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AULA 9 – Hérnias da parede abdominal

Hérnia do grego hernos (rebento). Chegou até nós pelo latim, hernia (quebradura). Significa ainda
"tumor mole" pela extrusão de uma víscera ou gordura.
Definição clássica: "É a protrusão de uma víscera de sua cavidade normal, através de uma
abertura congênita ou adquirida".
Outras definições:
+ "É a solução de continuidade da estrutura musculoaponeurótica das paredes abdominais".
+ "É um defeito da continuidade normal, musculoaponeurótica e fascial na parede do abdome, no
diafragma ou no assoalho pélvico, congênito ou adquirido, que permite a saída de quaisquer
estruturas que não sejam as que normalmente passam através das paredes" (Davis, 1968). É a
definição mais completa por envolver os diferentes locais que ocorrem.
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DAS HÉRNIAS
Topografia: localização da hérnia – epigástricas, umbilicais,
lombares, paramedianas ou de Spiegel, incisionais (acesso
cirúrgico), inguinais, crurais (femorais).
Etiologia: congênitas (persistência do conduto peritônio
vaginal [hérnia inguinal indireta], mal formações músculo
aponeurótica); adquiridas (pós-operatórias, traumas).
Redutibilidade:
+ Redutível: coercível (quando reduzida, se mantém até
novo esforço) ou incoercível (quando reduzida, retorna à
condição anterior imediatamente).
+ Irredutível: encarcerada (presa na parede) ou estrangulada (gangrenosa).
Incidência: primária ou recidivada.
Simetria: unilateral ou bilateral.
Concomitância de áreas com hérnia
+ Hérnia dupla: indireta e direta; inguinal e crural.
+ Hérnia tríplice: inguinal direta, indireta e crural.
Grau de exteriorização do conteúdo herniário
+ Hérnia interna: não se exterioriza. Ex. hérnia diafragmática (da cavidade abdominal para
cavidade torácica), hérnia pelo forame omental (de Winslow), hérnias mesentéricas (comum em
cirurgias).
+ Hérnias externas: são visíveis e palpáveis.
Tipo de saco herniário
+ Membrana serosa (ex. conduto peritônio vaginal).
+ Parede da víscera faz parte do saco herniário (ex. hérnia de deslizamento [hiato] - segmento
abdominal do esôfago e estômago).
Conteúdo da hérnia
+ Hérnia adiposa: gordura pré-peritoneal ou omento (ex. hérnia epigástrica).
+ Hernia de Lavater ou Richter: borda anti-mesentérica do intestino, com encarceramento ou
estrangulamento e sem obstrução.
+ Hérnia de Amyand: apêndice vermiforme.
+ Hérnia de Littré: divertículo de Meckel.
+ Intestino delgado e cólon: alças intestinais.
+ Hérnias de hiato diafragmático: estômago.
+ Hérnias diafragmáticas: em hérnias granes pode ter fígado, suprarrenais, baço.
ETIOLOGIA
Fatores predisponentes:
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+ Hereditariedade (tendência familiar).

+ Idade: hérnia indireta é mais comum jovens (persistência do conduto peritônio vaginal); hérnia
direta é mais comum em idoso (mais relacionada a fraqueza da parede, quando músculo perde
sua tonicidade).
+ Congênitos: deficiência muscculoaponeuróticas como na onfalocele (falta um pedaço da parede
abdominal), hérnias diafragmáticas e inguinais indiretas.
+ Aumento da pressão intra-abdominal (obesidade, tosse, gestação, obstipação, prostatismo, etc).
+ Relaxamento muscular da parede abdominal (diátases). Lâminas aponeuróticas (especialmente
da linha alba) vão enfraquecendo e tornando-se finas, o que leva a um processo de protrusão.
+ Traumatismo da parede abdominal.
+ Desnutrição: reabsorção das estruturas musculares, leva a perda de resistência da parede.
