HEMORROIDAS

DEFINIÇÃO

 Estruturas anatômicas normais, localizadas no canal anal;

 Posições normalmente são anterior direita, posterior direita e lateral
esquerda

EPIDEMIOLOGIA

ETIOLOGIA

 Podem aumentar e sair do canal anal, provocando sintomas.

 Brancos > negros;

 Faixa etária: 45 a 65 anos de idade.

 Esforço repetitivo e prolongado (constipação ou diarreia crônica) 

estresse inferior nos coxins hemorroidários  rompimento dos
elementos de suporte, alongamento, dilatação e ingurgitamento dos
tecidos hemorroidários;
 Outras causas: aumento da pressão intra-abdominal (gravidez,
ascite), lesões em massa na pelve (causa diminuição do retorno
vascular e ingurgitamento vascular anal).

 Hemorroidas são componentes anatômicos e funcionais normais;

 Quando causam sintomas = doença hemorroidária (patológico);
 Força para defecar  hemorroidas puxadas para a parede
inferior do canal anal  epitélio dos coxins vasculares
ingurgitados se rompe  sangramento: sangue vermelho vivo
(normalmente visto no vaso sanitário).
 Hemorroidas podem aumentar e saírem do canal anal  sensação
de evacuação incompleta ou necessidade de redução manual
após defecação
 Hemorroidas externas: comumente causam prurido ou sensação
de limpeza insuficiente após defecação;
 Tecidos ingurgitados podem formar coágulos  hemorroida
externa trombosada
 Dor perianal súbita e lesão palpável sensível adjacente ao canal
anal.

HEMORROIDAS EXTERNAS:
 Localizadas no canal anal distal;
 Distalmente à linha dentada;
 Cobertos por anoderma afetado ou pele;
 Inervação somática  dor.

HEMORROIDAS INTERNAS (GRAUS 1 A 4):

 Se originam proximalmente à linha dentada e são cobertas por
epitélio transicional insensível;
 Inervação visceral  não dói.
 Grau 1 – protusão limitada dentro do canal anal;
 Grau 2 – sai do canal anal, mas volta espontaneamente após
esforço ao defecar;
 Grau 3 – sai do canal anal e pode ser completamente reduzida
manualmente;
 Grau 4 – sai do canal anal e não pode ser regredida.
 Classificação não prediz gravidade ou o tamanho do prolapso da
hemorroida, apenas refere-se ao grau de prolapso.

 Dieta rica em fibras (25 a 30 g/dia na forma de alimentos com

alto teor ou de suplementação)  evitar constipação;
 Dieta associado com hidratação adequada.

 Hemorroidas internas sintomáticas: sangramento vermelho vivo

indolor ou protusão no reto após defecação;
 Dor normalmente acompanha complicação das hemorroidas;
 Pensar em outros diagnósticos quando habito intestinal alterado
(diarreia/constipação), dor abdominal, perda de peso, anemia
ferropriva, passagem de coágulos sanguíneos e/ou muco. Pensar
 em fissura anal (dor súbita, intensa, inicia ao defecar e continua), fístula anal,
proctite, doença inflamatória intestinal, câncer colorretal, abcesso (febre)

 Posição: lateral esquerda (Sims), supina ou de litotomia;

1. Inspeção:
 Afastar as nádegas e observar a margem anal, em busca de hemorroidas
externas, acrocórdons ou outras patologias anais (fissuras, fístulas, massas);
 Pedir para fazer força para defecar para observar o grau de prolapso –
diferenciar prolapso hemorroidário (padrão radial) de prolapso retal
(concêntrico);

2. Exame digital ou anoscopia:

 Se paciente não estiver com muita dor;
 Anoscopia permite visualização total do canal anal e de todo o tecido
hemorroidário.

 Endoscopia se:
 Anemia microcítica e hipocrômica;
 Ausência de tecido hemorroidário ao exame, mas evidência clara ou
oculta de sangramento nas fezes.

Endoscopia/colonoscopia:

 Para excluir condições graves ou concomitantes do cólon e do reto (ex. doença

inflamatória intestinal ou câncer colorretal), especialmente com sintomas suspeitos;
 Investigações adicionais para descartar tais condições podem ser (dependendo da idade
e do perfil do paciente):
 Endoscopia flexível: colonoscopia limitada (flexível, após 1 a 2 enemas);
 Colonoscopia total, após preparo intestinal adequado.
  Se sangramento retal prolongado e significativo e sinais de
anemia: hemograma;

Endoscopia/ FORTES:
Colonoscopia:  Idade entre 45-65 anos;
 Constipação crônica: esforços constantes para defecação 
alongamento repetitivo dos coxins hemorroidários e rompimento dos
elementos de suporte;
 Gestação ou lesão pélvica com efeito de massa: aumento da pressão
intra-abdominal  diminuição do retorno venoso  aumento do
ingurgitamento vascular anal.
Laboratório: FRACOS:
 Insuficiência hepática;
FATORES DE RISCO
 Ascite: aumento da pressão intra-abdominal.

 Presença de fatores de risco;

 Sangramento retal: sangue vermelho vivo (visto na privada)
associado à defecação ou ao esforço para defecar;
MANEJO:  Dor/desconforto perianal: pode ser característica de hemorroidas não
1. Anamnese e Exame complicadas; grave em hemorroidas trombosadas; pode estar associada
físico:
à sensação de evacuação incompleta;
 Prurido anal: por umidade deixada pelo prolapso de hemorroida
interna ou por incontinência fecal ou pela dificuldade em manter
higiene de hemorroidas externas extensas;
 Lesão perianal palpável dolorosa;
 Massa anal palpável.

