Doenças orificiais

Leonisio V. Medrado III

Doenças orificiais
1. Canal anal:
1.1. Anatomia:
• O canal anal corresponde aos 2,5-3
cm finais do intestino grosso e de todo
trato digestivo.
• Inicia na junção anorretal, e termina
na borda anal.
• Internamente, a metade superior da
túnica mucosa do canal anal é
semelhante à mucosa retal e forma
uma série de estrias longitudinais,
chamadas colunas anais, ou colunas
de Morgagni, que contêm os ramos
terminais da artéria e veia retais
superiores.
A junção anorretal é indicada pelas extremidades
superiores das colunas anais, enquanto as extremidades A linha pectínea é um ponto de
inferiores dessas estruturas correspondem à linha referência anatômica muito importante,
denteada ou pectínea, que indica a junção da parte porque é visível no exame proctológico e
superior do canal anal com a parte inferior, formada por marca a transição da região visceral
para a região parietal, afetando aspectos
epitélio estratificado pavimentoso. Os 1 a 2cm de mucosa como os tipos de tumores que ocorrem e
exatamente proximais à linha denteada compartilham a direção na qual metastizam.
características de epitélio colunar, cuboide e escamoso,
e são conhecidos como zona de transição anal.
As partes do canal anal superior e inferior à linha pectínea têm suprimento arterial, inervação
e drenagem venosa e linfática diferentes. Essas diferenças resultam das origens embriológicas
distintas das partes superior (visceral; derivada do intestino posterior embrionário) e inferior
(somática; derivada do proctodeu embrionário).
O canal anal é circundado por dois esfíncteres, que possibilitam a continência fecal:
• Esfíncter anal interno: involuntário, formado por musculatura lisa circular (um
espessamento da musculatura circular do reto); circunda os dois terços superiores do canal
anal.
• Esfíncter anal externo: voluntário, formado por musculatura estriada que cria uma larga
faixa de cada lado dos dois terços inferiores do canal anal. É dividido em porções (zonas
musculares): subcutânea, superficial e profunda.

1.1.1. Vascularização do canal anal:
Artérias:
❖ A artéria retal superior (ramo terminal
da artéria mesentérica inferior) irriga o
canal anal acima da linha pectínea.
❖ Duas artérias retais inferiores (ramos
das artérias pudendas internas) irrigam
a parte do canal anal abaixo da linha
pectínea, assim como os músculos
adjacentes e a pele perianal.
Veias:
❖ Superiormente à linha pectínea, o
plexo retal interno drena para o
sistema porta.
❖ Distalmente, o plexo retal externo é
tributário do sistema venoso cava.
por exemplo, a distensão da ampola do reto
inibe (relaxa) o tônus do esfíncter interno.
A inervação do canal anal inferior à linha
pectínea é a inervação somática derivada
dos nervos anais inferiores, ramos do nervo
pudendo.
Portanto, essa parte do canal anal é
sensível à dor, ao toque e à temperatura! As
fibras eferentes somáticas estimulam a
contração do músculo esfíncter externo do
ânus, que é voluntária.
1.2. Exames proctológico:
O exame proctológico compreende quatro
etapas:

1.1.2. Drenagem linfática do canal anal:

Superiormente à linha pectínea, os vasos
linfáticos drenam ao longo da artéria retal
superior, profundamente, tanto para os
linfonodos mesentéricos inferiores quanto
para os ilíacos internos, e através desses
últimos para os linfonodos ilíacos comuns e
lombares. Inferiormente, a drenagem • Inspeção da região anossacrococcígea;
linfática se faz para os linfonodos inguinais
superficiais.

