incisões
infraclaviculares bilaterais (Fig. 4-33).
Os planos anatômicos já foram descritos nesse capí-
tulo. A derivação é realizada com a utilização de um en-
de xerto sintético (PTFE ou dácron), em plano subcutâneo
(Fig. 4-34).
 Seção I
:#'J

CAPíTULOS BÁsICOS

Posição do paciente. Decúbito dorsal, com abdução do

membro superior a ser incisado em 90° com relação ao
tronco, discreta rotação lateral da mão, mantendo-a em
posição supina. Este membro ficará apoiado sobre uma
mesa lateral auxiliar.

Pontos anatômicos de referência. Os pontos anatômicos

que facilitam a realização do acesso correto são o músculo
bíceps braquial. O músculo tríceps braquial e a depressão
formada entre estes 2 músculos, na face medial do braço.
Fig. 4-33. Acesso
axilar subclavicular Incisão cutânea. O relevo do bíceps braquial, especifica-
bilateral com mente sua borda medial, irá orientar-nos no traçado da
posicionamento da incisão cutânea, devendo ser realizado de forma longitu-
equipe cirúrgica.
dinal, com tamanho que varia habitualmente entre 6 e 8
cm (Fig. 4-35A).
Planos anatômicos. No plano subcutâneo é possível ob-
sen:ar a presença da veia basílica, geralmente em um pla-
no mais posterior que o feixe vasculonervoso braquial.
Esta veia tem formação na prega de flexão do cotovelo
através da confluência da veia basílica do antebraço com
"""-- Fig. 4-34. Derivação
a veia mediana basílica (ou veia intermédia basílica), dire-
axiloaxilarcom PTFE. cionando-se para a veia axilar apÓs perfurar a fáscia bra-
quial em seu terço proximal. Observa-se, então, que ela
apresenta um segmento subcutâneo e outro segmento
subfascial, este mais proximal.
BRAQUIAL NO TERÇO--MÉDIO DO BRAÇO
- ---- A incisão fascial é realizada na mesma direção da inci-
o acesso aos vasos braquiais no terço médio do braço é são cutânea. O rebatimento látero-anterior do músculo
simples devido à anatomia da região e pela superficiali- bíceps braquial expõe o feixe vasculonervoso braquial, que
dade de seus elementos, principalmente nos procedi- é composto pelo nervo mediano, artéria braquial e veias
mentos eletivos. No trauma, com a presença do hemato- braquiais (freqüentemente em número de duas veias).
ma, esta anatomia pode-se apresentar um pouco distorci- Da porção mais superficial para a mais profunda, co-
da, mas, pela facilidade da própria via, é possível esten- mo se observa na Figura 4-35B, o nervo mediano é mais su-
der a incisão, o que permite um acesso com maior segu- perficial em um plano ântero-Iateral. A artéria tem um pla-
rança, alcançando segmentos da artéria em que os teci- no mais medial e posterior que o nervo mediano (Fig.
dos estão mais preservados. 4-35C).

-
'--.".' ......

'\
A B c
Fig.4-35.
(A) Braquial - incisão longitudinal na face medial do braço. (B) Disposiçãoanatõmica do feixe vasculonervoso braquial. Reparo do nervo
mediano. (C) Corte transversal. Relaçãodo nervo mediano com as estruturas vasculares.
 Capítulo4
VIAS DEACESSOMAIS UTILIZADASNA CIRURGIAVASCULAR

Este tipo de via de acesso é bastante utilizado para dis- Planos anatômicos. É uma via de acesso superficial, que
secção venosa, no trauma vascular e nas oclusões arte- apresenta no subcutâneo as veias superficiais do antebra-
riais agudas dos membros superiores. ço e suas comunicantes, o que normalmente configura
um desenho em forma de '1M",chamado de '1M"venoso
BRAQUIAl AO NíVEL DA PREGA DE FlEXÃO (Fig. 4-37).
Na constituição do '1M" venoso, observamos a veia
o número elevado de procedimentos invasivos, utilizan-
cefálica do antebraço, que tem seu trajeto na borda ra-
do este segmento dos vasos braquiais, vem causando uma
dial; a veia basílica do antebraço, com seu trajeto ulnar; e
maior incidência de complicações, como alterações is-
a veia intermédia do antebraço em seu plano mediano. A
quêmicas, hemorrágicas e tumorais (pseudo-aneurisma). veia intermédia do antebraço bifurca-se em veia intermé-
Em razão da maior utilização dessa via, as complicações
dia cefálica e intermédia basílica, que vão alcançar as
tornam-se mais freqüentes. Esses procedimentos estão
veias tronculares ao nível da prega de flexão do cotovelo.
correlacionados principalmente a métodos diagnósticos
Estas veias podem ser ligadas, caso dificultem a expo-
e terapêuticos da doença coronariana.
sição alargada dos vasos braquiais. A incisão fascial acom-
Esta via de acesso permite a visualização dos ramos
panha o mesmo sentido da incisão cutânea, em seu terço
terminais da artéria braquial: artérias radial e ulnar. Com
médio, uma expansão fascial do músculo bíceps braquial
a extensão da incisão é possível observar a artéria interós-
cobre fortemente o feixe vasculonervoso braquial e a
sea, habitualmente ramo da artéria ulnar, mas que pode
bifurcação da artéria braquial. A palpação do tendão do
apresentar-se como ramo direto da artéria braquial, for-
bíceps braquial auxilia a dissecção e o isolamento desta
mando com a artéria radial e a ulnar uma trifurcação que
bifurcação. O nervo mediano tem um posicionamento
nutre todo o antebraço e mão.
mais superficial e medial. A artéria
, está lateral ao nervo, e
Posição de paciente. Decúbito dorsal, com membro apoi- as veias estão como satélites da artéria (Fig. 4-38).
ado em mesa auxiliar, e uma abdução de aproximadamen-
te 90° com relação ao corpo, realizando uma discreta fle-
xão do cotovelo e mantendo uma supinação da mão.
Pontos anatômicos de referência. A primeira referência
anatômica é a depressão formada entre os grupamentos
musculares anterior e posterior do braço, 4 a 5 cm acima
da prega de flexão do cotovelo. Com a acentuação da fle-
xão do cotovelo é possível palpar a borda medial do ten-
dão do bíceps braquial. E um terceiro ponto de reparo é a
borda medial do músculo braquiorradial, já na porção
distal do braço.
Fig.4-37. Incisão na
Incisão cutânea. Inicialmente longitudinal, sobre a depres- prega de flexão do
são formada entre o bíceps braquial e tríceps braquial, dire- cotovelo e sua
cionando para a linha média da face anterior do antebraço, relação com o "M"
venoso.
o que lembra uma incisão em "S" itálico. O tamanho da in-
cisão varia na média entre 10 a 12 cm (Fig. 4-36).

