FISSURA ANAL, ABCESSOS

ANORRETAIS E CISTO
PILONIDAL

RESIDENCIA MEDICA DE CIRURGIA GERAL – HOSPITAL DE BASE DR ARY PINHEIRO

Residente: Roger Andre Molina Claros– (R1)
Coordenador: Dr. Marcos Alberto Mendonça Veiga

Porto Velho - RO 1
 FISSURA ANAL
 Introdução:

 Frequente;
 Ambos os sexos;
 Adultos jovens ou de meia
idade;
 Crianças e idosos;
 FISSURA ANAL
 Quadro clínico e diagnóstico:

 Constipação e fezes
endurecidas (29%);
 Dor durante e após as
evacuações (90%);
 Sangramento, pequena
quantidade, vermelho vivo e
autolimitado (71%);
 Prurido (acúmulo de secreção
na roupa íntima) (6%);
 FISSURA ANAL
 Introdução:

 Linha média posterior (85%);

 Linha média anterior (10%);

 FISSURA ANAL
 Quadro clínico e diagnóstico:

 Agudas: Superficiais;

 Sinais flogísticos e fissura;

 FISSURA ANAL
 Quadro clínico e diagnóstico:

 Crônicas:

 Endurecimento das bordas;

 Plicoma sentinela;

 Papila hipertrófica;
 FISSURA ANAL
 Diagnóstico diferencial:

 Fissuras de apresentação atípica (múltiplas, de localização diferente da linha

média, grandes ou irregulares):

 Doença de Crohn;
 Neoplasias (carcinomas, leucemias);
 Trauma;
 Tuberculose;
 Doenças venéreas (sífilis);
 FISSURA ANAL
 Tratamento clínico clínico:

 Aumento da ingestão de líquidos e fibras;

 Banhos de assento;

 Laxantes;

 Anestésicos tópicos;
 FISSURA ANAL
 Tratamento clínico:

 Nitratos tópicos;

 Bloqueadores de canais de cálcio;

 Injeção de toxina botulínica;

 FISSURA ANAL
 Tratamento cirúrgico:

 Esfincterotomia lateral interna:

 Aberta (Parks);
 Fechada (Notaras)

 Dilatação anal, fissurectomia,

esfincterotomia mediana posterior
(Não mais recomendada);
 Retalho de avanço (pacientes sem
hipertonia);
FISSURA ANAL
 FISSURA ANAL
 Técnica aberta:

 A ferida é deixada aberta;

 A esfincterotomia é feita na posição lateral (de modo a evitar criar uma deformidade em
buraco de fechadura);
 ABSCESSOS ANORRETAIS
 Processos supurativos agudos,
caracterizados por coleções
purulentas;
 Apresentam uma incidência na
população de 0,5 a 1%;
 ABSCESSOS ANORRETAIS
 Etiogenia e microbiologia:

 O abscesso pode disseminar-se em

diferentes direções e levar ao
desenvolvimento de uma fístula
anal;
 ABSCESSOS ANORRETAIS
 Etiogenia e microbiologia:

 São 2 x mais frequentes no sexo masculino

(pêlos, sudorese, ocupação e cuidados de
higiene);

 Podem se manifestar em qualquer idade (3º e

4º décadas de vida);
 ABSCESSOS ANORRETAIS
 Tipos de abscessos:

 Perianal;
 Isquioretal;
 Interesfincterianos;
 Supra-elevadores;
 Submucosos;
 ABSCESSOS ANORRETAIS
 Tipos de abscessos:

 Perianais: 45% dos casos;

 Superficialmente ao canal anal;

 Abaulamento doloroso, hiperemia e
flutuação na margem perianal;
 ABSCESSOS ANORRETAIS
 Tipos de abscessos:

 Isquiorretais: 25% dos casos;

 Podem propagar-se para o

lado oposto, dando origem
aos abcessos e fístulas em
ferradura;
 ABSCESSOS ANORRETAIS
 Tipos de abscessos:

 Interesfincterianos: 5% dos casos;

 Dor e desconforto sem abaulamento;
 Principal envolvida nos casos de
sepse;
 ABSCESSOS ANORRETAIS
 Tipos de abscessos:

 Supra-elevadores: 2,5 a 9,1 % dos casos;

 Resultante de afecções inflamatórias pélvicas (ex. diverticulite)

 ABSCESSOS ANORRETAIS
 Tipos de abscessos:

 Supra-elevadores: 2,5 a 9,1

% dos casos;

4 subtipos: retro-retal,
retovesical, retroperitoneal e
pelviretal;
 ABSCESSOS ANORRETAIS
 Tipos de abscessos:

 Submucosos: 0,5 a 3% dos

casos;
 ABSCESSOS ANORRETAIS
 Quadro clínico e
diagnóstico:

 Dor perianal;

 Edema na região e sinais

flogísticos;

 Tenesmo;

 Febre, toxemia, calafrios;

 ABSCESSOS ANORRETAIS
 Quadro clínico e
diagnóstico:

 Dx clínico;

 Métodos de imagem (US,

TC, RMN);

 Punção diagnóstica guiada

por imagem;
 ABSCESSOS ANORRETAIS
 Drenagem cirúrgica;

 Associado a analgésicos,
antiinflamatórios,
antibióticos e compressas
mornas;

 Debridamento cirúrgico e
oxigênio terapia
hiperbárica;
 ABSCESSOS ANORRETAIS
 Tratamento:

 Anestesia local ou bloqueio;

 Incisão ampla, de 2 cm, no

ponto de maior flutuação;
 ABSCESSOS ANORRETAIS
 Tratamento:

