HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL

Definição:
Protrusão de uma víscera, de um órgão ou parte deles para fora de sua cavidade através de uma abertura
natural ou de um defeito na parede que os contém. Este defeito pode ser consequência de anomalias
congênitas ou de fatores secundários

Classificação das hérnias com relação ao conteúdo:

 Hérnias redutíveis: Quando o conteúdo herniário retorna à cavidade espontaneamente ou por pressão
externa
 Hérnias não redutíveis ou encarceradas: Quando não se consegue recolocar o conteúdo herniário na
cavidade abdominal. São consideradas estranguladas as hérnias encarceradas que apresentam
comprometimento vascular e necessitam de tratamento cirúrgico de urgência, pois são potencialmente fatais

Classificação:
 Superiores (diafragmáticas): Mais no diafragma esquerdo, devido ao lado direito ter o fígado, que
“protege” contra a formação de hérnias
o Hérnia do hiato esofagiano: Mais comum
o Hérnia diafragmática anterior (Morgagni): Normalmente secunfparia a um trauma
o Hérnia diafragmática posterior (Bochdalech): Ocorre ao não fechamento, durante a infância
 Inferiores:
o Perineais
o Isquiáticas
 Posteriores (lombares):
o Superior (Grynfeltt): Ocorre no triângulo de Grynfeltt – É limitado pela 12ª costela, músculos
paraespinais e músculo oblíquo interno
o Inferior (J. L. Petit): Muito rara. Ocorre no triângulo de Petit – É limitado pela crista ilíaca,
músculo latíssimo do dorso e oblíquo externo
 Anteriores (ventrais): Mais comuns
o Epigástricas: Se formam na linha alba (onde todas as aponeuroses se juntam)
o Umbilicais
o Inguinais
o Femorais
o Linha semilunar (Spieghel): Falha na bainha lateral do músculo reto abdominal
o Incisionais
o Paraestomais: Complicação comum das ostomias

Local da Hérnia de Grynfeltt Local da Hérnia de J.L.Petit Hérnia de Spieghel

Hérnia epigástrica Hérnia umbilical

Joana Pscheidt – Medicina Unoesc, 2019.2

 Hérnias umbilicais:
 Se formam na região onde deveria existir a cicatriz umbilical, por má cicatrização
 As hérnias umbilicais nas crianças são congênitas e comuns. Elas se fecham espontaneamente na
maioria dos casos por volta dos 2 anos. Aquelas que persistem após os 5 anos são reparadas por cirurgia
 Normalmente ocorre a saída somente do epiplon, mas também pode ocorrer a saída de alça do
intestino
 A alça pode voltar pra parte interna, mas, em razão do peristaltismo, pode formar a hérnia
 Pode ocorrer acometimento vascular, causando necrose, sendo chamada de hérnia estrangulada.
Nesse caso, deve-se realizar enterectomia

Hérnias inguinais:
 Mais comum (75%)
 Canal inguinal:
o Conteúdo no HOMEM – Anel inguinal externo/superficial: Onde passam os elementos do
cordão espermático (artéria e veia testicular e ducto deferente), indo até o testículo
o Conteúdo na MULHER – Ligamento redondo do útero: Passa pelo canal inguinal
o Teto: Aponeurose do obliquo externo
o Parte medial: Tendão conjunto (músculo obliquo interno + músculo transverso)
o Parte lateral: Ligamento inguinal
o Assoalho: Fáscia transversalis
 Anel inguinal interno/profundo: Alargamento da parte interna do canal inguinal. Na hérnia inguinal
indireta, há passagem da hérnia através do canal
 Saco herniário: Abaulamento do peritônio visceral

Tipos de hérnia inguinal:

 HÉRNIA INGUINAL OBLIQUA EXTERNA INDIRETA:
o Mais comuns, principalmente em homens
o Hérnia passa por meio do anel inguinal interno/profundo obliquamente, em direção ao anel
inguinal externo
o O saco herniário acompanha os elementos do canal inguinal
o É lateral aos vasos epigástricos inferiores
 HÉRNIA DIRETA:
o Mais comum em idosos ou pacientes que fazem trabalho forçado
o Destrói diretamente a parede abdominal, o assoalho e a fáscia transversalis: Faz protrusão
para fora e para adiante
o Se forma diretamente na parede posterior, em razão de fraqueza da fáscia transversalis
o Não acompanha os elementos do canal inguinal
o É medial aos vasos epigástricos inferiores
Joana Pscheidt – Medicina Unoesc, 2019.2
  HÉRNIA CRURAL/FEMORAL:
o Por baixo do ligamento inguinal
o Se insere no local em que a artéria ilíaca externa penetra, passando a se chamar de artéria
femoral
o Normalmente acometem mulheres idosas e magras
o Se encarceram facilmente

Quadro clínico:
 Uma saliência na região inguinal ainda é o principal achado diagnóstico na maioria das hérnias
inguinais
 As hérnias da virilha não são extremamente dolorosas, a menos que tenha ocorrido estrangulamento
 Algumas vezes, os pacientes podem ter a sensação de parestesias relacionadas com compressão ou
irritação dos nervos inguinais