Fig. 4-38. Exposição

da braquial e sua
Fig. 4-36. Braquial. bifurcação após
Incisão em "s" itálico secção da expansão
para exposição da aponeurótica do
bifurcação da braquial. bíceps braquial.
 Seção I
.lI
CAPíTULOSBÁsICOS
A dissecção vascular entre os músculos pronador re-
dondo e o músculo braquiorradial permite a individuali-
zação da bifurcação da artéria braquial, com reparo dos
segmentos proximais das artérias radial e ulnar (Fig.
4-39). Esta bifurcação ocorre com freqüência logo abaixo
da prega de flexão, justamente neste espaço intermuscu-
lar ocupado por tecido conjuntivo frouxo. Estas artérias
são acompanhadas por duas veias de igual nome. Os va-
sos radiais seguem a mesma direção do músculo braquior-
radial. Ramos da artéria radial fazem importante circula-
ção colateral com ramos da artéria braquial.
O ramo medial da bifurcação da artéria braquial é
representado pela artéria ulnar, que toma o tr<yeto disto-
medial no antebraço sobre os músculos flexores comuns
dos dedos. Também é acompanhada de veias de igual
nome. Seus ramos fazem importante circulação colateral
e, principalmente, o tronco das interósseas tem função
marcante na compensação da circulação da mão, nas le-
sões da artéria braquial e ulnar nos traumas.
Este tipo de via de acesso é muito utilizado na oclu-
são arterial de membro superior, pois permite o direcio-
namento do cateter de embolectomia para cada artéria, e
na realização de FAV para hemodiálise.
ARTÉRIA RADIAL AO NíVEL DO PUNHO
---
A via de acesso aos vasos radiais ao nível do punho é bas-
tante simples e superficial, ainda que seja subfascial. A
artéria radial no antebraço tem trajeto retilíneo, o que
facilita sua dissecção e isolamento. É uma via muito utili-
zada para a canalização arterial quando se deseja uma
pressão arterial média, durante um procedimento cirúr-
gico, e é a artéria de eleição para a realização de uma fís-
tula arteriovenosa, para hemodiálise.
Posição do paciente. Decúbito dorsal, com abdução do
braço em 90° com relação ao corpo, ligeira hiperextensão
I
Fig. 4-39.
Individualização da
braquial. da radial e
da ulnar.
da mão, com objetivo de superficializar a artéria radial,
mantendo-a em supinação e apoiada sobre a mesa auxiliar.
Pontos anatômicos de referência. Os pontos de referên-
cias para a realização da via de acesso são, lateralmente, o
tendão do músculo braquiorradial e, medialmente, o ten-
dão do músculo flexor radial do carpo, onde se observa
uma goteira no terço distal do antebraço.
Incisão. A incisão é longitudinal acompanhando a borda
do tendão do músculo braquiorradial, de aproximada-
mente 5 cm (Fig. 440).
Algumas variações da incisão podem ser encontra-
das, como a incisão semicircular com concavidade me-
dial e a incisão em '1", variação técnica freqüentemente
utilizada para confecção de FAV.Estas incisões permitem
um melhor acesso à veia cefálica, que passa lateralmente
ao processo estilóide do rádio.
Com o rebatimento das bordas da ferida operatória,
visualiza-se a fáscia antebraquial, que deve ser incisada, ex-
pondo o feixe vasculonervoso radial (artéria radial, veias
radiais e ramo do nervo radial) (Fig. 441).
Ao atingir a base do processó estilóide do rádio, a ar-
téria radial inclina-se acentuadamente no sentido pós te-
ro-Iateral, onde pode ser dissecada na tabaqueira anatô-
mica, local de predileção de alguns cirurgiões vasculares
para realização de FAV, pela posição mais superficial da
Fig.4-40.Incisãono
níveldo punhopara
acessarasartérias
ulnare radial.
Fig. 4-41. Disposição
anatômica do feixe
vasculonervoso radial.
 Capítulo 4
VIAS DEACESSOMAIS UTILIZADASNA CIRURGIAV ASCULAR
artéria e íntimo relacionamento com a veia cefálica. Os
limites da tabaqueira anatômica são, lateralmente, os
músculos abdutor longo do polegar e extensor curto do
polegar e, medialmente, o músculo extensor longo do po-
legar. Ao nível do rádio, a artéria radial emite um ramo
que é a artéria palmar superficial, que mantém a direção
longitudinal no punho e vai-se anastomosar com o ramo
terminal da artéria ulnar, formando o arco arterial pal-
mar superficial.
Esta via de acesso tem sido utilizada para obtenção
de segmento da artéria radial, na realização de bypassco-
ronariano, além da confecção de FAVe nos traumatis-
mos vasculares desta área.
Normalmente a artéria radial está pérvia, mas a con-
firmação de que o arco palmar está completo é mandatá-
ria, evitando complicações isquêmicas de loja tenar e do
1Q quirodáctilo, território irrigado preferencialmente
pela artéria radial.
- - ~---
ARTÉRIA UlNAR AO NíVEL DO PUNHO
Esta via tem a mesma simplicidade da via de acesso para
a artéria radial.
Posição do paciente. Decúbito dorsal, com abdução do
membro superior de 90° com relação ao corpo, supina-
ção da mão apoiada sobre mesa auxiliar.
Pontos de referência. Osso pisiforme e tendão do múscu-
lo flexor comum superficial dos dedos que formam uma
goteira medial no antebraço.
Incisão. Longitudinal de aproximadamente 5 cm, atra-
vessando a pele e a fáscia antebraquial.
Planos anatômicos. O rebatimento dos tendões dos mús-
culos flexor ulnar do carpo e flexor radial do carpo ex-
põe a artéria ulnar e o nervo ulnar (Fig. 4-40).
Esta via de acesso tem seu maior emprego nas lesões
vasculares traumáticas (Fig. 4-42).
Fig. 442. Disposição
anatõmica do feixe
vasculonervoso ulnar.
A artéria ulnar emite um ramo palmar profundo que
anastomosa com o ramo terminal da artéria radial, for-
mando o arco palmar profundo.
--- -- - ---- ---
. -
EXPOSiÇÃO DA AORTA E SEUS RAMOS
A exposição aórtica é o maior e mais gratificante desafio
que um cirurgião vascular pode enfrentar. Em estudos da
literatura é descrito que o acesso à aorta infra-renal só é
menor que o acesso à artéria femoral.16
Topograficamente, a aorta é dividida em aorta torá-
cica e aorta abdominal. A aorta torácica é subdividida
em aorta ascendente, croça ou arco e aorta descendente.
A aorta abdominal é subdividida em aorta supra-renal e
infra-renal.
, O acesso à aorta abdominal pode ser transperitoneal
ou retroperitoneal (extraperitoneal). A escolha na reali-
zação do acesso varia pela preferência e experiência pes-
soal da cada cirurgião, assim como em determinadas
condições técnicas em que um a~esso se torne mais indi-
cado que o outro. Estas condições serão discutidas no
momento em que descreveremos estas vias.
O que é importante salientar no acesso à aorta é o co-
nhecimento anatômico de cada região e a sua relação com
as estruturas vizinhas.
Revisão anatômica. A aorta torácica inicia-se a partir do
ventrículo esquerdo, tomando o trajeto ascendente, seg-
mento este em parte envolvido pela reflexão do pericár-
dio, e emite 2 ramos importantes, que são as coronárias
direita e esquerda. Relaciona-se intimamente à esquerda
com a artéria pulmonar e o átrio esquerdo, e à direita,
com a veia cava superior e a aurícula direita.
A aorta ascendente inicia seu arco ao nível da 2'"cos-
tela, até a junção manubrioesternal, fazendo acentuada
curvatura no sentido distal. A convexidade deste arco emi-
te 3 importantes ramos supra-aórticos, que são o tronco
braquiocefálico, a carótida comum esquerda e a artéria
subclávia esquerda. Está situada no medias tino superior
e tem relação com importantes troncos nervosos: nervo
frênico, nervo simpático e parassimpático cardíaco, ner-
vo vago e laríngeo inferior (recorrente). Na concavidade
do arco a relação é com o tronco da artéria pulmonar e
com o brônquio esquerdo e, posteriormente, a relação
com o esôfago e o ducto torácico.
A aorta descendente é assim denominada a partir da
4'" vértebra torácica ou após a emergência da subclávia
esquerda; tem seu tr,yeto retilíneo até o hiato aórtico do
diafragma, onde penetra no abdome; ao nível de T12,
emite ramos intercostais importantes e ramos medulares
que nutrem a medula.
 .ro
Seção I
CAPíTULOSBÁsICOS