 Cultura de secreção;

 Divulsão da cavidade com pinça

hemostática, procurando escoar
totalmente o pus (evitar transpor o
músculo elevador do ânus);

 Ampliar o orifício de drenagem, por

ressecção de suas bordas, para evitar
recidiva do processo;
 ABSCESSOS ANORRETAIS
 Tratamento:

 Abscessos profundos (supra-elevadores e isquioretais): Colocação de drenos;

 Dreno laminar largo ou tubular, mantendo-o por cerca de 24 a 72 horas;

 Curativos fechados diários, para evitar contaminação fecal;

 Limpeza com SF 0,9% ou água oxigenada;

 Fístulas: fistulectomia;
 ABSCESSOS ANORRETAIS
 Tratamento:
de acordo
com a localização do
abscesso:

 Abscesso perianal:

 Drenagem cirúrgica ampla

 ABSCESSOS ANORRETAIS
 Abscesso interesfincteriano:

 Dissecção do espaço
interesfincteriano e secção do
esfincter interno, o qual deve ser
mantido amplamente aberto para
cicatrização por 2º intenção;
 ABSCESSOS ANORRETAIS
 Abscesso submucoso:

 Drenagem associada a
esfincterotomia interna;

 Excisão da mucosa abaulada com

drenagem da coleção purulenta e
cicatrização por 2º intensão;
 ABSCESSOS ANORRETAIS
 Abscesso isquioretal:

 Quando unilateral, deve ser drenada

sobre o ponto de maior flutuação;

 Drenos de abscessos profundos;

 ABSCESSOS ANORRETAIS
 Abscesso isquioretal:

 Se bilateral, drenam-se as
coleções com 2 incisões, em
seguida posicionar um dreno
tubular (48 a 72 h);
 ABSCESSOS ANORRETAIS
 Abscesso supra-elevador:

 Drenagem externa transperineal, transretal ou transvaginal;

 Tratar o foco infeccioso causador (Ex. apendicite);

 Colostomia temporária raramente é necessária (ex celulite

extensa, sd de Fournier, destruição do aparelho esfincteriano);
 CISTO PILONIDAL
 Linha mediana, podendo ter um ou mais
orifícios;
 Pessoas entre 11 e 30 anos, especialmente
as da raça branca;
 Maior número de homens do que mulheres
acometidos;
 CISTO PILONIDAL
 Os pêlos são encontrados, projetando-se para fora;
 Poderá haver orifícios secundários, que ficam fora da linha
mediana, porém revestidos de tecido de granulação;
 CISTO PILONIDAL
 Indicações:

 Ressecção cirúrgica;

 Infecção aguda, o foco deverá, ser

aberto, drenado e curetado,
deixando cicatrizar por 2 intensão;

 Remoção cirúrgica total da doença

em um 2º tempo;
 CISTO PILONIDAL
 Técnica cirúrgica:

 Bloqueio peridural, raquidiano ou geral*;

 Decúbito ventral, com o quadril elevado, e mesa dobrada ao meio (ou quadril
sobre um coxim);
 CISTO PILONIDAL
 Técnica cirúrgica:

 Colocação de tiras de esparadrapo

largas;

 Antissepsia e campos;
 CISTO PILONIDAL
 Técnica cirúrgica:

 Injeção de azul de metileno, diluído em AD, através do orifício principal do

cisto, para colorir o tecido de granulação existente e demarcar as margens da
doença e seus possíveis trajetos;
 CISTO PILONIDAL
 Técnica cirúrgica:

 Incisão elíptica, com bisturi,

da pele, ao redor da abertura
do orifício externo,
englobando os possíveis
trajetos laterais existentes;
 CISTO PILONIDAL
 Técnica cirúrgica:

 Tração da pele com pinça Allis e

utilização do eletrocautério, o que diminui
o sangramento local, para a exérese de
todo o bloco anatômico (pele e tela
subcutânea que contém a doença);
 CISTO PILONIDAL
 Técnica cirúrgica:

 Revisão rigorosa da hemostasia (eletrocautério – pois os fios

aumentam a reação tecidual);

 Fechamento da ferida:

 Técnica aberta;

 Técnica fechada;
 CISTO PILONIDAL
 Método aberto:

 Cisto infectado;

 Gaze de tamponamento
umedecida ou substância
vaselinada no interior da ferida;
 CISTO PILONIDAL
 Método fechado:

 Cisto livre de infecção;

 PO mais rápido e menos

doloroso;

 Separa-se, com bisturi, a tela

subcutânea da fáscia pré-sacral
(para facilitar a união das bordas
da ferida);
 CISTO PILONIDAL
 Método fechado:

 Aproximam-se as bordas por

meio de pontos separados
 CISTO PILONIDAL
 Método fechado:

 Dreno de Penrose ou dreno de aspiração contínua;

 Frente a um grande cisto, ou com vários cistos laterais, serão
utilizadas várias técnicas, derivadas da zetaplastia, com ou sem
rotação de retalhos miocutâneos;
 CISTO PILONIDAL
 Complicações:
 Hemorragia;
 Deiscência de sutura se excesso de tensão (fechada);
 Abscesso (fechada);
 Tto: transformar a técnica fechada em aberta para drenagem;
 Recidiva da doença;
 Elevada;
 REFERÊNCIAS
 Mendes CRS, et al. Endoscopic pilonidal sinus treatment (E.P.Si.T.): a
minimally invasive approach. J Coloproctol (Rio J). 2015.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jcol.2015.01.007