Técnica Cirurgia –

Hérnia Femoral
Programa de Residência Medica em Cirurgia Geral
Residente Francisco Aguiar Da Silva Neto
 Hérnia Femoral

 Definição:
 Derivada do Latim, significa ruptura;
 Definida como uma protrusão anormal de um órgão ou
tecido por um defeito em suas paredes circundantes;
 Hérnia Femoral:
 Ocorrem inferior ao ligamento inguinal, saem pelo canal
femoral;
 Protrusão do conteúdo abdominopélvico através do anel
femoral para o canal femoral - estrutura inelástica;
 Hérnia Femoral

 Epidemiologia:
 Presença de hérnia são comuns;
 Em até 5 % da população desenvolve algum tipo de hérnia;
 75% de todas as hérnias ocorrem na região inguinal, e 2/3 são indiretas;
 Homens 80% e mulheres 20%;
 Indireta mais comum em ambos os sexos
 As hérnias femorais:
 infrequentes – 2-4% de todas as hérnias de virilha
 são mais comum em mulheres
 Hérnia Femoral

 Anatomia - Canal femoral – limites:

 Superiormente trato iliopubico;
 Inferiormente pelo ligamento de Cooper;
 Lateralmente pela veia femoral e trato íleopubico;
 Medialmente ligamento lacunar;
 Hérnia Femoral

 Anatomia – estruturas importantes:

 Vasos femorais profundos;
 Ligamento de Cooper - ligamento pectíneo, que é parte da
aponeurose do músculo obliquo externo, que se espessa e está
fixa sobre a linha pectínea da pelve (linha de Cooper)
 Ligamento lacunar - parte uma expansão em direção póstero-
superior, que se prende na linha pectínea do púbis: é o
ligamento lacunar, cuja borda livre, semilunar, forma o limite
medial do anel femoral;
 Tubérculo publico;
 Ligamento de Poupert - Cordão fibroso que vai desde a espinha
ilíaca ântero-superior até à espinha púbica.
Hérnia Femoral
 Hérnia Femoral

 Anatomia – estruturas importantes:

 Musculo obliquo externo do abdome
 Ligamento redondo - liga a lateral do útero até os
grandes lábios (na vulva), passando pelo canal
inguinal;
 Cordão espermático;
 Vasos ilíacos;
 Hérnia Femoral

 Termos:
 Colo ou orifício da hérnia – localizado na camada musculoaponeurotica mais
interna;
 Classificada:
 Redutível: quando possível reposicionar o conteúdo da hérnia
 Encarcerada o irredutível: quando não é possível reposicionar o conteúdo da hérnia
 Estrangulada: quando há comprometimento do suprimento sanguíneo para seus
conteúdos;
 Hérnias inguinais estrangulam em 1-3%
 Hérnia femorais estrangulam em 15-20%

 Classificação de NYHUS, de 1991:

 Classificação com critérios anatômicos
 3A hérnia femorais: tratamento com reforço posterior no trato iliopubico com prótese
 Hérnia Femoral

 Diagnostico
 Anamnese
 Queixa de abaulamento região inguinal – protuberância ou massa abaixo do ligamento inguinal
 Podendo ser confundida com linfadenopatia inguinal superficial
 Associado ao esforço físico e dor
 Exame físico
 Paciente em posição supina e de pé
 Manobra de VaLsalva
 Estrangulada: tumoração distendida, dura, pele quente, rubra, tensa, forte dor a manipulação
 Exame de imagem: USG, TC
 Casos duvidosos:
 Hérnias pequenas
 Pacientes obesos
 Hérnia Femoral

 Técnica
 Laparoscópica
 Correção de hérnias inguinais associadas ipsilateral e bilatérias em um único acesso
 Incisões minimamente invasiva
 Menos dor
 Curto período de recuperação
 Melhor estética
 Dificuldade: facilidade em realizar reparo aberto, equipamentos complexos para cirurgia, alto
custo, uso de prótese
 Hernioplastia inguinal laparoscópica pré-peritoneal transabdominal: TAPP
 Hernioplastia inguinal laparoscópica pre-transperitoneal
 Hernioplastia inguinal laparoscopia totalmente pre-peritoneal: TEPA, TEP, EXTRA OU EPH
 Hérnia Femoral

 Hernioplastia inguinal laparoscopia totalmente pre-peritoneal: TEPA, TEP, EXTRA OU EPH