Em sua porção abdominal está mais próxima da veia

cava inferior, fazendo com que seu manuseio seja mais de-
safiante.
No segmento supra-renal, emite ramos viscerais im-
portantes como o tronco celíaco, a artéria mesentérica Fig. 443. Aortas
superior e as renais. No segmento infra-renal, emite a ar- torácica e abdominal.
téria mesentérica inferior e bifurca-se em artérias ilíacas Posiçãodo paciente
com decúbito
comuns direita e esquerda, ao nível de L4.
praticamente lateral e
projeção do membro
VIA DE ACESSO À AORTA TORÁCICA superior sobre o arco
cirúrgico.A incisão
pode variar de espaço
Para o acesso à aorta torácica em seu segmento ascen- intercostal e de
dente e ao nível de croça, a esternotomia mediana é a via ampliação.
mais apropriada, expondo de forma segura e ampla a
aorta e os outros vasos da base.
Para acesso à aorta descendente, a incisão dependerá
da extensão do comprometimento aórtico. Quando se
deseja clampear logo abaixo da origem da artéria subclá-
via esquerda, a toracotomia deverá ser realizada no 52
espaço intercostal, ou através do leito da 6'"costela, após a
retirada desta. Quando a lesão é no segmento mais infe-
rior da aorta, a toracotomia pode ser realizada no 72 ou
82 espaço intercostal; entretanto, o prolongamento da Fig. 444. Incisãodo
músculo serrátil e dos
incisão para a região abdominal pode ser pela linha mé- intercostais para
dia do abdome ou através de uma incisão paramediana. mobilização medial
Atualmente, os procedimentos sobre a aorta torácica das estruturas
torácicas e
têm alcançado bons resultados, justificando-se pelo desen-
abdominais.
volvimento de novos métodos anestésicos, da autotransfu-
são e técnicas cirúrgicas que previnem a paraplegia.
diafragma deve ser incisado de forma circunferencial, man-
Posição do paciente. Decúbito dorsal, com rotação à di-
tendo uma margem de aproximadamente 2 cm para recons-
reita do tronco, fazendo com que o ombro esquerdo fi-
tituição muscular (incisão radiada).
que quase em ângulo de 90° com a mesa. O membro su-
perior direito ficará estendido sobre a mesa ou na braça- O pulmão é deslocado anteriormente dando um am-
deira auxiliar. O quadril será mantido na posição, permi- plo acesso à aorta descendente.
tindo uma rotação máxima de 30°. O posicionamento do Para o acesso retroabdominal todo o conteúdo abdo-
paciente deverá coincidir sua coluna lombar com o seg- minal, assim como a loja renal, é rebatido medialmente
mento da mesa que faz a elevação, constituindo um pilét. expondo a aorta e seus ramos viscerais (Fig. 4-45).
O membro superior esquerdo ficará apoiado em arco.
Pontos anatômicos de referência. Quinto ou oitavo espa-
ço intercostal esquerdo, músculos paravertebrais e mús-
culo reto do abdome.