1.1.3. Inervação do canal anal:

A inervação do canal anal superior à linha
pectínea é a inervação visceral do plexo
hipogástrico inferior, incluindo fibras
aferentes simpáticas, parassimpáticas e
viscerais.
Estatica;
• As fibras simpáticas mantêm o tônus do
músculo esfíncter interno do ânus.
• As fibras parassimpáticas inibem o tônus
do músculo esfíncter interno e provocam
contrações peristálticas para defecação.
Superiormente à linha pectínea, o canal anal
é sensível apenas à distensão, o que
provoca sensações tanto em nível
consciente quanto inconsciente (reflexo);
Dinâmica
• Toque retal;

Avaliar:
• Hemorróida interna
Avaliar: ✓ Prolapso mucoso
❖ Nodulações: papila hipertrófica, pólipo ✓ Linha denteada
em reto inferior ✓ Fissura anal
❖ Tumores: endurecido, fixo, friável ao ✓ Papila hipertrófica
toque • Retossigmoidoscopia;
❖ Tônus esfincteriano
❖ Parede do reto
❖ Presença de sangue na luva
❖ Mulher: vagina
❖ Homens: próstata
• Anuscopia;

2. Doença Hemorroidas
O canal anal normal possui três coxins de tecido submucoso,
contendo vênulas, arteríolas e tecido conjuntivo, que se
localizam nas regiões lateral esquerda, posterior direita e
anterior direita do canal anal. Acredita-se que esses coxins
contribuam para a continência, auxiliando no fechamento
completo do canal em repouso. O termo hemorroida é
reservado para quando um desses coxins se torna
anormalmente grande e produz sintomas.

As hemorroidas podem ser classificadas em internas,

externas ou mistas, de acordo com o plexo hemorroidário
acometido – superior e/ou inferior, delimitados pela linha
pectínea ou denteada.
2.1. Etiologia: • Prolapso
• Causa desconhecida: • Dermatite irritativa
• Fatores agravantes • Sensação de pressão retal
❖ Gravidez • Secreção
❖ Esforço evacuatório • Sensação de esvaziamento incompleto
❖ Posição ereta do reto após evacuação
❖ Diarreia • Anemia: raro, pesquisar outras causas.
❖ Hereditariamente
❖ Aumento de pressão intra-abdominal
❖ Envelhecimento
2.2. Classificação:
a. Localização:
• Hemorroidas externas dilatações vasculares do
plexo hemorroidário inferior, localizadas abaixo
da linha pectínea, recobertas por epitélio
escamoso (anoderma). Possuem inervação
somática (são sensíveis à dor, ao toque e à
temperatura).
• Hemorroidas internas: dilatações vasculares do
plexo hemorroidário superior, localizadas acima
da linha pectínea, no espaço submucoso.
Superiormente à linha pectínea, o canal anal
apresenta inervação visceral, sendo sensível b. Hemorroida externa:
apenas à distensão. Esse fato permite a • Assintomática;
realização de procedimentos para tratamento • Edema local
das hemorroidas internas em consultório, sem
• Irritação
anestesia.
• DOENÇA HEMORROIDÁRIA MISTA. • Prurido
Complicação: Trombose
b. Grau de prolapso das hemorroidas
internas: 2.4. Conduta:
Classificação da doença hemorroidária interna 1) Anameses: os sintomas são compatíveis
Grau 1 Sem prolapso. O principal sintoma é o com quadro clinico?
sangramento, geralmente gotejamento, 2) Pesquisar sinais e sintomas de alarme
ou até esguicho de sangue no vaso
3) Pesquisa história familiar
sanitário
Grau 2 Sem prolapso. O principal sintoma é o 4) Exame físico: Inspeção>Toque retal e
sangramento, geralmente gotejamento, anauscopia.
ou até esguicho de sangue no vaso a. Hemorroida interna:
sanitário • Exames complementares:
Grau 3 Prolapso e sangramento necessitando ❖ Retossigmoidoscopia flexível (Sem
de redução digital.
fatores de risco)
Grau 4 Prolapso e sangramento que não pode
ser reduzido. ❖ Colonoscopia (Com fatores de risco):
Indicações:
2.3. Manifestações clínicas: ✓ > 50 anos;
a. Hemorroida interna: ✓ > 40 anos, com histórico familiar de
• Sangramento vivo, indolor, pinga no câncer colorretal ou adenoma;
vaso, de pequena quantidade. ✓ Sangue oculto nas fezes;
✓ Anemia ferropriva
✓ Sinais de alarme; 2) Cirúrgica:
Complicação: estrangulamento a. Ligadura elástica:
A doença orificial pode coexistir com lesões
neoplásicas benignas e malignas em até
9,8% das vezes.