+ Sedentarismo: perda de trofismo da parede.
+ Doenças: diabete melito (ganho de peso, perda de massa muscular), ICC, neoplasias, etc.
INCIDÊNCIA: população geral a incidência é de 3 a 8% e estima-se que 5% da população terá uma
hérnia na parede abdominal. A incidência é 5 a 6 vezes maior no sexo masculino. Localização %
+ A prevalência de hérnias e suas complicações aumentam com a idade (pela Inguinocrural 75
musculatura enfraquecida, comorbidades, etc). Incisional 10
Umbilical 3
+ As hérnias femorais são as que mais estrangulam (20%), pois o espaço do anel
Outras 12
femoral é um dos menores.
+ São mais frequentes em mulheres as hérnias femorais (10:1), hérnias umbilicais (2:1) e hérnias
incisionais (ventrais) (2:1).
Hérnia inguinal: 75% das hérnias de parede abdominal, sendo que 2/3 das são indiretas
(congênitas), que são mais frequentes no lado direito. São mais frequentes nos homens (25:1),
pois tem mais estruturas que passam canal inguinal (não fecha direito).
HISTÓRIA CLÍNICA
+ Dor local e reflexa do abdome (estreitamento, tração).
+ Parestesia local por compressão de nervos de vísceras e parede. Pode evoluir para dor.
+ História de esforço físico.
+ Presença de tumor (volume) na parede abdominal.
+ Redutível ao repouso ou a manobra de Taxis (manobra para recompor o conteúdo da cavidade
abdominal, colocar de volta no canal inguinal).
+ Náusea e vômito (dificuldade de trânsito).
+ Sinais flogísticos ou hematomas locais. Comuns em hérnias agudas (hérnia que rompe de forma
súbita, lesando estruturas aponeuróticas, que acabam sangrando).
+ Desconforto abdominal.
+ Queixas urinárias (encarceramento da bexiga) em rupturas maiores da região inguinal. Há
poliúria.
+ Queixas cardiológicas ou dor torácica em hérnias de hiato pelo aumento de volume.
+ Sintomas progressivos de obstrução intestinal (encarceramento).
EXAME FÍSICO
+ Gorgolejos e borborigmos (peristaltismo).
+ Ruídos à ausculta.
+ Palpação (presença de conteúdo herniário).
+ Manobras de redução (muitas vezes ocorre de forma espontânea a palpação).
+ Assimetria na região da hérnia.
+ Manobra de valsalva positiva (em pé) faz a hérnia se projetar.
+ Massa dura e dolorosa quando a hérnia está encarcerada ou estrangulada.
+ Identificação do saco herniário (membrana formada por peritônio, protruída através do anel e
que engloba o conteúdo da hérnia) e o seu conteúdo.
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+ Identificação do colo ou anel herniário (área musculoapneurótica

que delimita o conteúdo herniário). Não há relação consistente
entre o tamanho do anel herniário e o tamanho do saco herniário.
Anel herniário mais estreito aumenta a chance de encarceramento
ou estrangulamento.
Obs: na hérnia inguinal fazer palpação com introdução do dedo
pelo canal inguinal. Se o conteúdo do saco herniário fica tocando na
ponta do dedo (imagem) é uma hérnia obliqua externa (o saco
herniário penetra no canal inguinal através do orifício interno). Esse
tipo de diagnóstico é possível fazer em hérnias pequenas.
Diferenciar:
+ Bubonocele ("ponta de hérnia")
+ Hérnia intersticial: conteúdo fica entre as camadas musculo-aponeuróticas da parede
abdominal. Difícil de diagnosticar, pois as vezes não tem massa e não consegue palpar. O
diagnóstico é feito com exame de imagem.