Incisão cutânea. A partir da borda lateral do músculo pa-

ravertebral sobre o espaço intercostal correspondente Fig. 445. Incisão
até a borda lateral do músculo reto do abdome. Depen- radiada do diafragma
com mobilização
dendo da via escolhida, a incisão segue pela linha média medial do rim e
do abdome ou pela borda lateral do músculo reto do ab- exposição da aorta
dome (Fig. 4-43). através do 82 espaço
intercostal esquerdo.
Planos anatômicos. A incisão muscular do serrátil anterior, As origens dos ramos
intercostais externos e internos pode ser realizada por bistu- viscerais são
visualizadas.
ri elétrico (Fig. 4-44). É necessária a secção do arco costa!. O
 Capítulo4
VIAS DEACESSOMAIS UTILIZADASNA CIRURGIAV ASCULAR
VIA DE ACESSO À AORTA ABDOMINAL
o acesso à aorta abdominal, como já foi citado anterior-
mente, pode ser feito através do peritônio ou extraperito-
nealmente (retroperitônio).
ACESSO TRANSPERITONEAL DA AORTA
ABDOMINAL INFRA-RENAL
Posição do paciente. Decúbito dorsal com colocação do
coxim sob os flancos.
Pontos anatômicos de referência. Processo xifóide, sínfi-
se púbica e linha média do abdome.
Incisão cutânea. A incisão mediana xifopúbica possibili-
ta a dissecção de toda a aorta abdominal até a sua bifurca-
ção, bem como alcançar as artérias ilíacas primitivas, in-
ternas e externas (Fig. 4-46).
Planos anatômicos. Após abertura da cavidade pela li-
nha alba, o conteúdo deve ser mobilizado, sem no entan-
to ser exteriorizado, para que a recuperação do peristal-
tismo ocorra de forma mais rápida no pós-operatório, di-
minuindo o tempo de internação. A mobilização intesti-
nal é conseguida através do deslocamento proximal do
transverso, rebatimento das alças do delgado medial-
mente e rebaixamento do sigmóide, permitindo o acesso
ao peritônio posterior. Os pontos de reparo para abertu-
ra do peritônio posterior são a veia mesentérica inferior
e o ângulo duodenojejunal (Treitz) (Fig. 4-47). Os afasta-
dores semicirculares tipo Ominitrack ou Buck Walter
mantêm o campo operatório relativamente estático, faci-
litando o procedimento cirúrgico.
A abertura longitudinal do peritônio posterior expõe
a aorta abdominal envolta por tecido areolar subjacente
frouxo que deverá ser liberado. É possível mobilizar a aor-
ta desde a veia renal esquerda até a bifurcação aórtica.
O acesso transperitoneal das ilíacas é necessário em
determinadas situações, como, por exemplo, na doença
oclusiva das ilíacas ou no envolvimento aneurismático da
1.... Fig. 446. Aorta
abdominal. Incisão
xifopúbica. Processo
y' xifóide e púbis.
...
Fig. 447. Abertura do
retroperitônio. Pontos
anatômicos de
referência: Veia
mesentérica inferior e
ângulo duodenojejunal.
bifurcação da aorta. A abertura do peritônio parietal pos-
terior sobre a projeção das ilíacas possibilita a sua exposi-
ção até a bifurcação.
Algumas alternativas técnicas podem ser utilizadas
para alcançar uma maior mobilização da aorta. A ligadu-
ra da artéria mesentérica inferior justa-aórtica, principal-
mente na doença aneurismática~ é freqüentem ente reali-
zada. A reparação cautelosa, com desvio superior da veia
renal esquerda, permite melhor acesso da aorta infra-re-
nal nos aneurismas de colo mínimo. Em determinadas si-
tuações, a ligadura da veia renal esquerda torna-se neces-
sária, devendo ser realizada em seu terço médio, para que
a drenagem venosa do rim esquerdo ocorra pelas gona-
dais, adrenais e lombares descendentes.
Habitualmente, o ponto anatômico de referência pa-
ra dissecação superior da aorta infra-renal é a veia renal
esquerda; sendo assim, a ausência desta pode ser um in-
dício de que a veia renal esquerda seja retroaórtica, ano-
malia venosa bem mais diagnosticada hoje pela tomogra-
fia computadorizada, deixando de ser uma surpresa de-
sagradável e trabalhosa para o cirurgiãoP
O acesso transperitoneal pode também ser utilizado
para mobilizar os vasos ilíacos externos. A manobra consiste
em desviar mediahnente o colo sigmóide no lado esquerdo
e o ceco no lado direito, e proceder à abertura do peritônio
posterior, com fácil exposição dos vasos ilíacos externos.
ACESSO RETROPERITONEAL DA AORTA
ABDOMINAL INFRA-RENAL
Existem diferentes formas de abordagens para a aorta ab-
dominal através do retroperitônio, utilizando-se de inci-
sões oblíquas ou paramedianas.
Posição do paciente. Decúbito dorsal, com inclinação do
tronco de 45° a 60°. Angulação da mesa visando à abertu-
ra do campo operatório. Manutenção do quadril na posi-
ção horizontal, com colocação de coxim ao longo da re-
gião dorsal elevada. O membro superior esquerdo ficará
apoiado em arco metálico (Fig. 4-48).
 "I Seção I
CAPíTULOSBÁsICOS

Fig. 448. Posiçãodo

paciente. Decúbito I
dorsal com rotação
do tronco para
exposição dos arcos
costais.

Pontos anatômicos de referência. Músculo reto do ab-

dome, 121\costela, cicatriz umbilical e sÍnfise púbica.
Incisão cutânea. Ponto médio entre a sÍnfise púbica e a ci-
catriz umbilical. Incisa-se a partir da borda lateral do mús-
v Fig. 4-50. Alternativa
de acesso anterior ou
posterior com relação
ao rim, conforme as
setas.

culo reto do abdome, em direção à ponta da 121\costela,

ou no llQ espaço intercostal esquerdo (Fig. 4-49).
Planos anatômicos. Após a pele e o subcutâneo, incisa-se
a musculatura ântero-Iateral do abdome através das fáscias
e fibras musculares do oblíquo externo, oblíquo interno
e transverso do abdome. Optando pelo espaço intercos-
tal, os músculos intercostais são seccionados.
No nível de extremidade da 121\costela, com cuidado de
não abrir o peritônio parietal, faz-sea mobilização do conteú- Fig. 4-51. Aorta
do abdominal para a linha média. O plano a ser atingido é o abdominal pelo
acesso pré-renal. Rim
do músculo psoas. A liberação deverá ser realizada em planos
e veia renal esquerda
superior e inferior, tendo maior cuidado no segmento inferior em seus leitos.
por causa da fIna estrutura do peritônio nesta região, o que fa-
vorece a abertura inadvertida deste.
Após o afastamento do peritônio, o cirurgião decidi-
rá sobre qual plano ele seguirá (Fig. 4-50). O plano anteri-
or mantém o rim e o ureter no seu leito, mas não mobili-
za a veia renal esquerda (Fig. 4-51). O plano posterior,
através da fáscia lombodorsal, mobiliza para um plano .
ântero-medial o rim, o ureter e conseqüentemente a veia
renal esquerda, permitindo um amplo acesso à aorta ab-
dominal em seu segmento infra-renal (Fig. 4-52).
Fig. 4-52. Aorta
abdominal pelo
acesso retrorrenal.

\ Veia renal e rim

mobilizados
medialmente.

EXPOSiÇÃO DA AORTA SUPRA-RENAL

Fig. 449. Acesso TRANSPERITONEAL

retroperitoneal da
aorta. Incisão através
dos músculos planos
do abdome, em sua
parede ãntero-Iateral.
o cirurgião vascular deve estar familiarizado com a abor-
dagem subdiafragmática da aorta abdominal. Em deter-
minadas situações em que a dissecção do segmento infra-
renal possa ser mais demorada, ou naqueles casos em que
 Capítulo 4
VIAS DEACESSOMAIS UTILIZADASNA CIRURGIAVASCULAR

a primeira conduta é interromper o fluxo sanguíneo aór-

tico, o acesso proximal da aorta abdominal tem grande
importância.
Após a laparotomia, traciona-se caudalmente o estô-
mago, visualizando o pequeno omento, que será incisado
longitudinalmente (Fig. 4-53). Em plano profundo, evi-
denciam-se os pilares do diafragma, direcionando-se para
o pilar diafragmático esquerdo, que é dissecado através de
suas fibras. Com o dedo, é possível penetrar nos 2 lados
da aorta, onde se coloca o clampe aórtico em pressão con- Fig. 4-55. Abertura
tra a coluna vertebral (Fig. 4-54). Após essa manobra, se o do retroperitônio
entre a veia
interesse for o segmento infra-renal da aorta, procede-se a mesentérica inferior e
abertura do retroperitônio entre a veia mesentérica inferi- o ângulo de Treitz.
or e o ângulo de Treitz, com reposicionamento do clampe
em região infra-renal (Fig. 4-55).
Alternativa de acesso aórtico transperitoneal é através
da rotação visceral medial. Portanto, a abertura da goteira
parietocólica esquerda é realizada pela linha de Toldt, re-
chaçando o colo esquerdo (Fig. 4-56). Liberação do ângulo
esplênico e das fixações parietais do baço, que juntamente
mobiliza a cauda do pâncreas, expondo a loja renal. O
cirurgião deve decidir pelo acesso anterior ou posterior ao
,
rim. Quando o acesso é posterior, o rim e a supra-renal são
Fig. 4-56. Incisão da
goteira parietocólica
esquerda para
mobilização medial
do conteúdo
peritoneal.

desviados anteriormente. O acesso posterior permite uma

Fig. 4-53. Acesso mobilização mais abrangente da aorta supra-renal, e apre-
transperitoneal senta menor dificuldade técnica na dissecção.
subdiafragmático.
Abertura longitudinal RETROPERITONEAL
do pequeno omento
após tração da Uma abordagem retroperitoneal, que é ampla e que está
grande curvatura do associada a baixos índices de complicação, é o acesso atra-
estômago. vés da 1F ou 10!!costela.