• Diagnóstico diferenciais:
❖ Tumor É um procedimento ambulatorial, não
❖ Fissura necessita sedação.
❖ Procidência Anéis de borracha são aplicados ao redor da
❖ Pólipo base do coxim hemorroidário para fazer a
• Tratamento: constrição de seu suprimento sanguíneo,
Classificação da doença Tratamento criando uma zona de necrose. A
hemorroidária interna subsequente cicatrização do tecido e sua
Grau 1 Sem prolapso. O Dieta fixação na parede retal evita o sangramento
principal sintoma é o posterior ou prolapso.
sangramento, Está indicada para sangramento persistente
geralmente
gotejamento, ou até
das hemorroidas internas graus I e II
esguicho de sangue no (embora também seja ocasionalmente
vaso sanitário. indicada para
Grau 2 Sem prolapso. O Dieta e ligadura alguns pacientes com hemorroidas grau III).
principal sintoma é o As hemorroidas externas não devem ser
sangramento, tratadas com ligadura elástica, uma vez que
geralmente
gotejamento, ou até
apresentam
esguicho de sangue no inervação somática.
vaso sanitário +
Redução espontânea.
Grau 3 Prolapso e Dieta e ligadura
sangramento Dieta e cirurgia
necessitando de
redução digital +
Redução manual
Grau 4 Prolapso e Dieta e cirurgia
sangramento que não
pode ser reduzido.
Irredutível

1) Modificações da dieta e do hábito de vida: b. Anopexia mecânica:

Objetivo: • Ressecção circunferencial da mucosa e
• Aumento de Fibras (Comer frutas e submucosa
folhas todos os dias); • Fixação dos tecidos
• Aumento de água (>2L); • Interrupção da irrigação
• Exercício físico; • Menos dor pós operatória e retorno mais
• Não usar papel higiênico; precoce ao trabalho.
• Não ler no banheiro; • Recorrência > cirurgia
c. Ligadura arterial guiada por doppler
(TDH): • Técnica de Miligan e morgan (aberta):
• Doppler localiza os ramos terminais das
artérias hemorroidárias (6-7 cm da
margem anal), nas posições 1, 3, 5, 7, 9 e
11 horas.
• Vasos são ligados no sentido
craniocaudal até o limite inferior do sinal
do Doppler, a 2 cm da margem anal,
superiormente à linha pectínea.
• A porção inferior da ligadura é amarrada
à superior fazendo pexia da mucosa, com
redução do prolapso. As incisões são mantidas abertas e
cicatrizam por segunda intenção, o que
parece reduzir a dor pós-operatória, mas à
custa de maior tempo para cicatrização.
• Técnica de Ferguson (fechado):