+ Inguino-escrotal em homens ou inguino-labial em mulheres (nas mulheres há canal inguinal, é
por ele que passa o ligamento redondo do útero).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hérnias inguinais
+ Homem: hidrocele, hematocele, edema e outros derrames dentro do canal inguinal e funículo
espermático; varicocele (grande dilatação dos vasos do plexo pampiniforme); cistos e tumores de
cordão espermático; lifonodomegalias; lipomas (comum); aneurismas (difícil de tratar - precisa
colocar prótese); pseudoaneurismas; abscesso local ou do músculo psoas; neoplasias testiculares;
criptorquidia ou ectopia testicular (identificado na infância); orquiepididimite (quadro clínico mais
diferente da hérnia).
+ Mulher: baseado na história e exame físico - cisto vulvar (Bartholin); hérnia perineal; lipoma;
tumores do canal inguinal; abscessos locais; linfonodomegalias.
Outras hérnias: tumores; cisto de úraco (hérnias umbilicais); linfadenomegalias; lipomas;
aneurismas; abscessos locais.
TRATAMENTO: o tratamento das hérnias da parede abdominal deve ser precedido de uma
investigação dos fatores predisponentes, assim como a abordagem dos mesmos. Se não tratar a
causa, uma nova hérnia poderá aparecer. A correção das hérnias dever ser feita através de
tratamento cirúrgico, sempre que possível.
Contraindicações do tratamento cirúrgico:
- Enfermidade geral grave: diabetes descompensada; neoplasias em vigência de tratamento;
distúrbios hematológicos descompensados (distúrbios de coagulação); doença cardíaca ou
respiratória grave; nefropatias graves em diálise.
- Não concordância do paciente ao tratamento cirúrgico.
- Lactentes ou crianças menores de um ano de idade.
+ Nesses casos pode-se fazer o tratamento conservador que consiste em reduzir a hérnia e colocar
uma proteção (funda, faixa). Pode ser feito por um período de tempo até criar condições
favoráveis a cirurgia.
Objetivos do tratamento cirúrgico: correção cirúrgica do defeito na estrutura
musculoaponeurótica, observado:
+ Tratamento do saco herniário (se deixar aberto tem reicidiva).
+ Restabelecimento do conteúdo herniário à sua cavidade de origem.
+ Restauração da área herniária com reparação da parede abdominal e do anel herniário.
+ Restabelecimento das características funcionais da parede abdominal. Não adianta colocar só
uma tela, ela não é a estrutura original e pode sofrer herniação.
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Cuidados pré-operatórios
+ Detalhada avaliação clínica, laboratorial e por imagem (conhecer bem a hérnia).
+ Diagnóstico diferencial apurado.
+ Abolir fumo (tossir no pós-operatório).
+ Tratar previamente: obstrução urinária (prostatismo), podendo fazer as duas cirurgias juntas;
distúrbios cardiorrespiratórios (tosse crônica); obstipação intestinal severa.
+ Redução de peso corpóreo.
+ Cuidados com a pele (ex. áreas de necrose ou infectadas).
+ Avaliar distúrbios metabólicos (diabetes, IRA, etc).
+ Orientação quanto ao período de repouso pós-operatório (não pode dirigir, trabalhar, fazer
atividade física) que pode variar de 2-4 meses.
Variáveis para o tratamento
+ Via de acesso
- Convencional (a céu aberto): pode resolver sem entrar na cavidade abdominal (abre pele,
subcutâneo, aponeurose do obliquo externo; abre funículo espermático e coloca conteúdo para
dentro; fecha o funículo, parede, etc).
- Laparoscópica peritoneal
- Laparoscópica pré-peritoneal: fibrose do espaço retro-púbico dificultando operações futuras.
+ Reforço da parede (plug e tela): pode ser feito com ou sem reforço.
- Acesso tranperitoneal: descrito originalmente por Stoppa. Abrir e colocar uma tela entre a
parede abdominal e o peritônio. Precursor do reparo laparoscópico pré peritoneal.