Posição do paciente. Decúbito lateral direito, com rota-

ção horizontal do quadril. O ombro esquerdo ficará com
um ângulo de 60° a 90° com relação à mesa cirúrgica. O
membro superior esquerdo deverá ser apoiado em arco
cirúrgico. E o quadril mantido em posição horizontal, o
máximo possível. Ver Figura 4-48.
Pontos anatômicos de referência. Músculos reto do ab-
dome e paravertebrais. A 10!!e lI!! costelas.
Incisão cutânea. Sobre a projeção da lI!! ou 1Q1!costela até
Fig. 4-54. Secção da a borda lateral do músculo reto do abdome, na face ventral,
membrana do pilar
diafragmático e até a borda lateral dos músculos paravertebrais, na face
esquerdo. Colocação dorsal. Entretanto, se houver necessidade de mobilização
de clampe aórtico. das artérias ilíacas, o prolongamento da incisão na face ven-
 Seção I
CAPíTULOS
BÁsICOS

Fig. 4-57. Aorta

retroperitoneal.
Incisões sobre as
projeções costais ou
nos espaços
intercostais das Fig. 4-59. Miotomia
últimas costelas, dos músculos
freqüentemente a intercostais mais
10í! costela ou 0112 ressecção da 1Oí!
espaço. costela.

tral será realizado paralelo ao músculo reto do abdome, posições são freqüentemente decididas, levando em con-
através de uma laparotomia paramediana (Fig. 4-57). sideração a patologia a ser tratada e a tática cirúrgica que
se pretende utilizar.
Planos anatômicos. Após a abertura da pele e do subcu-
tâneo, realiza-se a incisão do periósteo da costela com bis- INCISÃO CHEVRON - ACESSOÀ VEIA PORTA E
turi elétrico. A ressecção da costela deve ser feita pelo SUA FORMAÇÃO, E AS VEIAS RENAIS
plano subperiósteo, utilizando-se do costótomo, próxi- A incisão subcostal bilateral é conhecida como Chevron
mo ao vértice posterior da incisão (Fig. 4-58). ,
(Fig. 4-61). Utilizada nos envolvimentos venosos do an-
Miotomia dos músculos intercostais e abdominais. O dar supramesocólico.18
ponto de reparo para aprofundamento do plano é justa-
mente a extremidade livre da costela.
A exposição através do leito da costela é mais ampla e
proporciona um acesso menos traumático para o pacien-
te (Fig. 4-59).
.J
A gordura pré-peritoneal e o saco peritoneal são mo-
bilizados para um plano medial, após liberação superior
e inferior. Após abertura dos músculos intercostais, um Fig.4-60.Acesso
anterior à aorta
cuidado importante tem que ser tomado com a reflexão retroperitoneal com a
da pleura, para não a lesar ou, no caso de lesão, corrigi-Ia. (
loja renal mantida no
Novamente, o cirurgião deverá escolher entre passar leito. visualizaçãoda
pela frente ou por trás do rim. Para acessar segmentos I veia renal esquerda,
da veia gonadal
mais altos da aorta abdominal, o plano posterior ao rim é
mais apropriado. Para a realização de um bypassaortorre- \ esquerda e da veia
adrenal.
nal, o plano anterior é mais simples (Fig. 4-60). Estas ex-

Fig. 4-58. Ressecção

subperióstica da Fig. 4-61. Incisão de
costela. Chevron.
 Capítulo 4
VIAS DEACESSOMAIS UTILIZADASNA CIRURGIAVASCULAR
A posição do paciente é o decúbito dorsal com a colo-
cação de um coxim cilíndrico sob os flancos do paciente.
Os planos anatômicos atravessados são pele, tecido
subcutâneo, fáscia dos músculos largos do abdome, fi-
bras musculares desses músculos largos (oblíquo exter-
no, oblíquo interno e transverso) e músculo reto do ab-
dome. A secção muscular é habitualmente realizada por
eletrocautério. Por último, acessa-se a cavidade abdomi-
nal pela abertura do peritônio. O ligamento redondo é
dividido antes da incisão do omento maior, atingindo
dessa forma a retrocavidade dos epíploos. Esse acesso
utiliza-se de 2 pontos de reparos: a arcada dos vasos gas-
troepiplóicos e o colo transverso. As ligações entre a pa-
rede gástrica posterior e o pâncreas são divididas no pla-
no adjacente avascular. O mesocolo transverso é seguido
proximamente para o andar superior até a borda inferior
do pâncreas. Esse plano relativamente avascular pode ter
colaterais inominadas em pacientes com hipertensão por-
ta, ou em pacientes com tumor que invadam a junção da
veia mesentérica superior com a veia esplênica. Uma vez
que as superfícies inferiores e posteriores do pâncreas te-
nham sido mobilizadas, o cirurgião pode expor a veia me-
sentérica inferior, as pequenas veias pancreáticas que dre-
nam na veia esplênica e a veia gastroepiplóica direita que
drena para a veia mesentérica superior (Fig. 4-62).19.20
EXPOSiÇÃO DOS VASOS ILíACOS
A exposição unilateral dos vasos ilíacos é facilmente obti-
da pelo acesso retroperitoneal, em incisão da parede ânte-
ro-Iateral do abdome, com mobilização da sua bifurcação.
As artérias ilíacas iniciam-se a partir da bifurcação da
aorta, ao nível da 4'"vértebra lombar, e medem aproxima-
damente 5 cm. Têm uma relação íntima com as veias ilía-
cas, e com o ureter que cruza a face anterior da artéria
ilíaca esquerda.
Posição do paciente. Decúbito dorsal, com colocação de
coxim no flanco do lado a ser acessado.
Fig. 4-62. Exposição
da formação da veia
porta: veia esplênica
ligada e seccionada,
e veia mesentérica
superior em plano
subepático.
Pontos anatômicos de referência. Crista ilíaca, borda cos-
tal, músculo reto do abdome, cicatriz umbilical e sínfise
púbica.
Incisão cutânea. Oblíqua a partir do ponto médio entre a
crista ilíaca e a borda costal, em direção ao músculo reto
do abdome terminando na linha média do abdome, no
nível do terço proximal da linha entre a cicatriz umbilical
e o púbis (Fig. 4-63).
Planos anatômicos. Após a pele e o subcutâneo, os mús-
culos planos do abdome são divulsionados, após a inci-
são de suas fáscias correspondentes. Às vezes, é necessá-
ria a incisão da borda do músculo reto do abdome. Ocor-
re então a exposição da massa adiposa pré-peritoneal;
neste plano é que se inicia uma dissecção romba do saco
peritoneal no sentido inferior e posterior. A mobilização
e a contenção do saco peritoneal são prontamente reali-
zadas por afastadores de Deaver, expondo a bifurcação
dos vasos ilíacos.
Dependendo da configuração estrutural do paciente,
é possível acessar a terminação da, aorta abdominal com
essa via de acesso, principalmente do lado esquerdo.
Vasos iliacos externos. Acesso feito paralelo ao ligamen-
to inguinal e sem abertura do peritônio.
Posição do paciente. Decúbito dorsal com colocação de
coxim em região glútea, para elevar ligeiramente a região
inguinal.
Pontos anatômicos de referência. Espinha ilíaca ântero-
superior, púbis e ligamento inguinal.
Incisão cutânea. Oblíqua, paralela ao ligamento ingui-
nal, aproximadamente 3 cm acima do mesmo (Fig. 4-64).
Planos anatômicos. Pele, subcutâneo e músculos planos
do abdome (Fig. 4-65). Rebatimento proximal do saco pe-
ritoneal. Exposição da artéria ilíaca externa que se encon-
tra lateralmente à veia ilíaca externa (Fig. 4-66).
Fig. 4-63. Incisão
y abdominal para
exposição da
bifurcação dos vasos
ilíacoscomuns.
 H, Seção I
CAPíTULOSBÁSICOS