É feira uma incisão elíptica no tecido

hemorroidário, que se estende
proximalmente através da linha pectínea
até o limite superior das hemorroidas, e a
ferida é fechada com sutura contínua com
fio absorvível
• Semi fechada: cicatrização mais rápida e
menos complicações
d. Hemorroidectomia:
• Obando: Ligadura cirúrgica:
Indicação:
❖ Grau IV
• Complicações pós operatórias:
❖ Grau III não responsivo a outros
❖ Retenção de urina
tratamentos;
❖ Sangramento
❖ Estrangulamento;
❖ Dor
❖ Associação com úlceras, fissuras e
❖ Estenose anal
fistulas;
❖ Incontinência (se o médico pegar os
❖ Associação com hemorroida externa
músculos esfincterianoos).
sintomática ou grandes plicomas.
❖ Estrangulamento:
TTO:
❖ Analgesia 3.1. Quadro clínico:
❖ Amaciante de bolo fecal • Dificuldade de higiene (quando o plicoma
❖ Banho de assento está em toda a região perianal, e é
❖ Anestesia tópica indicação cirurgia);
TTO cirúrgico de urgência: Dor importante. • Edema e dor local durante o esforço
evacuatório.
b. Hemorroida externa: 3.2. Tratamento:
Hemorroidas externas não complicadas: • Expectante
❖ Expectantes (para o paciente não por Indicação de cirurgia:
força); ❖ Dificuldade de higiene;
❖ Não usar papel higiênico; ❖ Quadros repetitivo de edema e dor local;
❖ Fezes amolecidas; ❖ Estético.
Hemorroida externa trombosada:
4. Fissura anal:
A fissura anal é uma úlcera linear no
epitélio escamosos do canal anal, localizado
entre a margem anal e linha pectínea
4.1. Fisiopatologia:
• A passagem de fezes endurecidas e
volumosas que rasgam a derme dos
anus.
• A região não é bem irrigada, com a
contração (PRESSÃO), da dor, os vasos
❖ Dor intensa em região anal, continua, não conseguem mandar sangue para a
que piora durante a evacuação; região para cicatrizar.
❖ Nodulação perianal constante; Tornando-se um processo crônico (>6-8
❖ Sangramento; semanas) e o paciente tem medo de evacuar
❖ Causas: esforço evacuatório ou físico e fica prendendo, quando vai evacuar
intenso. depois, as fezes estão duras e rasga de
Tratamento: novo. Fazendo muita hipertonia
• Cirúrgico: hemorroidectomia (48-72h do esfincteriana.
início do sintoma);
• Tratamento clínico: 4.2. Quadro clínico:
❖ Banho de asseto; ❖ Dor durante e após evacuar (fissuras
❖ Amaciador de bolo fecal; crônicas as vezes a dor é de leve
❖ Analgesia; intensidade)
• Trombectomia (alta chance de ❖ Sangramento (vermelho vivo, no papel).
recorrência). • Locais mais comuns: Anterior (10%; +
comum em mulheres) e posterior (90%).
Se não está anterior e nem posterior, tem-se que
3. Plicoma anal: suspeitar de outras patologias, principalmente
Tecido redundante na margem anal (região doença de Crohn. Outro: Sifilis, tuberculose, câncer,
perianal). Vem de uma reabsorção de leucemia e HIV.
hemorróidas externas trombosadas;
4.3. Características das fissuras que Tríade da fissura anal crônica:
necessitam de investigação:
• Várias fissuras;
• Fissuras indolores; * Pensar em doença
de Crohn
• Fora da linha média; (Ex: fissura as 3hs
ou a 6hs)
• Não cicatriza com tratamento adequado.
4.4. Diagnóstico de fissura anal:
• Inspeção;
• Toque;
• Exames complementares:
• Anuscopia.
❖ Retosigmoidoscopia; * Prudente fazer,
Classificação:
mas não obrigatório.
• Fissura anal aguda (<6 semanas, úlcera
❖ Colonoscopia; * se houver fatores de
superficial e friável).
risco.
❖ Manometria anorretal: Analisa a pressão
do canal anal;

