AULA 3: DOENÇA ORIFICAL III

FISSURA ANAL
Ana Beatriz Galgaro 2023/2
Fissura anal aguda geralmente decorre de um trauma agudo e cicatriza espontaneamente
como qualquer outro corte - mais comum crise de diarreia, fezes endurecidas, relação anal;
dói alguns dias e depois se fecha
Doença anal crônica - quando perpetua o mecanismo de trauma
Lesão ulcerada do anoderma do canal anal - O termo fissura anal se refere a uma solução de
continuidade do revestimento do canal anal, que normalmente se estende da linha denteada
em direção à margem anal e manifesta-se por dor e sangramento, associada à defecação.

Não adentra a linha pectnínea e não vai além da borda anal

Homens e mulheres e todas as faixas etárias - mais comum em jovens - 2 a 4 décadas, ou

de meia idade, sem diferença conforme o sexo.

A dor pode persistir por tempo variável, de forma contínua ou se agravando após período
de alívio transitório, durando alguns minutos ou até algumas horas. A sensação de dor
pode ser localizada apenas no ânus ou apresentar irradiação para as regiões lombar,
nádegas, coxas e/ou órgãos genitais e urinários.

ETIOPATOGENIA - teorias

Trauma do canal anal

Alteração fecal - obstipação intestinal - melhorar o hábito intestinal não impede que
ela se torne crônica.

tratamento de doença anal prévia (fibrose)

História pregressa de fissura

Estenose ou deformidade

Atividade sexual anal

Gravidez

Hipertonia esfincteriana - teoria de que o aumento do tônus muscular esfincteriano

provoca aumento na pressão do reto, levando a ruptura do anoderma - não se sabe se é
consequência da fissura ou uma causa dela.

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 Isquemia do canal anal - da comissura anal posterior (a mais aceita)

hiperatividade do esfíncter interno do anus

hipertonia = hipoperfusão

baixa tensão de oxigênio tecidual

ocorrência das fissuras da linha media posterior e anterior

Área de menor fluxo sanguíneo mesmo em condições normais. Demonstrando

uma diminuição do fluxo sanguíneo nessa localização, quando existe uma
dilatação anal mais demorada no período expulsório da evacuação com
compressão dos ramos vasculares transesfincterianos, e isso também pode ser
observado nos indivíduos com hipertonia esfincteriana severa, fazendo com que
ocorra diminuição do suprimento sanguíneo. Circulação terminal nesses locais e
em casos de hipertonia a circulação sofre ainda mais, por natureza ja são menos
vascularizadas, não terá ulceras traumáticas e sim isquêmicas - motivo de
muitos paciente com fissura crônica com hipertonia esfincteriana (tratar
relaxando o músculo).

Por isso mais comum achar na 6h e 12h por conta dessa circulação terminal, na
linha média posterior. Na maioria dos casos é em 6 horas. Múltiplas fissuras ou
fissuras em posição lateral na margem anal levantam a suspeita de que pode
haver doença inflamatória intestinal subjacente, sífilis ou imunossupressão,
incluindo infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).

Círculo vicioso da fissura —> fezes endurecidas - dor à evacuação - inibição da vontade
de evacuar - fezes endurecidas - dor e assim sucessivamente

DIAGNÓSTICO

Sangramento vermelho vivo em pequena quantidade, prurido anal acompanha cerca

de metade dos casos.

HISTÓRIA - DOR como principal sintomas; pela sintomatologia pode ser difícil
diferenciar da fissura e hemorroida - diferencia pela idade e pela quantidade do
sangramento.

Dor de forte intensidade durante a evacuação; sangramento vermelho vivo

autolimitado; Plicomas muito grandes podem gerar prurido

Exame proctológico

Doente apreensivo devido a dor

Úlcera benigna única e longitudinal

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 Limite linha pectínea e a borda anal - fissuras laterais e múltiplas pensar em
outro diagnóstico, na linha media posterior é o local mais comum.

importante exame de toque para verificar hipertonia; geralmente dispensa

anuscopia se o paciente tiver muita dor.