sua extensão. Portanto um segmento arterial dissecado

---- pode-se unir a um outro segmento, fundindo duas vias
de acesso.
O trígono femoral é um espaço subfascial, que é co-
I / nhecido como pelo epônimo de triângulo de Scarpa, e

1
Fig. 4-64. llíaca tem como limite superior o ligamento inguinal; o limite

~
externa, Acesso
extraperitoneaL
medial, a borda lateral do músculo adutor longo e, late-
<""""q Incisão paralela ao
ralmente, a borda medial do músculo sartório. O assoa-
ligamento inguinaL lho é formado pelos músculos iliopsoas e pectíneo. O
teto, pela fáscia lata. O conteúdo é constituído por nervo
femoral, artéria femoral, veia femoral e linfáticos, fre-
qüentemente nesta disposição, no sentido látero-medial
(Fig. 4-67).
O parâmetro para individualização dos vasos femo-
rais pode ser a pulsatilidade arterial, quando esta estiver
presente. Nas doenças oclusivas ou artérias com trombo-
se, a palpação de um cordão no trajeto vascular pode
orientar na dissecção, servindo como referência na pro-
fundidade da ferida operatória (Fig. 4-68).
Fig. 4-65. Miotomia Posição do paciente. Decúbito dorsal. A ligeira abdução
dos músculos largos da coxa relaxa a musculatura da Jegião inguinofemoral,
do abdome e
rebaixamento do o que torna a dissecção menos trabalhosa.
saco peritoneaL

Fig.4-67.
Configuração
anatõmica do trígono
femoral: músculo
sartório, músculo
adutor longo e
ligamento inguinaL
Disposiçãoanatõmica
do feixe
Fig. 4-66. Exposição vasculonervoso
dos vasos ilíacos femoraL
externos,