- Recidivas: uma revisão da Cochrane (2003) concluiu que o reparo com tela resulta em 50-75% de
redução da recidiva baseado em meta-análises de 20 estudos. Entretanto esses valores variam
com o tipo de paciente, então não são dados completamente confiáveis.
- Tipos de telas: vários tipos, depende da indicação (mais rígidas, mais maleáveis, etc).
- Vantagens descritas: incisões menores (nem sempre verdade); diminuição de tempo cirúrgico
(nem sempre é verdade); baixas taxas de recorrência (depende do paciente e do treinamento do
cirurgião).
- Evidências pós estudo: pequenas diferenças no tempo cirúrgico; taxas de recorrência 0-2%;
nenhuma diferença em relação a dor (em alguns casos pode ocorrer mais dor com a tela).
- Plug: cria uma área de fibrose ao redor do anel e a cicatriz retrai, com o tempo o diâmetro
diminui e com o plug lá há compressão do canal inguinal.
Cuidados pós-operatório: mobilização precoce; evitar o uso de faixar de contenção (aumenta
recidiva pois pode aumentar a pressão no local); antibioticoterapia (tela); analgesia adequada
(paciente com dor se contrai); cuidados com drenos (não usar, pois pode contaminar a cavidade
cirúrgica); sonda vesical; cuidados com a sutura da pele; curativos; cuidados alimentares; cuidados
no retorno ao trabalho (explicar para o paciente suas possíveis limitações); prevenir (tosse, soluço,
vômito, distensão abdominal, esforços).
COMPLICAÇÕES
Pré-operatórias: encarceramento; estrangulamento (com ou sem necrose de alça); perfusão da
alça intestinal; peritonite.
Pós-operatórias: deiscência (paciente que não foi bem preparado no pré-operatório); recidivas;
infecções; seromas; hematomas (pois na cirurgia descola demais); necrose de retalhos cutâneos;
trombose venosa; dor.
HÉRNIAS DA REGIÃO INGUINOCRURAL: apresentam fatores etiológicos distintos, mas todas tem
origem na fraqueza da parede posterior da região inguinal e podem ser divididas dependendo do
local de herniação - em inguinal indireta, inguinal direta e crural (femoral).
Limites do canal inguinal
+ Superior: foice inguinal (fibras dos mm. oblíquo interno e transverso).
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+ Inferior: ligamento inguinal.

+ Anterior: aponeurose do m.
oblíquo externo.
+ Posterior: fáscia transversal
(reveste internamente o m.
transverso do abdome).
Nômina: foice inguinal – tendão
conjunto; ligamento inguinal
(ligamento de Poupart);
ligamento lacunar (ligamento
de Gimbernat) – borda dele
determina anel; ligamento
pectíneo (ligamento de
Cooper).
HÉRNIA INGUINAL INDIRETA
(OBLIQUA EXTERNA): aquela
que atravessa o anel inguinal
profundo, passa pelo canal inguinal internamente ao funículo espermático, sai pelo anel inguinal
superficial e pode chegar ao escroto, para se comunicar com a túnica vaginal do testículo.
Etiologia: malformação congênita (persistência do conduto peritônio-vaginal). O grau de
alargamento do anel inguinal interno vai determinar a intensidade do processo herniário e o nível
de comprometimento da parede posterior do canal inguinal.
Conteúdo: redutível ou irredutível (sem sofrimento vascular [encarcerada] ou com sofrimento
vascular [estrangulada]).
Classificação de Nyhus: para protocolos, não para indicar o procedimento cirúrgico.
+ I: indireta com anel interno preservado.
+ II: indireta com anel interno alargado.
+ III: A. direta; B. mista; C. femoral.
+ IV: recidivada - A. direta; B: indireta; C. femoral; D. mista.
Tratamento cirúrgico: deve corrigir a malformação (persistência do conduto peritonio-vaginal),
com fechamento e ressecção do saco herniário. A técnica pode ser aberta ou videolaparoscopica.