 Abordagem através de incisão peri-umbilical de pele, tecido celular subcutâneo,
bainha do musculo reto do abdome, com trocater de 10mm, chegando-se a no
espaço pre-peritoneal entre o musculo reto e o peritoneo
 Balão dissecante é introduzido ate a sínfise púbica e inflado para introdução de
outros trocateres
 Os vasos epigástricos inferiores devem ser identificados para evitar lesão dos
mesmos e possíveis sangramentos
 Ligamento de Cooper deve ser individualizado ate nível da sínfise publica, tomando-
se cuidado para não lesar o ramo genital do nervo genito-femoral – assim o funículo
é individualizado
 Usa-se tela de polipropileno que é fixada ao ligamento de Cooper, ao arco
aponeurotico do musculo transverso do abdome e ao trato iliopubico
 Hérnia Femoral

 Hernioplastia inguinal laparoscópica pré-peritoneal transabdominal: TAPP

 Na cicatriz umbilical um trocater 10mm é introduzido na cavidade abdominal;
 Introdução na margem lateral do musculo reto 2 trocateres de 5mm;
 Delimita-se a área do peritônio com a finalidade de abertura do mesmo e
prossegue-se com a visualização do espaço pré-peritoneal;
 A técnica prossegue semelhante a TEP, tomando-se o cuidado de não lesar vasos e
nervos da região;
 O resultado de ambas as técnicas são semelhantes:
 Transperitoneal: maior potencial de complicações intra e pós-operatória em relação pré-
peritoneal, pois requer abertura do peritônio parietal para acesso ao espaço pre-
peritoneal.
 Maior índice de neuropatia colocação indiscriminado de grampos para fixação de prótese
 Hérnia Femoral

 Indicação:
 Todas devem ser corrigidas, a não ser que haja contraindicação devido a condição do paciente;
 Hérnia femorais não complicadas podem ser corrigidas ambulatoriamente

 Preparo pré-operatório:
 Determinado pelo quadro geral do paciente
 Se estrangulado
 Antibiótico se em exame físico indicar possibilidade de intestino não viável e ressecção de segmento;
 Preparo de pele; tricotomia;

 Posição:
 Decúbito dorsal, ligeiramente inclinada com cabeça para baixo
 Ou ainda: como os joelhos com ligeira flexão para diminuir tensão na virilha
 Hérnia Femoral

 Incisão e exposição operatória:

 Figura 1:
 saco herniario, vasos femorais profundos e ligamento de Poupart;
 Figura 2:
 Incisão acima do ligamento de Poupart, na linha de clivagem da pele
 Essa incisão proporciona melhor exposição do colo do saco herniario
 Aprofundada incisão ate fascia do musculo obliquo externo do abdome, liberada fascia da gordura
subcutânea, são colocado afastadores
 A fascia do musculo é seccionada no sentido das fibras, como na incisão de hérnia inguinal
 Figura 3
 O ligamento redondo ou o cordão espermático são afastados para cima ao longo da margem da foice
inguinal
 O peritônio coberto pela fascia transversal, projeta-se agora na ferida; o colo do saco herniario é
liberado dos tecidos adjacentes;
 Detalhes da técnica
 Tracionar saco herniario para cima – do canal femoral ate a superfície; pode não haver
necessidade de abrir a cavidade abdominal ate que o próprio saco seja aberto
 Figura 4
 A abertura do saco pode ser facilitada pelo afastamento do colo do saco para cima com uma
pinça, enquanto o cirurgião aplica um contrapressão abaixo do ligamento de Poupart através
da massa herniaria
 Figura 5
 Se não for possível reduzir o saco por baixo do ligamento de Poupart com essa manobra, pode ser
necessário dissecar o tecido subcutâneo a partir do folheto inferior do musculo obliquo externo do
abdome ate que o saco herniario seja exposto, a medida que aparece no canal femoral sob o ligamento
Poupart
 Figura 6
 Após realização desse procedimento é frequentemente possível a retirar o saco herniario do canal
femoral, convertendo a hérnia femoral em um tipo divertivular de hérnia direta
 Detalhes da técnica
 Figura 7
 Quando o conteúdo do saco herniario parece estar reduzido, de modo que possa ser
aberto sem lesão possível do intestino encarcerado, realiza-se a abertura do saco
 Figura 8 e 9
 Realiza-se uma sutura em bolsa de tabaco que deve incluir a fascia transversal bem como
o peritônio, na junção do saco e da cavidade peritoneal de modo que quando for
amarrada não permaneça nenhuma bolsa peritoneal residual
 McVay
 Aproximação e sutura do arco aponeurotico do músculos transverso ao ligamento de
Cooper com pontos separados de Nylon 0 ate a altura dos vasos femorais;
 Dai ate o anel inguinal profundo, os pontos são passados unindo aponeurose ou o
musculo transverso ao ligamento de Thomsom e ligamento inguinal quando o
ligamento de Thomsom não é suficiente
 Fechamento
 Figura 10:
 A fascia transversal e a margem aponeurotica do musculo transverso do abdome podem ser aproximadas a
partir do tubérculo púbico para cima, ao longo do ligamento de Cooper - (como na correção da hérnia
inguinal direta pela técnica de McVay
 Figura 11 e 12:
 Fundamental uma exposição adequada dos vasos ilíacos de modo que não sejam lesionados quando forem
ralizados essas suturas separadas
 Figura 12:
 Varias suturas são feitas no ligamento de Cooper e o ligamento lacunar, na borda inferior do ligamento de
Poupart, de modo a fechar o canal femoral
 Figura 12:
 Os vasos ilíacos não devem ser comprimidos a medida que a sutura de transição dor feita próximo a parede
medial da veia femoral. Em seguida, a correção prossegue lateralmente na técnica de McVay, com suturas
separadas fixando a foice inguinal (musculo obliquo interno do abdome ) na borda do ligamento inguinal
 Fechamento
 O ligamento redondo na mulher ou o cordão no homem são colocados de volta a sua
posição normal ou transplantados como em outros tipos de correção de hérnia
 O musculo obliquo externo do abdome é fechado sem constrição em torno do
cordão ou do ligamento redondo, seguido de aproximação habitual do tecido
subcutâneo e pele.
 Utiliza-se uma sutura subcutânea continua com fio absorvível para aproximar a
pele; em seguida aplicam-se fitas adesivas e um curtativo estéril seco
Cuidados pos-operatórios
 Manter coxa em ligeira flexão durante o período posoperatorio imediato
 Deambular
 Evitar trabalhos manuais que aumentem a tensão inteabdominal
Técnica com tela