Exames diagnósticos:
1. Toque retal;
2. Anoscopia;
3. Endoscopia (se sangramento sem evidência hemorroidária);
4. Sigmoidoscopia flexível/colonoscopia (descartar patologias graves ou
concomitantes, principalmente quando sintomas suspeitos);
5. Hemograma (se sangramento prolongado ou sinais de anemia);
TRATAMENTO:
SANGRAMENTO INTERMITENTE LEVE:
 Modificações na dieta e mudanças de hábitos de vida  prevenção da
constipação;
 Se sintomas de prurido: corticosteroides tópicos em curto prazo (longo
pode atrofiar a pele anal).

HEMORROIDAS INTERNAS:
 Grau 1 e 2 (pequenas): escleroterapia ou fotocoagulação por
infravermelho:
 Escleroterapia: injeção de agente químico no tecido hemorroidário
 destruição tecidual local e cicatrização do tecido hemorroidário;
 Fotocoagulação por infravermelho: coagulação, cicatrização e
fixação do tecido hemorroidário.
 Grau 2:
 Ligadura elástica (primeira escolha);
 Escleroterapia, fotocoagulação por infravermelho, ligadura arterial
da hemorroida e hemorroidopexia por grampeamento.

 Grau 2 e 3:
 Ligadura elástica;
 Grandes hemorroidas de grau 3: hemorroidectomia,
hemorroidopexia por grampeamento, ligadura da artéria
hemorroidária;
o Hemorroidopexia por grampeamento: hemorroidas com
prolapso são realocadas no canal anal;
o Ligadura da artéria hemorroidária: anestesia geral +
protoscópio + transdutor Doppler  ligar/costurar
ramificações da artéria retal superior  encolhimento das
 hemorroidas;

 Grau 4:
 Hemorroidectomia cirúrgica (primeira escolha)

HEMORROIDAS EXTERNAS OU INTERNA + EXTERNA:

 Sintomáticas graves: excisão cirúrgica com anestesia geral ou regional;
 Assintomáticas: mudança na alimentação e estilo de vida + observação;
 Trombose de hemorroidas externas: destamponamento.
MONITORAMENTO  Se sangramento contínuo ou anemia sintomática  hemograma +
avaliação endoscópica (colonoscopia) para excluir outras patologias, antes
de tratamento intervencionista para hemorroidas;
 Retorno após tratamento para avaliar cicatrização de feridas e resolução
dos sintomas (não necessitam de acompanhamento à longo prazo);
 Reavaliação (colonoscopia) se complicações após tratamento ou
recorrência de sintomas persistentes.
INSTRUÇÕES

 Limpeza com agentes úmidos após a defecação: minimizar a irritação

anal;
 Evitar esforços excessivos ao defecar e evitar ficar sentado muito tempo
no vaso sanitário;
 Dieta rica em fibras (25-30 g/dia por alimentos com alto teor de fibras ou
por suplementação) e boa ingesta hídrica;
 Evitar uso prolongado de corticosteroides tópicos;
 Após ligadura elástica: analgésico simples para dor (paracetamol), evitar
PROGNÓSTICO
COMPLICAÇÕES constipação (laxantes em baixa dose ou laxativos emolientes), aderir dieta
rica em fibras e ingesta hídrica;
 Após hemorroidectomia: tratar dor com analgésicos comuns (paracetamol,
ibuprofeno), evitar constipação (laxativos emolientes diariamente),
relaxantes químicos para esfíncter (nitroglicerina), metronidazol (anti-
infeccioso).

 Sangramento excessivo ou ele como etiologia de anemia sintomática:

 Avaliação com colonoscopia;
 Se patologia proximal descartada, ligadura elástica ou excisão
cirúrgica.
 Trombose:
 Dor perianal súbita + nódulo doloroso adjacente ao canal anal,
após período de atividade intensa;
 Tratamento: banhos de assento com água morna + Analgesia
oral leve + emolientes de fezes;
 Trombo reabsorvido em 1 a 2 semanas;
 Se sintomas graves: destamponamento ou a excisão cirúrgica.
 Encarceramento:
 Tecido hemorroidário não consegue ser reduzido  dor
intensa;
 Tratamento: hemorroidectomia urgente;
 Pode-se injetar hialuronidase na hemorroida para ajudar a
reduzir o edema e facilitar a intervenção cirúrgica.
 Incontinência fecal;
 Sepse pélvica:
 Sinais de alerta: dor retal desproporcional, retenção urinária,
dor abdominal e pirexia (aumento de temperatura/febre);
 Fatores de risco: imunocomprometidos e pessoas em uso de
corticosteroides em longo prazo;
 Suspeitar quando: Procedimentos tecnicamente difíceis e linha
de grampeamento alta e incompleta com excisão de toda a
extensão da mucosa;
  Exames de imagem (radiografia torácica, radiografia abdominal ou tomografia
computadorizada) revelando ar livre no peritônio ou no retroperitônio podem
ser diagnósticos;
 Tratamento: antibioticoterapia empírica imediata (em até 1 horas após o
reconhecimento) + avaliação cirúrgica urgente.
 Estenose anal:
 Suspeitar quando: excisão extensa e circunferencial;
 Prevenção: atenção aos detalhes técnicos, com preservação das pontes de pele
entre os pedículos excisados;
 Estenose fibrótica: tratada com dilatação em clínicas ambulatoriais, seguida
pela autodilatação;
 Estenose significativa: correção cirúrgica.

 Bom, em geral;
 Hemorroidectomia cirúrgica: melhor efeito em longo prazo.