+ Aberta:
- Técnicas básicas (referência anatômica):
° Pré funiculares: as suturas de reforço são todas feitas da frente do funículo espermático (Girard,
Ferguson, Mugnai ou Andrews I).
° Médio funiculares: o funículo espermático fica no meio de duas suturas (Bassini, Andrews II,
Zimmermann, MacVay). Uma sutura por trás do funículo e outra pela frente. É a técnica mais
conhecida.
° Retro-funiculares: todos os planos de sutura ficam por trás do funículo espermático (Halsted,
Postempski, Kirschner ou Finochetto). Não é uma técnica muito boa, pois o funículo fica
praticamente todo no subcutânea.
- Técnicas mais usadas atualmente:
° Bassani: foice inguinal suturada no ligamento inguinal.
° MacVay: foice inguinal suturada no ligamento inguinal e pectíneo. Diminui espaço crural,
reduzindo chance de recidiva.
° Shouldice: quatro planos de estruturas músculo-aponeuróticas no reforço da parede posterior.
Não é fácil de fazer, é a técnica mais exagerada.

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° Lichenstein ("tension free"): tela de polipropileno (Marlex) é suturada ao longo do ligamento

inguinal inferiormente e na foice inguinal superiormente. É feita abertura na rela para a passagem
do cordão. Técnica confortável, não tem muita tração (não dói muito) fácil de fazer
° Stoppa: através de incisão mediana infra-umbilical descola-se o espaço pré-peritoneal até o
tubérculo púbico. São reduzidos os sacos herniários e coloca-se uma tela gigante desde a cicatriz
umbilical até o pube, cobrindo assim a parede posterior das regiões inguinais (bilateralmente) e
hipogástrio.
HÉRNIA INGUINAL DIRETA: hérnia que atravessa a parede inguinal posterior, medialmente aos
vasos epigástricos inferiores, na área limitada pelo triangulo de Hasselbach (fraqueza de parede).
Logo, ocorre uma destruição da parede posterior do canal inguinal (fáscia transversal). A hérnia
entra no canal inguinal, externamente ao funículo espermático e pode chegar até a bolsa escrotal.
Triângulo de Hasselbach: é uma região triangular, limitada pelo ligamento inguinal
(inferiormente), borda do reto abdominal e vasos epigástricos inferiores".
Tratamento cirúrgico: deve corrigir a parede posterior do canal inguinal. Utiliza-se foice inguinal
(tendão conjuntivo) ou tela de Marlex (polipropileno). Técnica aberta ou videolaparoscópica.
HÉRNIA CRURAL (FEMORAL): se forma pela projeção de recessão do
peritônio parietal através do estreito e inelástico anel femoral. Difere das
hérnias inguinais por se exteriorizar sempre abaixo do ligamento inguinal
(ligamento lacunar).
+ Predisposição ao estrangulamento por colo muito estreito.
+ A forma mais comum é medialmente à veia femoral. São mais frequentes no
sexo feminino (proporção 4:1).
+ São pequenas por excelência (raramente grandes).
Tratamento: correção do anel femoral (aproximando os ligamentos inguinal,
pectíneo e lacunar); reforço da parede posterior do canal inguinal.
+ Risco de rompimento da alça.
HÉRNIA UMBILICAL: protrusão anormal de tecido gorduroso, omento, ou alça, através do orifício
umbilical não obliterado ou reaberto. Afeta 1 em 5,4 crianças do 2° ao 4° ano de vida.
+ Durante o período embriológico passa pelo umbigo o conduto onfalomesentérico (comunicação
do intestino delgado com a placenta), veia umbilical, duas artérias umbilicais e uraco. Resquícios
dessas estruturas podem estar presentes na hérnias umbilicais. Deve-se fazer exames de imagem
para verificar o conteúdo, pois se tiver o uraco, por exemplo, pode fazer uma fistula.