4.5. Tratamento:
a. Fissura anal aguda
❖ Orientações dietéticas;
❖ Banho de assento;
❖ Tem menos de 6 semanas do início dos ❖ AINES;
sintomas; ❖ Anestésico tópico;
❖ Base rasa; O tratamento clínico – taxa de cura de até
❖ Bordas finas; 87%. * Quando não cura, cronifica.
❖ Não visualiza o esfíncter anal interno b. Fissura anal crônica
(EAI). Base do tratamento:
• Fissura anal crônica (>6-8 semanas, úlcera ❖ Deixar as fezes amolecidas;
com bordas fibróticas + plicoma sentinela + ❖ Diminuir a hipertonia esfincteriana.
papila hipertrófica): • Associa-se esfincterotomia química:
❖ Medicamentos que promovem
relaxamento do esfíncter anal:
✓ Pomada de nitroglicerina;
✓ Bloqueadores dos canais de cálcio
tópicos (Nifedipina, diltiazem);
✓ Injeções de toxina botulínica
• E/ou esfincterotomia cirúrgica.

❖ Mais de 8-12 semanas; • Modalidades de tratamento:

❖ Tríade; ❖ Dilatação anal;
❖ Visualização do EAI; ❖ Esfincterotomia lateral interna (ELI);
❖ Bordas elevadas e duras; ❖ Avanço de retalho;
❖ Base funda.
❖ Esfincterotomia química: isossorbida, da cavidade abdominal. Geralmente, são
nifedipina, diltiazen; abscessos que vem de infecções
❖ Toxina botulínica. intrabdomiais. No tratamento, não se
❖ Esfincterotomia lateral interna deve drenar para baixo e sim para
dentro, porque se não faz uma fistula
muito complexa.
• Interesfincteriana: que fica entre os
esfíncteres.
• Submucoso

✓ Corta-se o esfíncter interno na

porção lateral do ânus;
✓ Menores taxas de recorrência e Maior
taxa de cura/cicatrização;
Principal complicação: incontinência.
5. Abcesso anorretal:
As glândulas anais ficam no espaço
interesfincteriano. E os ductos dessas
glândulas anais se esvaziam nas criptas que
estão situadas na linha denteada; 5.3. Quadro clínico:
5.1. Etiologia: • Dor anal constante e progressiva;
Causa mais comum: Pulsátil
• Infecção criptoglandular inespecífica • Secreção;
(trauma local por fezes endurecidas); • Febre;
• Obstrução do ducto → estase e • Abaulamento local;
proliferação bacteriana → Abscesso 5.4. Tratamento:
local; Sempre cirúrgico. “Abscesso drenado, é
Causas específicas: abscesso tratado”.
• Doença inflamatória intestinal; • Indicação de antibioticoterapia:
• Tuberculose; ❖ Uso de próteses;
• Linfogranuloma venéreo; ❖ Celulite extensa;
• Trauma local; ❖ Diabetes;
• Corpo estranho; ❖ Imunossuprimidos;
• Cirurgia; ❖ Sepse.
• Hemorroidectmomia; ❖ Taquicárdico
• Tumores. COMPLICAÇÃO DO ABSCESSO PERIANAL:
Fístula perianal.
5.2. Classificação: Até que se prove o contrário a fistula perianal vem
• Anorretal/Perianal (Mais comum); de um abscesso perianal. Falamos que o abscesso é
• Isquioanal: é mais difícil, pois ele não o quadro agudo e a fístula é o quadro crônico. Nem
todo abscesso evolui para fistula, mas a grande
abaúla e está mais profundo.
maioria das fistulas vem de um abscesso.
• Supraelevador (Mais raro): está acima do
6. Fístula perianal:
elevador do ânus, praticamente dentro
 Quando se comunica, tem-se que abrir, então
dependendo da fistula pode acabar pegando os
músculos do esfíncter. A fístula supraesfinctérica,
por exemplo, tem maior risco de incontinência por
isso, pois acabamos pegando os músculos dos
esfíncteres.
6.2. Diagnóstico:
É clínico:

• Secundário a abscesso anorretal

• É uma comunicação da pele com o canal
anal ou reto; • Inspeção: orifício com tecido de
• Principal teoria: criptoglandular. granulação com saída de pus;
6.1. Classificação da fistula: • Palpação: cordão fibroso
• Toque retal e anuscopia: Serve para
identificar o orifício interno. Pois, se não
soubermos onde está o orifício interno,
não conseguimos tratar o paciente.
O tratamento basicamente tem que eliminar
o orifício interno e curetar o trajeto, pois
dentro desse trajeto tem tecido de
granulação que não deixa cicatrizar.