VASOS FEMORAIS AO NíVEL DO

TRíGONO FEMORAL
- --- -- -- -- - -
A via de acesso aos vasos femorais é incontestavelmente a
mais utilizada pelos cirurgiões vasculares. Vários proce-
dimentos são realizados através desta via, sejam nas situa-
ções isquêmicas crônicas, sejam nas situações emergen-
ciais. Com o crescente desenvolvimento técnico da cirur-
Fig. 4-68. Palpação
gia endovascular, a tendência de um significativo aumen-
do pulso femoral ou
to de utilização desta via de acesso é certa. identificação por
Os acessos aos vasos dos membros inferiores têm deslizamento digital
uma particularidade, que é a incisão linear, permitindo a dos vasos femorais,
 Capítulo 4
VIAS DEACESSOMAIS UTILIZADASNA CIRURGIAVASCULAR
Pontos anatômicos de referência. Espinha ilíaca ântero-
superior, tuberosidade do púbis, músculo sartório, e côn-
dilo medial do fêmur.
Incisão cutânea. A partir do ponto médio da linha for-
mada entre a espinha ilíaca ântero-superior e a tuberosi-
dade do púbis. Direção longitudinal sobre a linha forma-
da pela espinha ilíaca ântero-superior e o côndilo medial
do fêmur (Fig. 4-69).
Planos anatômicos. Pele e tecido subcutâneo são incisa-
dos fortemente ao mesmo tempo. Alguns gânglios linfá-
ticos encontram-se em plano superficial, e o rebatimento
medial dos mesmos facilita o acesso aos vasos em plano
mais profundo. Em um plano mais medial, é possível dis-
secar a veia safena magna que penetra no hiato safeno
para alcançar a veia femora!. A abertura da fáscia profun-
da é realizada de forma longitudinal ou ligeiramente arci-
forme com concavidade media!. Esta fáscia, ao nível do
trígono, apresenta orifícios por onde passam vasos e ra-
mos nervosos, sendo chamada nesta região de fáscia cri-
vosa. Visualiza-se então o feixe vasculonervoso femoral
(Fig.4-70).
Fig. 4-69. Incisão
cutânea longitudinal
discretamente
oblíqua, a partir do
ligamento inguinal
sobre o trajeto
vascular.
Fig.4-70. Fáscia
cribriforme, teto do
trígono femoral, onde
se observa a veia
safena magna
perfurando-a.
A dissecção e o isolamento da artéria femoral são rea-
lizados após a abertura da bainha do feixe, reparando a
artéria com fita vascular. A individualização da artéria
femoral, com colocação de outra fita vascular, ajuda na
mobilização da femoral profunda, após tração medial
dos 2 reparos. Na origem da femoral profunda, a dissec-
ção deve ser cuidadosa, evitando-se a lesão de veias tribu-
tárias da veia femoral profunda (Figs. 4-71 e 4-72).
Outros ramos arteriais da femoral podem ser abor-
dados por esta via. A artéria circunflexa superficial do
íleo passa através do hiato safeno, assim como as artérias
epigástrica superficial e pudenda externa superficial de
trajetos ascendentes. E, ainda, as artérias pudenda exter-
na profunda e descendente do joelho.
ACESSO AO SEGMENTO FEMOROPOPLíTEO
(C,:\NAL DOS ADUTORES)
O canal dos adutores também tem um epônimo bem co-
nhecido dos cirurgiões, que é o canal de Hunter.
Este canal e intermuscular situa-se na face medial do
terço médio da coxa. Inicia-se na vértice do trígono fe-
Fig.4-71.
Mobilização medial
da safena magna e
dos linfonodos da
região. A fasciotomia
expõe a artéria
femoral e a origem
da femeral profunda.
Fig. 4-72. Reparo
com fita vascular dos
segmentos proximal e
distal da artéria
femoral e da origem
da femoral profunda.
 ...
CAPíTULOS
BÁSICOS
moral e termina no hiato do músculo adutor magno. Pos-
sui 3 paredes, tendo uma anteromedial, formada por
uma bainha fibrosa profunda do sartório; uma parede
posterior, formada pelo adutor longo e pelo adutor mag-
no; e uma parede lateral, constituída pelo vaso medial.
Posição do paciente. Posição supina, com rotação lateral
do membro inferior, ligeira flexão do joelho.
Pontos anatômicos de referência. Músculo sartório, côn-
dilo medial do fêmur e espinha ilíaca ântero-superior.
Incisão cutânea. Longitudinal sobre a linha de projeção
entre a espinha ilíaca ântero-superior e o côndilo medial,
acompanhando a margem medial do sartório (Fig. 4-73).
Quando o alvo do acesso também é a veia safena
magna, a incisão deverá ser mais posterior, evitando-se a
dissecção extensa da pele, que propicia necrose cutânea.
Planos anatômicos. No subcutâneo a veia safena magna
deve ser mobilizada anterior ou posteriormente, para
abertura da fáscia superficial, com exposição do múscu-
lo sartório, que também será rebatido medialmente, dei-
xando transparecer a fáscia fibrosa que limita o canal dos
adutores (Fig. 4-74). Na incisão dessa fáscia deve-se ter
atenção quanto ao nervo safeno e à artéria descendente
do joelho, que perfuram esta fáscia e abandonam este ca-
nal. Na Figura 4-75, é possível observar a relação entre as
estruturas vaSCulares e os planos musculares.
- calmente até o músculo poplíteo, onde se divide em arté-
Fig. 4-73. Segmento
femoropoplíteo.
Incisão sobre a
projeção do músculo
sartório. Atenção
para a safena magna
que tem seu trajeto
subjacente à incisão.
Fig. 4-74. Abertura
do canal dos
adutores após
rebatimento do
sartório e da safena
magna.
Seção I
Fig. 4-75. Corte
transversal
possibilitando avaliar
as relações das
estruturas vasculares
com a musculatura e
com o osso.
Deve-se iniciar a dissecção proximal da artéria femo-
ral permanecendo no plano do tecido areolar, com pos-
terior colocação de fita vascular dando continuidade à
dissecção até a transição da artéria femoral para artéria
poplítea (Fig. 4-76).
EXPOSiÇÃO MEDIAL DOS ,VASOS POPLíTEOS
INFRAGENICULARES E SEUS RAMOS
A artéria poplítea é uma continuação da artéria femoral
após ultrapassar o hiato tendíneo do adutor magno,
penetrando na fossa poplítea, fazendo uma inclinação la-
teral que contorna o músculo semitendíneo. Desce verti-
rias tibial anterior e tibial posterior.
O nervo isquiático pode ser encontrado no vértice
superior da fossa poplítea, antes da sua divisão em nervo
tibial e nervo fibular comum. O nervo tibial desce pela
fossa poplítea, inicialmente sobre a face lateral da artéria
poplítea; a seguir, posteriormente a ela; e, terminando,
medialmente à artéria. O nervo tibial penetra no com-
partimento posterior da perna, ao passar abaixo do mús-
culo sóleo, liberando ramos musculares para esta região.
Fig. 4-76. Reparo
proximale distal da
artéria femoral.
Isolamento protegido
do nervo safeno.
 Capítulo4
VIASDEACESSO
MAISUTILIZADAS NACIRURGIA
VASCULAR

A veia poplítea é mais superficial com relação à artéria

e recebe freqüentemente a veia safena parva (Fig. 4-77).
Posição do paciente. Decúbito dorsal, com membro infe-
rior semifetido e com discreta rotação externa.
Pontos anatômicos de referência. Músculos posteriores
da perna, tIôia e depressão formada por estas estruturas
na face medial. A safena magna visível ou palpável tam-
bém é um ponto de referência.
Incisão cutânea. Inicia-se atrás do côndilo medial do fê-
Fig. 4-79. Fasciotomia
mur e será prolongada paralelamente à borda póstero- no mesmo sentido da
medial da tIôia ou posteriormente à veia safena magna incisão cutânea.
(Fig.4-78).
Planos anatômicos. Após abertura da pele, a safena mag-
na é rebatida anteriormente junto com o subcutâneo.
Incisão da fáscia muscular, com exposição do plano mus-
cular do gêmeo medial, que deve ser afastado para um
plano posterior (Fig. 4-79). A miotomia do sóleo aumenta
o campo operatório e permite acessar a bifurcação da po-
plítea. Para dissecção do segmento distal da artéria poplí-
tea, a ligadura da veia tibial anterior facilita a dissecção, Fig. 4-80. Reparo do
inclusive na mobilização da artéria tibial anterior. , segmentoarterial
para superficializar o
Na mobilização dos 2/3 proximais da artéria poplítea, procedimento.
a mobilização da veia poplítea deve ser posterior; entretan-
to, se o segmento almejado for o distal, a mobilização ante-
rior da veia poplítea é recomendada (Fig. 4-80). EXPOSiÇÃO POSTERIOR DOS
VASOS POPLíTEOS

Uma exposição clássica dos vasos poplíteos é a aborda-

gem posterior. Esta via de acesso tem sua utilização ali-
cerçada em algumas indicações, tais como: no aneurisma
de segmento médio, nos cistos da artéria e no aprisiona-
mento da artéria poplítea. Tem como vantagem anatômi-
Fig. 4-77. Poplítea ca a superficialidade das estruturas vasculares e não ne-
distal. Corte
cessitar de secção muscular (Fig. 4-81).
transversal
mostrando o acesso Posição do paciente. Decúbito ventral, com semiflexão
medial e o espaço do joelho, com coxim de apoio na perna.
intermuscular
formado pelo
afastamento posterior
dos gêmeos e pela
abertura do sóleo.

