HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL

··· O que mais cai é inguinal e femoral.

··· Causas menos importantes para a prova primeiro (as questões são objetivas, geralmente precisa saber só
isso:)

··· Umbilical
Defeito na cicatriz umbilical.

Criança: geralmente é congênito. A tendência é o fechamento expontâneo até dois anos de idade -
não necessita correção cirúrgica. Operamos se:
1. Concomitante a hérnia inguinal;
2. Defeito maior que 2 cm;
3. Associado a derivação ventrículo peritoneal (na hidrocefalia);
4. Não fechar após 4-6 anos. Não vai mais fechar.

Adulto: geralmente é adquirida. Operamos se:

1. Hérnias sintomáticas;
2. Ascite muito volumosa;

··· Epigástrica
Definição: hérnia que se forma na linha Alba entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical.

··· Incisional
Definição: aquela que acontece em área de incisão cirúrgica prévia.

··· Spiegel
Definição: Acontece entre a borda lateral do reto e a linha semilunar (ou de spiegel) - junção da
musculatura mais lateral do abdome. Frequentemente na linha arqueada de Douglas ou abaixo.

··· Lombar
Tipo I: no triangulo lombar superior - abaixo da 12 costela. Hérnia de Grynnfeltt.
Tipo II: no triangulo lombar inferior - acima da crista ilíaca. Hérnia de Petit.

HÉRNIA INGUINAL
ANATOMIA:
De dentro pra fora: Com
frequência o conteúdo das hérnias
são as alças intestinais > Recobrindo
elas vamos ter o peritônio e a
gordura.

Componentes da parede
posterior:
Fáscia transversalis - primeira
estrutura que compõe a parede
posterior do canal inguinal.
Músculo transverso e obliquo
interno quase no mesmo plano que a
fáscia tranversalis - estão em íntimo
contato.
··· Atravessam a fáscia
transversalis:
Anel inguinal
interno: marca o início do canal
inguinal.
 Canal demorar: orifício duplo.

Componentes da parede anterior:

ÚNICO: Aponeurose do músculo
oblíquo externo.
··· Orifício da aponeurose: é chamado de anel inguinal
externo. Marca o final do canal inguinal.
··· Na margem final da aponeurose, ela faz uma
reflexão sobre si mesma, gerando uma região de maior
espessamento - forma o ligamento inguinal (Poupart).
··· O canal femoral sempre se anuncia abaixo do
ligamento inguinal.

Estruturas que passam pelo canal inguinal:

Homem: funículo espermático composto por: vasos deferentes, músculo cremaster, conduto
peritôneo-vaginal obliterado e plexo pampiniforme.

Mulher: ligamento redondo do útero.

··· Hérnia Inguinal Indireta

É a mais comum de TODAS e em TODOS.
Indireta se anuncia pelo Anel Inguinal Interno. A única maneira de desenvolver essa hérnia é tendo
um defeito congênito que gere o não fechamento do conduto peritôneo-vaginal. Por ser congênito é típico da
infância.

··· Hérnia Inguinal Direta

Causa: enfraquecimento da parede posterior - é um defeito adquirido.
Temos que saber o nome dessa região triangular de maior fragilidade; temos: o ligamento inguinal,
vasos espigástricos inferiores e a borda lateral do músculo reto do abdome. É um região triangular específica
da fáscia transversais que tem maior fragilidade. O nome dela é Triangulo de Hesselbach.
A hérnia direta é adquirida e se anuncia pelo triângulo de Hesselbach.

··· Pra prova tem que saber diferenciar a hérnia direta da indireta: (importante nas questões!)
O anel inguinal interno é lateral aos vasos espigastricos inferiores - apenas a hérnia INdireta.
Quando se anuncia medial aos vasos epigástricos inferiores - apenas a hérnia direta.

··· Qual tem o maior risco de sofrer encarceramento? É sempre a indireta - única que passa por um anel
(inguinal interno) para poder ser encarcerada.

“Inguinal Indireta > Anel Inguinal Interno > É da Infância Congênita > Mais sofre encarceramento!”