Quadro clínico: Paciente reclama de saída de

secreção, que macha a cueca/calcinha, às vezes
tem um prurido e chega referindo que tem um
caroço no ânus (este é o orifício externo).
REGRA DE GOODSALL
Ajuda a identificar o orifício interno. E fala
A- Interesfincteriano (+ comum e a + que:
simples, pois só pega o esfíncter interno). É
a melhor de todas.
B- Transesfincteriana (+ complicada, pois
pega os 2 músculos)
C- Supraesfinctérica (+ risco de
incontinência)
D- Extraesfinctérica (+ raro; vai lá para o
reto; pode ter comunicação com o canal ou
não). É a pior
Ob.: Geralmente, quando se faz o tratamento de
fistulas, comunica-se a pele ao orifício interno.
• Todo orifício externo que estiver • Fistulotomia: + usado. Depois de achado o
anterior, segue-se um trajeto radial e é orifício interno, abre-se o trajeto da
onde estará o orifício interno. fistula. Acha o tecido de granulação e
• Todo orifício externo localizado faz-se a curetagem. Reaviva a borda e
posteriormente, drena para linha média deixa cicatrizar por segunda intensão.
posterior. Principal complicação é a incontinência.
• Avanço de retalho: Em paciente que você
acha que tem muita musculatura
envolvida, ao invés de se cortar todo o
trajeto, corta-se só o retalho. Cureta-se
o orifício interno, corta-se o retalho e
roda-o para cobrir o trajeto do orifício
interno. Trata-se a fistula, sem a
necessidade de cortar a musculatura. É
ótimo, no entanto a taxa de recorrência é
maior.
• Setton: é um fio que amarra o músculo e
fibrosa o caminho da fistula, diminuindo
o risco de incontinência nos
• caso de fistulas transesfinctérica, que se
fosse pela fistulotomia acabaria tendo
que cortar os m.m esfincterianos
(levando a incontinência).
• Cola de fibrina: fibrinogênio e trombina,
6.2.1. Exames complementares: que são colocadas dentro do trajeto da
fistula.
• Retosigmoidoscopia; • Plug: é um plug que se coloca no trajeto.
• Colonoscopia: sinais e sintomas Principal complicação: incontinência.
sugestivos de doença inflamatória 7. Fístula pilonidal:
intestinal, fístula múltiplas ou É uma infecção que ocorre no subcutâneo
recorrentes; na região sacrococcígea, no sulco
• USG endorretal; Ressonância magnética interglúteo.
(RNM); Fistulografia. - Envolvimento dos Quadro agudo: apresenta-se como
esfíncteres e Sepse oculta. abscesso;
Quadro crônico: forma uma fistula.
6.3. Tratamento: Paciente típico: homem jovem com excesso
É Cirurgico; de pêlo; * Não é comum em mulher e em
Base do tratamento: idoso.
• Eliminar o orifício interno; 7.1. Fisiopatologia:
• Curetar o trajeto e retirar o tecido de • Desconhecida;
granulação. • Presença de pelo encravado no tecido
subcutâneo→ processo inflamatório com
Cirurgias: presença de tecido de granulação.
7.2. Diagnóstico:
 angiodisplasia (má formações
arteriovenosas), pólipos, divertículos.

Complicações: Perfurações
Não se pede para ver se o paciente tem
hemorróidas.