Classificação: congênita ou adquirida.
Conteúdo do saco herniário: depende da idade - fase embrionária (alças intestinais, fígado,
pulmão); fase fetal (intestino delgado e omento), infância (vazio ou intestino delgado), adulto
(omento, intestino delgado ou cólon); recidiva (variável – fibrose com uma ou mais lojas).
HÉRNIA EPIGÁSTRICA (HÉRNIA DE LINHA ALBA): ocorre por má formação da linha alba.
Exteriorização de nódulo gorduroso, poucas vezes acompanhado de peritônio, através de uma ou
mais aberturas da linha alba, devido ao entrecruzamento anormal das fibras aponeuróticas dos
músculos retos do abdome ou à penetração de vasos perfurantes.
+ Na maioria dos casos, ocorre na porção supra umbilical da linha alba, por isso é chamada de
hérnia epigástrica. Entretanto, pode se apresentar como gastrocele, hérnia de Sepoy, hipogástrica,
ventral mediana, hérnia lipomatosa ou sacular e hyparocele.
Classificação quanto ao conteúdo: gordura pré-peritoeal; saco herniário (peritoneal propriamente
dito); peritoneal (com ou sem conteúdo visceral).
HÉRNIA INCISIONAL: consiste na protrusão de vísceras através de orifícios ou áreas de parede
abdominal anormalmente enfraquecidas por traumas ou incisões cirúrgicas. Representa falência
da via de acesso empregada e síntese dos planos anatômicos parietais ou demonstra patologia
geral que compromete a cicatrização.
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Sinônimos: eventração, laparocele, hérnia pós-operatória, hérnia cicatricial.

Fatores predisponentes:
+ Relativas ao cirurgião (ordem técnica): incisão cirúrgica incorreta ou desfavorável (mediana infra
umbilical, paramediana direita), material de reparo inadequado, adestramento insuficiente.
+ Relativa ao paciente: hematomas, seromas, infecções (presente em 49% dos casos que originam
hérnia incisional), obesidade, esforço abdominal (tosse, vomito, soluço, acidente, obstipação,
distensão), desnutrição, anemia, uso crônico de corticosteroides.
Cuidados pré-operatórios: perda de peso, fisioterapia, preparo toracoabdominal, preparo local
(corrigir infecções de pele, tecido desvitalizado), prevenção de trombose e TEP.
Correção: pode ser por cirurgia a céu aberto ou vídeo (difícil de fazer). Muitas vezes não tem mais
tecido para repor, por isso pode-se usar uma tela.
Prevenção:
+ Evitar fatores que retardam cicatrização: baixo aporte sanguíneo, contaminação, corpo estranho
e distensão de tecido (tração de sutura é sinônimo de deiscência). Usar materiais de sutura
adequados – não alergênico, bem resistente e durável.
+ Técnica cirúrgica correta: com incisão e dissecção a bisturi frio; obedecer os planos anatômicos;
não esmagar tecidos; hemostasia correta; prevenir coleções anormais (sangue); traumatismo
mínimo; preservação da inervação regional; síntese correta dos planos cirúrgicos; e prevenção de
contaminação.
HÉRNIA LOMBAR (HÉRNIA DE TRIANGULO DE J. L. PETIT): afetam triangulo de J.L Petit – entre
obliquo externo, latíssimo do dorso e crista ilíaca.
ONFALOCELE: má formação resultante do não-retorno do intestino para a cavidade abdominal.
Falta um pedaço da parede abdominal. Se lesar peritônio expõem alças intestinais.
+ A cirurgia acaba aumentando a pressão intra abdominal, que nessa idade acaba provocando
compressão do pulmão por elevação do diafragma.
HÉRNIA RECIDIVADA:
FATORES PREDISPONENTES: relacionados ao cirurgião, ao paciente e ao material utilizado.
Semelhantes ao da hérnia incisional.

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