Hérnias da Parede Abdominal Lidiely Mello

Protusão anormal de um órgão ou tecido através de um defeito em suas paredes circundantes. • Surgem em locais onde a aponeurose ou a fáscia não são cobertas por musculatura estriada
• Mais comum: hérnia inguinal, indireta, do lado direito
ANATOMIA DO ■ Parede anterior: aponeurose do m. oblíquo externo do abdome. ■ Parede posterior: • Fascia transversalis. • M. transverso do abdome e m. obliquo interno: tradicionalmente esses dois
CANAL músculos formam parte do teto do canal inguinal, mas em alguns segmentos eles se juntam a parede posterior. ■ Composição: Cerca de 4 cm de comprimento no adulto. Desenvolve um
INGUINAL trajeto de lateral para medial, de superior para inferior e de posterior para anterior. • Homem: funículo espermático; • Mulher: ligamento redondo do útero.
REGIÃO →Triângulo de Hesselbach: onde se anunciam as hérnias diretas; →Triângulo de Hessert: área de fragilidade verdadeira →Orifício Miopectíneo de Fruchaud: Hessert + canal femoral
• Fragilidade da parede posterior e bainha dos vasos femorais. • Área de fragilidade total
LIMITES • Inferior: ligamento inguinal; • Medial: borda lateral do m. reto • Inferior: ligamento inguinal; • Medial: borda lateral do m. • Inferior: ligamento de Cooper. • Medial: borda lateral do
abdominal; • Lateral: vasos epigástricos inferiores reto abdominal; • Lateral: borda inferior do m. oblíquo interno m. reto abdominal; • Lateral: m. iliopsoas.
TIPOS DE HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL
TIPO FISIOPATOLOGIA OBSERVAÇÕES
INGUINAL DIRETA Adquirida: enfraquecimento da parede posterior (no triângulo de Hesselbach) Medial aos vasos epigástricos inferiores. • Valsalva: protusão vai de encontro à polpa do dedo.
por tabagismo e idade avançada
INGUINAL INDIRETA Congênita: não fechamento do conduto peritoneovaginal - através do anel Hérnia inguinal mais comum; • Inguinal que mais encarcera. • Lateral aos vasos epigástricos
inguinal interno – lateral ao triângulo de Hasselbach inferiores. • Valsalva: protusão vai de encontro à ponta do dedo. • Infância
FEMORAL • Mais comum em mulheres. • Saco herniário faz protrusão através do canal femoral (abaixo do ligamento inguinal , medialmente aos vasos femorais • Hérnia que mais encarcera; • Tratamento
com a técnica de McVay ou colocação de tela polipropileno ancorado ao ligamento de Cooper ou plug femoral ou videolaparoscópica.

UMBILICAL • CRIANÇA: Defeito congênito (alargamento do anel umbilical) com fechamento provável até 4-6 a (normalm. Fecha até os 2 a.) • Quando operar: >2 cm, concomitância com hérnia inguinal,
não fechamento até 4-6 a. • ADULTO: Adquirido. Defeito ao lado do anel umbilical e não no anel umbilical propriamente dito. • Mais comum em mulheres.
EPIGÁSTRICA Defeito na linha alba. • Dor desproporcional ao tamanho da hérnia; • Geralmente contém gordura pré-peritoneal. → tratamento cirúrgico: fechamento do defeito, tela, se necessário.
INCISIONAL Em áreas de incisão cirúrgica prévia. • Recomenda-se o repouso primário (simples) para defeitos pequenos (< 2 cm) e o reparo com uso de tela nos defeitos maiores (> 2-3 cm).
SPIEGEL Lateral ao m. reto abdominal (entre a linha semilunar e a borda lateral do m. retoabdominal). •Dor sem abaulamento; • Como trata-se de uma hérnia interparietal, normalmente é identificada
com USG/TC. • Correção do saco herniário e fechamento do oblíquo externo → Grandes defeitos= tela

HÉRNIAS LOMBARES E PÉLVICAS

LOMBAR • GRYNFELT (+ comum): triângulo lombar superior – borda inferior da 12ª costela. • mm. Paraespinhais; • m. oblíquo interno; • PETIT: triângulo lombar inferior – borda da crista ilíaca; m. oblíquo
externo; m. grande dorsal.
OBTURADORA Mais comum no sexo feminino e pessoas debilitadas. • Compressão do nervo obturatório → sinal de Howship-Romberg. • Correção da membrana do forame com tela, e laparotomia
CIÁTICA Rara, dificilmente diagnosticada. • Pode se apresentar como massa palpável nas regiões glútea ou interglútea, obstrução intestinal ou ciatalgia.
PERINEAL Podem ser primárias ou secundárias (incisionais). Apresentam-se com uma variedade de sintomas, como sensação de massa perineal, retenção urinária, dificuldade para coito, constipação,
sensação de evacuação incompleta e dificuldade para sentar. • As hérnias primárias não podem ser confundidas com as distopias genitais.
 DENOMINAÇÃO ESPECIAL DAS HÉRNIAS
RICHTER Pinçamento lateral da borda antimesentérica da víscera abdominal, causando estrangulamento sem sinais de obst. Intestinal. • + comum hérnias femorais;

LITTRÉ Presença de divertículo de Meckel no saco herniário.

AMYAND Presença do apêndice cecal no saco herniário.

LAUGIER Hérnia femoral em que o saco herniário se projeta pelo ligamento lacunar.

CLOQUET Hérnia femoral com descida do saco herniário por cima do músculo pectíneo ao invés do canal femoral.