Exame físico:
 Primeiramente em pé
 Depois, pode-se pedir para aumentar a pressão intravesical
 Ao deitar-se, normalmente o abaulamento desaparece
 Pode-se introduzir a mão pelo escroto para sentir o anel inguinal superficial:
o Uma protuberância movendo-se de lateral para medial no canal inguinal sugere uma hérnia
indireta
o Se a protuberância progredir de profunda para superficial através do assoalho inguinal,
suspeita-se de uma hérnia direta
o Uma protuberância identificada abaixo do ligamento inguinal é compatível com uma hérnia
femoral

Diagnóstico diferencial:
 Persistência do conduto peritônio-vaginal: Peritônio se espessa após passar o anel inguinal externo,
passando a ser chamado de canal vaginal, e reveste o testículo. Esse trajeto do peritônio normalmente se
fecha, mas, em algumas crianças cria essa hérnia congênita
 Adenopatia inguinal: Aumento dos linfonodos da região inguinal
 Hidrocele: Consiste na coleção de líquido ao redor do testículo. Faz-se transiluminação, mostrando a
presença de liquido
 Aneurisma de artéria femoral: Tumoração pulsátil
 Orquite: Inflamação do testículo, causando aumento do tamanho
 Abscesso: Presença de pus, normalmente subcutâneo
 Lipoma: Mais irregular

Procedimento cirúrgico – Herniorrafia inguinal:

1. Incisão obliqua na região do canal inguinal
2. Dessecação da gordura
3. Identificação da aponeurose do músculo oblíquo externo, a qual termina no anel inguinal superficinal
(fim do canal inguinal)
4. Corte da aponeurose do musculo oblíquo externo
5. Exposição do canal inguinal
6. Dissecação do saco herniário
7. O saco herniário pode:
a. Ser mobilizado e colocado no espaço pré-peritoneal
b. O colo do saco pode ser ligado no nível do anel interno e qualquer saco em excesso excisado,
reduzindo a hérnia
8. Técnicas:
a. Técnica de Bassini: Fecha a parede posterior do canal inguinal, deixando espaço para a
passagem apenas dos elementos do cordão. Não mais utilizada, em razão da grande recidiva
b. Técnica de Lichtenstein – “Tension free”: Método dominante. Coloca-se uma tela inabsovível
por cima do tendão conjunto, fechando a aponeurose do obliquo externo. Assim, sobrepõe-se
o defeito e deixa de existir a área de fraqueza, impedindo a ocorrência de novas hérnias

Herniorrafia inguinal laparoscópica:

 Boa recuperação
Joana Pscheidt – Medicina Unoesc, 2019.2
  Reparo com tela livre de tensão, com base em uma abordagem pré-peritoneal
 Necessidade de anestesia geral
 Técnica TEP (Totalmente Extra Peritoneal):
o A dissecação começa no espaço pré-peritoneal usando um balão dissector
o A dissecação pré-peritoneal é mais rápida, risco de lesão visceral é mínimo mas onerosa, e o
espaço de trabalho é limitado
 Técnica TAPP (Transabdominal Pré Peritoneal):
o O espaço pré-peritoneal se faz por acesso da cavidade peritoneal
o Há necessidade de fazer um pneumoperitônio e entrar na cavidade abdominal. Também é
necessária a abertura do peritônio parietal, descolando-o para ser possível a visualização do
cordão espermático e, consequentemente, da hérnia. Assim, coloca-se a tela para correção do
defeito na parede
o Permite a identificação imediata da virilha antes de se proceder a dissecação dos planos
naturais

Hérnias incisionais:
 Respondem por 20% de todas as hérnias abdominais, seguida das hérnias umbilicais e epigástricas
(10%)
 Formam-se em alguma inserção feita na cavidade abdominal (apenas em operados)
 Complicação de abertura da cavidade abdominal
 Ocorrem como resultado de tensão excessiva e cicatrização inadequada de uma incisão prévia, que
em geral se associa a infecção do acesso cirúrgico
 Mais frequente em mulheres, cirurgias de emergência, e em incisões medianas
 40% surgem nas 4 primeiras semanas após a abertura do abdome
Fatores de risco:
 Fatores locais:
o Fechamento inadequado
o Hematoma
o Infecção
o Idiosincrasia ao material cirúrgico (reação individual)
o Verticais mais propicias que as transversas
o Enfraquecimento dos planos de sutura pela presença de drenos, tubos ou alças de colostomia
ou ileostomia
 Fatores sistêmicos:
o Má nutrição pré e pós operatória
o Hipoproteinemia
o Anemia crônica
o Deficiência de vitamina C
o Tosse, soluços ou espirros
o Distensão abdominal acentuada
o Ascite
o Câncer
o Diabetes
o Corticosteróides
o Idade avançada

Tipos de tela:
Para evitar futuras aberturas
 Nailon: Reação alérgica
 Dacron: Vulnerável a infecção
 Marlex: Mais comum. Mais inerte a infecção, fácil manuseio, boa tolerância dos tecidos, flexibilidade,
fácil esterilização, não alérgica e porosidade adequada ao desenvolvimento dos fibroblastos

Joana Pscheidt – Medicina Unoesc, 2019.2