 Incisão e exposição
 Abertura de 1- 1,5 cm de diâmetro e situa-se diretamente lateral ao tubérculo púbico, inferiormente ao ligamento
inguinal – figura 1
 A fascia sobre o musculo pectíneo forma a parede posterior, enquanto a face lateral é delimitada pela veia femoral
ligeiramente compressível a medida que emerge sob ligamento inguinal
 Figura 2b
 Incisão obliqua sobre a massa – se certeza de diagnostico
 Figura 2a
 Incisão superior – se duvida de diagnostico, se obeso, possibilidade de estrangulamento
 Em geral incisão paralela ao ligamento inguinal
 Aprofundada ate fascia do musculo obliquo externo do abdome
 Seccção da fascia do musculo obliquo externo no sentido das fibras
 Dissecção romba ate o musculo obliquo interno superiormente e a boda do ligamento inguinal, inferiormente
 Figura 3
 O ligamento redondo ou o cordão espermático com o nervo ilioinguinal aderido é dissecado e afastado superiormente, com dreno
de borracha de penrose ou um afastador de Richardson – figura 3
 A fascia transversal, que constitui o assoalho do canal é explorada para descartar a possibilidade de hérnia indireta
Tecnica por vídeo

 Detalhes técnicos
 O folheto inferior do musculo obliquo externo do abdome é afastado superiormente e a hérnia femoral tornase aparente a
medida que emerge abaixo do ligamento inguinal, lateral ao tubérculo publico
 Essa mesma exposição é obtida se a incisão inferior for realizada diretamente sobre a hérnia
 Figura 4:
 O saco é pinçado e utilizando uma combinação de dissecação cortante e romba, é liberado da gordura adjacente na porção superior
da coxa – figura 4
 No saco pode haver gordura preparitoreal ou omento, que pode ser reduzido; entretanto se for encontrado intestino
gangrenoso, o cirurgião precisa planejar um ressec~ção com laparotomia
 Após a redução bem sucedida em um caso não complicado, não há necessidade de abrir o saco
 Em geral o saco é invaginado através do orifício femoral que agora com a técnica de \lichtentein, enrolando um pedaço de
tela sintética de aproximadamente 2 por 15 cm de comprimento
 Essa espiral cria um cilindro de tela, que é pinçado com uma pinça de Babcook – figura 6 e em seguida introduzido no
orifício femoral
 Figura 7
 São fixados três quadrantes do cilindro com suturas separadas com fio não absorvível: no ligamento inguinal, tubérculo púbico e
ligamento lacunar – figura 7
 Aproximação da fascia do musculo obliquo externo
 Cuidados pos-operaotorio