TRÍADE FISSURÁRIA CRONICA

Plicoma sentinela (pele dilatada), papila hipertrófica - 90% das fissuras não terão
esses achados, e pode-se achar em pessoas sem fissura, e fissura anal formam a
tríade patagonomônica de fissura anal. Tem outros aspectos mais fáceis de se
perceber e mais prevalentes.

DIAGNÓSTICO

Toque - hipertonia do esfíncter interno do ânus

Anuscopia - lesão associada, papila hipertrófica - mas não muda a conduta e em

muita dor deixa o exame para depois.

DG DIFERENCIAL

Fissura secundária à localização atípicas e múltiplas

cancro duro - não são indolores na região do ânus.

TRATAMENTO CLÍNICO
Os princípios do tratamento da fissura anal são a diminuição do traumatismo defecatório,
alívio da dor, reversão da hipertonia esfincteriana com consequente melhora da
vascularização local.
Conservador

Correção do habito intestinal - dieta rica em fibras e pobre em alimentos gordos e

processados, acompanhada de um aumento da ingestão de água.

Dieta

Laxantes e expansores de volume fecal - constituídos por fibras vegetais como o farelo
de trigo ou várias mucilagens, que têm um comportamento hidrofílico que permite
formar um bolo fecal mais mole e volumoso e, por conseguinte, possibilitam uma
expulsão mais fácil.

Banho de assento - relaxamento e aumento do aporte sanguíneo

Pomada anestésica - aliviar a dor aguda

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 Anti-inflamatórios e ou analgésicos -paracetamol 1g, AINES, em doentes com dor
extrema.

Corticoides tópicos - reduzir a eventual inflamação local

Terapia tópica

Intenção de diminuir a contração e as pressões esfincterianas

Nitroglicerina

Efeito colateral dos nitratos —> cefaleia de 20 a 100% (intensa, latejante e temporal,
enquanto os bloq não dão cefaleia)

Alta recidiva

Isossorbida - cicatrização de feridas anais em cerca de 12 semanas, parecido com a

nitroglicerina, mas com menos efeitos adversos

Bloq de canal de calcio - diminuem a hipertonia do esfincter

Diltiazem (6 vezes ao dia ou 60mg 2 vezes ao dia), Nifedipima (4 vezes ao dia),

Dinitrato de Isossorbida, Trinitrato de licerina (cefaleia, mas aplicam com menos
frequência).

produtores de oxido nítrico

Usa de 6 a 8 semanas, aplicando com o dedo no canal anal

índice de cicatrização de 70%

ESFICTEROTOMIA QUIMICA - relaxar o ânus para que passe mais sangue no local, com
mais O2 cicatriza mais rápido essa ulcera que é isquêmica.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Dilatação manual dos esfíncteres anais (não se faz mais)

distensão dos esfincteres com os dedos - direções opostas; gera incontinência

Técnica de Gabriel - fissurectomia isolada aberta

ressecção da fissura com base triangular, por acreditar que orienta a cicatrização do
canal anal para a pele, minimizando recidiva, com a ressecção era realizado
esfincterotomia

Área mucosa com cicatrização antes do anoderma da pele

Esfincterotomia interna posterior - índice de cicatrização de 90% e a Esfincterotomia

interna lateral - muito mais usada

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 A técnica começou realizando secção do músculo na área posterior, começou a
aparecer uma deformidade do orifício o “ânus em buraco de fechadura” - musculo
não fecha direito por ser uma região delicada e um pequeno corte lesar a maior parte
do esfíncter, com mucorreia, prurido e até mesmo incontinência. Passou então a ser
na lateral muito mais usada, pois o corte não compromete tanto o esfíncter. A secção
do esfíncter anal interno, no seu todo ou em parte, é a forma mais eficaz de reduzir a
pressão anal de repouso. A esfincterotomia lateral deve ser considerada como
tratamento definitivo, após falha da terapia médica inicial e/ou toxina botulínica.

Fissurectomia associada à flap dérmico

geralmente para recidiva, fissurectomia com flap

90% de cicatrização

Laser

baixo nível de evidencia na literatura

Não há corte

COMPLICAÇÕES

Incontinência temporária

Por até 1 ano

Relacionada a flatos e fezes líquidas

Incontinente permanente

Rara

discutir com o doente

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