Retossigmoidoscopia:
É um aparelho que vai até o sigmóide. Hoje
tem uma indicação limitada, é mais barata,
indicado mais para pacientes mais jovens,
pois eles não têm muito risco para
• Inspeção: No quadro agudo (abscesso), o
neoplasia.
paciente refere dor pulsátil intensa,
abaulamento na região, sempre mole,
podendo cicatrizar e não ter mais nada,
ou virar uma fistula. Quando vira uma
fistula, iremos ver caracteristicamente
na linha média:
❖ Orifício na linha média coberto de tecido
epitelial;
❖ Orifício de drenagem (localizado +
lateralmente) com tecido de granulação;
❖ Pêlos entrando dentro do orifício.
7.3. Tratamento:
• Quadro agudo: Drenagem.
• Quadro crônico: Cirúrgico
• Mais realizado: Incisão e curetagem.
Pós-operatório:
❖ Manter a região sem pêlos, pois uma
das maiores causas de recorrência
são os pêlos que ficam envolta e
encravam.
❖ Não deixar as bordas se
aproximarem.
Colonoscopia:
É o melhor exame para ver o intestino
grosso por dentro. Consegue-se ver uma
parte terminal do íleo, 15 a 20 cm, mas não o
íleo todo, pois o íleo é móvel. É necessário
preparo, limpar o intestino todo. Padrão
ouro para neoplasia, para tudo que esteja
relacionado a intestino.
Diagnóstico de: neoplasia, doença
inflamatória intestinal, retocolite ulcerativa,
Quadros clínicos: • Se for durante a evacuação, a redução é
espontânea ou manual?
QUAIS AS PRINCIPAIS QUEIXAS Além disso, sobre o “Caroço”, tem: Sintomas
PROCTOLÓGICAS? associados?
Sangue, dor, nodulação, “pelezinha”, prurido, • Dor local?
incontinência e secreção (não muito comum) • Sangramento?
QUAIS PRINCIPAIS PATOLOGIAS • Prurido?
PROCTOLÓGICAS? • Secreção?
• Hemorróidas internas; Quais hipóteses diagnósticas para caroço no
• Hemorróidas externas; ânus?
• Plicoma; • Doença Hemorroidária interna;
• Fissura anal; • Hemorróida externa simples
• Abscesso anoretal; trombosada;
• Fístula anorretal; • Abscesso perianal;
• Fistula pilonidal; • Condiloma;
• Tumores de canal anal e reto baixo; • Plicomas;
• Condiloma. • Tumores;
Atenção!!! • Procidência retal.
Avaliação hemorroidária, temos que ter
algumas coisas em mente:
• Pesquisar sinais e sintomas de doença
neoplásica;
• Realizar o toque retal. (Sempre realizar,
exceto em alguns casos)
Sinais e sintomas de alarme em pacientes
com queixa proctológicas:
• Perda ponderal;
• Dor abdominal de início recente;
• Alterações do hábito intestinal;
• Sangramento anal. Doença hemorroidária interna
Outros 2 fatores de risco para câncer de Nodulação ao esforço evacuatório associado
cólon retal que devem ser avaliados: a sangramento, indolor: Quando o paciente
• Idade: acima de 50 anos; * É um fator de faz esforço evacuatório a hemorroida se
risco isolado para câncer de colon retal. exterioriza, associada a sangramento, no
• História familiar. entanto é indolor.

SITUAÇÃO 1: “CAROÇO NO ÂNUS”

• Quando apareceu?
• Em crises (vai e volta)? Ou constante?
• Evolução: Desde que começou melhorou?
Ou Piorou?
• Aparece com a evacuação? Ou não tem
nada a ver com a evacuação?
 Doença hemorroidária externa trombosada
Nodulação constante, com crescimento
progressivo associado a dor intensa: O
caroço é constate. Por exemplo, o caroço
aparece há cinco dias e ainda está lá. E dói
muito. Quando chegar um paciente andado
todo torto e que não consegue nem sentar,
você levantará 2 hipótese: hemorroida
externa trombosada ou abscesso perianal.