DESLIZAMENTO Parte da parede do saco herniário é composta por uma víscera (geralmente cólon ou bexiga).

GARANGEOT Hérnia femoral apresentando como conteúdo o apêndice vermiforme.

PANTALOON Coexistência de hérnia direta e indireta no mesmo local.

TRATAMENTO DA HÉRNIA INGUINAL

CARACTERÍSTICA CONDUTA
REDUTÍVEL Cirurgia eletiva.
(seu conteúdo pode ser reposicionado)
QUANDO ENCARCERADA • Redução manual com analgesia e posição de Trendelenburg. • Se refratária ou complicada (obstrução flogose...): cirurgia de urgência, sendo
OPERAR (não pode ser reduzida) possível a abordagem por inguinotomia.
ESTRANGULADA Emergência cirúrgica (enterectomia + reparo da hérnia). • E se houver redução da hérnia na indução anestésica? Laparotomia exploradora em
(sofrimento isquêmico: dor longa e flogose) busca de víscera isquêmica ou necrótica.

TÉCNICA PALAVRA-CHAVE DESCRIÇÃO

Marcy Hérnia inguinal em criança Ligadura alta do saco herniário somente.
Shouldice Pontos contínuos Imbricação de quatro planos musculares.
COMO Bassini Reparo tecidual em três camadas Sutura da fascia transversalis interno ao ligamento inguinal.
OPERAR McVay Ligamento de Cooper Sutura do tendão conjunto no ligamento de Cooper, a partir do tubérculo público, lateralmente ao canal femoral, até os vasos femorais.
Lichtenstein Tela com tension-free Tela de polipropileno (Márlex) suturada no ligamento inguinal, no tendão conjunto e sob o oblíquo interno
Stoppa Abordagem pelo espaço pré-peritoneal (e não a clássica abordagem anterior das demais técnicas), sendo mais indicados para hérnias
Tela gigante no espaço pré-peritoneal
bilaterais ou recidivadas.
ABORDAGEM VIDEOLAPAROSCÓPICA DAS HÉRNIAS
Abordagem posterior das hérnias e SEMPRE utiliza a colocação de telas. •Vantagens deste tipo de procedimento: Melhorar o resultado estético; menor risco de infecção do sítio cirúrgico; retorno precoce às
atividades. • Desvantagens: custo elevado. • Recidivas: não existe um consenso se a abordagem aumenta ou diminui os riscos de recidiva.
INDICAÇÕES
Hérnias primárias e unilaterais A abordagem fica a critério do cirurgião, podendo escolher entre a técnica laparoscópica e a convencional.
Hérnias bilaterais Abordagem laparoscópica.
Hérnias recidivadas Devem ser corrigidas por uma abordagem oposta da inicial. Ou seja, se a cirurgia primária foi feita através de abordagem anterior, a abordagem deve ser feita via
posterior e vice-versa. • Técnica de escolha para tratamento das hérnias nas mulheres.

TÉCNICAS
Duas técnicas são as mais conhecidas: Totalmente Extraperitoneal (TEP) e Transabdominal Pré-peritoneal (TPP).
Vantagens TEP: • Não penetra a cavidade peritoneal – não forma aderências e menor risco de lesões. • Acesso bilateral à região inguinal, enquanto na TAPP incisão peritoneal bilateral. • Possibilidade de
realização sem anestesia geral. Vantagens TPP: •Pode ser tentada na presença de cirurgias prévias; • Na dúvida de hérnia bilateral, ou com hérnias pequenas, a TPP permite melhor visualização.
 COMPLICAÇÕES
ESTRANGULAMENTO Conteúdo do saco herniário em sofrimento ou isquemia, podendo haver necrose e perfuração. • Diante de um paciente com sinais de obstrução intestinal ou
toxemia: abordagem de urgência → laparotomia
INFECÇÃO DA TELA Necessidade de remoção, com a permanência temporária de defeito corrigido sob tensão, o qual muito provavelmente apresentará recidiva. Reparo será
após debelada a infecção no sítio cirúrgico; • Tipos de tela: polipropileno, poliéster, politetrafluorotileno
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA CORREÇÃO CIRÚRGICA DE HÉRNIAS INGUINAIS
TROMBOSE DO PLEXO PAMPINIFORME Causa orquite isquêmica com atrofia testicular → sem tratamento
LESÃO DO RAMO GENITAL DO N. Causa hiperestesia genital e na face interna da coxa e na bolsa escrotal (lábios externos na mulher) → tratamento com analgesia.
GENITOFEMORAL

CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS (hérnia inguinal e femoral) CLASSIFICAÇÃO DE GILBERT PARA HÉRNIA

I Indireta com anel inguinal profundo normal (até 2 cm). Tipo I: hérnia indireta, anel interno não dilatado.
Indireta com anel inguinal interno alargado, porém com parede posterior Tipo II: hérnia indireta, anel interno dilatado < 2 cm ou uma polpa digital
II preservada. Tipo III: hérnia indireta ou escrotal, anel dilatado > 2 cm ou mais de duas
polpas digitais
Defeito na parede posterior A: direta Tipo IV: hérnia direta com destruição da parede posterior.
III B: indireta Tipo V: hérnia direta recorrente no tubérculo púbico ou diverticular
C: Femoral Tipo VI: hérnia combinada direta/indireta
Hérnia recidivada A: direta Tipo VII: hérnia femoral
B: Indireta
IV C: Femoral
D: Mista