_....-
....-
Fig.4-78. Incisão Fig. 4-81. Corte
mediaI na depressão transversal. Acesso
formada entre o posterior à poplítea
gêmeo medial e a mostra
borda da tíbia. superficialidade das
Cuidado para não estruturas, sem a
lesar a veia safena necessidade de
magna. secção muscular.
 Seção
lI:
CAPíTULOS BÁsICOS
Pontos anatômicos de referência. Depressão entre os
músculos gêmeos, tendão do semitendíneo e semimem-
branoso e prega de flexão do joelho.
Incisão cutânea. Em "s" a partir da borda lateral dos ten-
dões dos músculos semitendíneo e semimembranoso,
com trajeto longitudinal até a prega de flexão do joelho,
onde a incisão passa ser transversal até o nível da depres-
são formada entre os 2 músculos gêmeos, seguindo lon-
gitudinalmente entre eles (Fig. 4-82).
Planos anatômicos. Após abertura escalonada, a fáscia é
incisada, expondo a veia safena parva e o nervo cutâneo
posterior da coxa (Fig. 4-83). Em um plano mais profun-
do, após a divulsão do tecido adiposo, os nervos tibial e o
fibular comum encontram-se lateralmente à veia poplí-
tea. Com o afastamento da veia e do nervo, a dissecção
arterial é simplificada (Fig. 4-84).
ABORDAGEM ESTENDIDA MEDIANA PARA OS
VASOS POPlíTEOS
O segmento médio da artéria poplítea é raramente abor-
dado medialmente. A abordagem posterior oferece me-
lhor acesso sem a necessidade de dividir grupamentos
Fig. 4-82. Incisão
obedecendo a força
de tensão da pele.
Realizadaem forma
de "s" na prega de
flexão do joelho.
Fig. 4-83. No plano
subcutâneo,
observa-se a veia
safena parva junto
com o nervo sural
perfurando a fáscia.
I
musculares. As incisões proximais e distais na face medi-
aI da coxa e da perna são as mais utilizadas ejá foram des-
critas anteriormente. A artéria poplítea média corre pela
fossa intercondilar, estando o seu acesso condicionado à
secção dos músculos sartório, reto interno e semitendí-
neo. No plano inferior, torna-se necessária a secção da
cabeça medial do músculo gastrocnêmio, junto a sua in-
serção no côndilo medial do fêmur. Classicamente esses
músculos podem ser divididos pela sua porção tendinosa
dista!. Essas secções são marcadas por fios de cores ou
texturas distintas, a fim de identificá-Ias no final do pro-
cedimento para a sua reconstrução. A artéria poplítea
média pode ser exposta por 5 a 6 cm. As artérias colate-
rais devem ser preservadas. Branchereau20 sugeriu uma
técnica para a exposição da artéria poplítea média pelo
isolamento do sartório, reto interno, músculo semitendí-
neo e semimembranoso, com um lanço dividindo as
fibras recorrentes desse último músculo. O bloco dos
tendões junto ao periósteo é mobilizado até a crista da
uôia, com utilização de um elevador de periósteo. Após o
procedimento, esse bloco de tendões junto ao periósteo é
ressuturado (Fig. 4-85A e B). ,
Outra forma alternativa de abordagem dos vasos po-
plíteos é o acesso lateral, com retirada de segmento de fi-
bula. Possibilita a abordagem da artéria poplítea e da fibu-
lar. Tem menor utilização que as duas vias já descritas.
Com a necessidade de exposição de ramos da poplí-
tea e da artéria fibular, a miotomia do sóleo é necessária,
e a dissecção lateral aos vasos tibiais posteriores permite
o acesso aos vasos fibulares.
ACESSO AOS VASOS TIBIAIS POSTERIORES AO
NíVEL DE TORNOZELO
O acesso é simples e subfascial, com exposição da artéria
tibial posterior, em sua porção distal, freqüentemente
utilizada como área receptora de bypass.A cirurgia de
mercado, que consiste na arterialização do arco venoso
Fig.4-84.
Individualização da
artéria poplítea após
deslocamento lateral
dos nervos tibial e
fibular comum.
 Capítulo 4
VIAS DEACESSOMAIS UTILIZADASNA CIRURGIAV ASCULAR
A B
profundo, também pode ser realizada por esta via de
acesso, utilizando-se a veia tibial posterior.
Posição do paciente. Decúbito dorsal, com rotação late-
ral do membro inferior a ser incisado.
Pontos anatômicos de referência. Maléolo medial, ten-
dão do músculo sural (tendão de Aquiles).
Incisão cutânea. Realizada no ponto médio entre o ma-
léolo medial e o tendão, com direção longitudinal proxi-
mal e arciforme distal, de modo a contornar na goteira
retromaleolar (Fig. 4-86).
Planos anatômicos. Pele e tendão subcutâneo são incisa-
dos concomitantemente. A fasciotomia obedece a mes-
ma direção da incisão cutânea. As veias tibiais posterio-
res estão mais superficiais, o nervo está mais posterior e a
artéria encontra-se anteriormente em plano mais profun-
do (Fig. 4-87).
Fig. 4-86. Incisão
retromaleolar dos
vasos tibiais
posteriores.
Fig.4-87. Exposição
dos vasos tibiais
posteriores.
Fig. 4-85. (A) Incisão estendida para acesso
media I aos vasos poplíteos. União das incisões
proximal e distal para o segmento
femoropoplíteo. (8) Reparo marcado e
individualizado das tenotomias realizadas sobre
a "pata de ganso".
ACESSO AOS VASOS FIBULARES
A abordagem medial da artéria fibular, já foi comentada
no tópico sobre a via de acesso à artéria poplítea infrage-
nicular.
O acesso lateral aos vasos fibulares apresenta um obs-
táculo anatômico, que é a própria fíbula, que obrigatoria-
mente tem de ser retirada neste acesso. Apesar da facilida-
de de sua retirada, este acesso é pouco utilizado.21,22
Posição do paciente. Decúbito dorsal, e rotação interna
da perna. ,
Pontos anatômicos de referência. Fíbula.
Incisão cutânea. Longitudinal sobre a projeção da fíbu-
Ia, ao nível em que se programe a correção da lesão.
Planos anatômicos. Pele, subcutâneo e fáscia incisados
na mesma direção. Afastamento lateral do músculo fibu-
lar longo, expondo a fiôula. A ressecção do segmento da
fíbula mostra os vasos fibulares, após a abertura pelo sub-
periósteo (Fig. 4-88).
ACESSO À ARTÉRIA PEDIOSA OU DORSAL DO PÉ
Artérias que são acessadas no trauma e nas derivações in-
frapatelares, na tentativa de preservação dos pés.
Posição do paciente. Decúbito dorsal.
Pontos anatômicos de referência. Sulco que correspon-
de à projeção intermetatarsiana do 1Q e o 2Q metatarsos.
Retináculo extensor. Cabeça do 1Q metatarso (Fig. 4-89).
Planos anatômicos. Os vasos pedi osos ou dorsais do pé
encontram-se superficialmente, e os cuidados devem ser
tomados durante a incisão cutânea para não os lesar.
Fig. 4-88. Exposição
lateral dos vasos
fibulares após a
retirada de segmento
da fíbula.
..

m
CAPíTULOSBÁsICOS
Fig. 4-89. Incisão
cutânea sobre o sulco
intermetatarsiano
para abordagem
artéria dorsal do pé.
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