Abscesso perianal
Nodulação constante, dor pulsátil e pode
estar associado à febre.

Hemorroida externa simples (HES)

Episódios intermitentes de nodulação devido
ao edema. Na HES, o paciente apresenta um
incomodo quando vai evacuar.
Condiloma

Plicoma
Nodulação constante (‘Veinha”)

Procidência retal
 • Tumor de ceco. Não são sangramentos
vermelhos, e sim, apresenta-se como melena e
anemia ferropriva.
Obs.>> Então, sangramento volumoso não é
hemorroida! Hemorroida fica pingando sangue.
Assusta o paciente porque quando o
sangue pinga no vaso, a água do vaso fica
vermelha, achado que é muito sangramento, mas
não é!

Tumor de canal anal

SITUAÇÃO 2: “SANGRAMENTO”
Características do sangramento?
• Sangramento vivo?
• Coágulos?
• Melena?
• Raias de sangue?
• Pinga no vaso? Ou
• Visto no papel higiênico
Lembrar que é um Sinal de alarme!!! Hemorroida interna
Neste caso pesquisar sinais e sintomas de alarme, Sangramento associado a evacuação,
se tem história familiar e idade > 50 anos. sangue vivo, indolor.
Sintomas associados ao sangramento:
• Associado a evacuação? Esse
sangramento é só quando evacua?
Sangramento espontâneo? Vai e evacuar
e sair somente sangue, sem fezes?
• Dor: Tem dor quando sangra?
• Diarréia: Tem diarréia quando sangra? *
Geralmente, quando tem diarréia, o
paciente vem pela diarréia e não pelo
sangramento.
Hipóteses diagnósticas para sangramento:
• Hemorróida interna; Fissura anal
• Pólipo retal; * Muito comum em crianças. Sangramento com raias de sangue, suja o
• Tumor de canal anal; papel higiênico, associado a dor ao evacuar
• Tumor de reto;
• Fissura anal;
• Doença inflamatória intestinal; *
Geralmente é diarreia com sangramento,
não é sangramento vivo.
• Doença diverticular com sangramento; *
É um sangramento diferente.
• Angiodisplasia;
 Tumor de reto e canal anal

Pólipo
SITUAÇÃO 3: DOR ANAL
• Características da dor:
❖ Dor constante? Trombose hemorroidária
❖ Dor relacionada à evacução? Dor constante que piora com a evacuação
• Caráter da dor: associado à nodulação (“veinha”, “Bolinha”)
❖ Pulsátil? * Muito característico de dolorosa.
abscesso perianal.
❖ Rasgando? * Característico de fissura
anal.
Quais hipóteses diagnósticas para dor?
• Abscesso perianal;
• Trombose hemorroidária;
• Fissura;
As 3 principais causas de dor no reto.
• Tumor de Reto;
• Tumor de canal anal.

Fissura
Dor do tipo “rasgando” associado a
Abscesso perianal
sangramento ao evacuar. Geralmente, o
Dor pulsátil sem relação com a evacuação
sangramento é visto no papel higiênico.
associado a abaulamento local e febre.
SITUAÇÃO 4: PRURIDO ANAL (Difícil ocorre,
geralmente é por má higiene)
• Causas de prurido anal:
❖ Má higiene: principal causa em
adultos; * Ou por excessiva higiene do
canal anal.
❖ Verminose: principalmente em
criança; * Oxiurus _ diagnóstico com
exame da fita.
❖ Doenças anais cutâneas: dermatite
seborreíca, eczemas;
❖ Doenças sistêmicas: DM e
hepatopatias crônicas;
❖ Plicomas, hemorroidas internas,
fissura.
Como conduzir um paciente com queixa
proctológica?
• Anamnese;
• Exame físico geral; * Se o paciente está
corado, hipocorado para ver se tem
anemia e o abdômen para ver se não tem
nenhuma massa palpável.
• Exame proctológico.