··· No exame físico - direta ou indireta? Coloca o dedo no canal inguinal externo em direção ao interno. Se à
manobra de valsava o conteúdo da hérnia bate da polpa do dedo ela é uma hérnia direta, se bate na ponta do
dedo é uma hérnia indireta.

··· Hérnia Femoral (ou crural)

Aquela que se anuncia abaixo do ligamento inguinal.
Epidemiologia: ela é mais comum em mulheres do que em homens; principalmente à direita e tem
um maior risco de encarceramento.
··· O sigmoide do lado esquerdo dificulta a formação de hérnia do lado esquerdo.
 Classificação de NYHUS (TEM QUE SABER!)

I - Indireta com anel inguinal interno normal;

II - Indireta com anel inguinal interno dilatado;
III - Defeito na parede posterior
a. Direta / b. Indireta / c. Crural Femoral
IV - Recidivante
a. Direta / b. Indireta / c. Crural Femoral / d. Mista

Tratamento de Hérnia Inguino-femoral

Redutível: faremos a cirurgia eletiva e controle clínico. (Apenas no adulto; na criança a hérnia é de
correção obrigatória - é eletiva, mas fazemos o mais rápido possível. “Infância é Indireta - Incarcera mais.”)
Encarcerada: Primeira medida é tentar a redução manual, se funcionar fazemos cirurgia eletiva.
Se tiver sinais de complicação indicamos a cirurgia de urgência (caso refratário ou complicado - com
isquemia).
Estrangulada: sofrimento isquêmico… hérnia cujo conteúdo está tendo sofrimento isquêmico.
Sempre vai para cirurgia de emergência.

Não existe parâmetro 100% aceito para tentar redução ou cirurgia. Acredita-se que quanto maior o tempo
de encarceramento, maior o risco de estrangulamento. De uma maneira geral, qualquer encarceramento com
mais de 6-8 horas, a tendencia é não tentar a redução. Antes disso, tentamos. (As provas variam na
referência.)
Boa cirurgia é a inguinotomia - avalia a isquemia da alça e tem possibilidade de correção e
anastomose local, além de correção da hérnia.
Se tiver redução durante a anestesia temos que fazer laparotomia xifopubiano para avaliar a alça.

Técnicas cirúrgicas:
1. Abordagem anterior - inguinotomia; é o que é mais feito.
Sempre vamos fazer: herniorrafia anterior + reforço posterior

Técnicas:
a. Shouldice - reforçamos a parede posterior através da imbricação de músculos - suturamos
um músculo em cima do outro. É ótima pra quem sabe fazer!
b. Lichtenstein - reforçamos a parede posterior através da substituição por tela livre de
tensão (Técnica de escolha; menos recidiva e dor crônica). Técnica de lichtenstela
c. Mc Vay - boa para hérnia femoral - usar o ligamento de cooper. Pega o tendão conjunto e
leva ele até o ligamento de cooper estreitando o canal femoral e evitando recorrência.

··· Nos adultos, independente da técnica, sempre colocamos o reforço da parede posterior. Na criança não
colocamos pois ela cresce.
2. Abordagem posterior - de dentro do paciente para fora; Técnica de Stoppa (?) ou
videolaparoscópica.

TFazendo a diferença… hérnias com denominações especiais

HÉRNIA DE RICHTER - pinça a borda antimesentérica - parte sem contato com o mesantério -
faz isquemia sem obstrução. É muito mais comum na hérnia femoral.
··· A alça intestinal continua pervia, mas um pedacinho fica preso no canal e sofre isquemia local.
HÉRNIA DE LITTRÉ - é o paciente que tem divertículo de meckel (mal formação mais comum do
TGI) dentro do segmento de alça herniado.

··· Hérnia por deslizamento - é quando o conteúdo da hérnia se torna parte do saco herniário.
··· Hérnia de Amyand - tem o apêndice vermiforme dentro de um hérnia inguinal.
··· Hérnia de Pantalon - hérnia mista.
··· Hérnia de Garengeot - é quando tem o apêndice dentro de uma hérnia femoral.