ETIOLOGIA/ MAIS HEMORRAGIA DIGESTIVA

COMUNS
BAIXA
o - Principais causas HDB no adulto: Doença
diverticular e angiodisplasia.
o - 96% Ocorrem no cólon e reto
o Hematoquezia: sangue vermelho vivo nas
ANATÔMICA: fezes
Doença diverticular o – Localização das lesões: mais comum, cólon
esquerdo; as que mais sangram, no cólon
Divertículo de Merkel direito.

1. Anatômica (adquirida ou congênita) – doença

diverticular/ divertículo de Merkel
MAIS COMUNS
2. Vascular – Angiodisplasia, colite isquêmica, ...;
 Diverticulo do cólon 3. Neoplásica;
 Angiodisplasia 4. Anorretal;
 Colite isquêmica
5. Inflamatória;
 Neoplasia
 Anorretais
6. Infecciosa;
7. Diversa.

 ADQUIRIDA (ex. doença diverticular) ou

congênita (divertículo de merkel);
DOENÇA DIVERTICULAR:
 Adquirida;
 15 a 40% das HDB;
 Causa mais comum de HDB em
pacientes mais velhos;
 Divertículos = lesões adquiridas do
cólon em locais de vasos;
 Pode ocorrer em qualquer parte do
cólon (mais comum: esquerdo);
 Fatores de risco: falta de fibra
alimentar, constipação crônica,
AINEs;
 Sangramento agudo.

DIVERTÍCULO DE MERKEL:
 Comum em crianças;
 Congênita: desparecimento incompleto
do ducto vitelino = divertículo ileal;
 1 a 2 % da população;
 Em até 100 cm da válvula íleocecal;
 Localizado na borda antimesentérica
do íleo;
 Pode ser assintomática ou complicar
(inflamar – simula apendicite).
VASCULAR

Angiodisplasia do cólon  Angiodisplasia do cólon;

(malformações vasculares):  Colite isquêmica;
 Radioterapia para câncer abdominal ou pélvico;
 Sangramento por lesão de Dieulafoy no cólon;
Colite isquêmica:  Outras causas.
ANGIODISPLASIA:

 Comum em idosos (> 65 anos);

Radioterapia câncer
abdominal ou pélvico:
Lesão de Dieulafoy:
Outras causas:
COLITE ISQUÊMICA:
 Adquirida;
 Local: qualquer um do TGI, mais comum no
cólon direito;
 Causas desconhecidas;
 Dilatações tortuosas do plexo vascular
submucoso que, ao sofrerem rupturas
espontâneas, provocam sangramento para o
interior da luz intestinal
 Fatores de risco: DRC, terapia recente com
anticoagulante;
 Geralmente não causa dor.

 Aquirida;
 Causas: distúrbios vasculares (aterosclerose,
vasculite) ou da viscosidade sanguínea 
hipoperfusão dos vasos intramurais intestinais
 hipóxia da mucosa;
 Dor abdominal + diarreia com hematoquezia
(sangue vermelho vivo nas fezes) autolimitada;
 Tratar causa subjacente.
RADIOTERAPIA PARA CÂNCERES:

 Danos vasculares  isquemia 

espessamento  úlcera da mucosa;
 Lesão aguda pós radiação (6 semanas depois);
lesão crônica (9 semanas a 4 meses).
LESÃO DE DIEULAFOY:

 Rara;
 Pequenas lesões na mucosa  corrosão de vaso
subjacente  sangramento.
OUTRAS CAUSAS:

 Fístula aorto-entérica, vasculite, telangiectasia

hemorrágica hereditária e síndrome do nevo em
bolha de borracha azul.
INFLAMATÓRIA

INFECCIOSA  Doença inflamatória intestinal (doença de Crohn ou

colite ulcerativa)  diarréia hemorrágica;

 Sangramento raramente causa risco de vida;

 Dor abdominal + diarreia com hematoquezia;
 Tenesmo (vontade de evacuar, mas sem saída de
fezes) ou perda de peso.

 Qualquer tipo causa hematoquezia (sangramento retal

com sangue vivo);
 Diagnóstico: exame de fezes, incluindo coprocultura
(cultura de fezes);
 Patógenos:
NEOPLÁSICA
Bacteriana:
• Campylobacter • Clostridium difficile • Escherichia coli
entero-hemorrágica • Salmonella • Shigella • Vibrio
ANORRETAL parahaemolyticus • Yersinia.
Parasitários:
Hemorroidas internas:
• Cryptosporidium • Entamoeba histolytica.
Úlcera retal: Viral:
• Citomegalovírus • Herpes-vírus
Varizes retais:

 Câncer colorretal, pólipos do cólon ou câncer anal

(este mais raro);
 Causa: defeitos na mucosa do tumor;
 Geralmente oculto, intermitente e indolor,
raramente intenso;
 Tenesmo, perda de peso;
 Atinge mais pessoas > 50 anos.

 Hemorroidas internas;
 Úlcera retal solitária;
 Varizes retais;
 Fissuras anais.
HEMORROIDAS INTERNAS:

 2% a 9% das HDB agudas;

 Comum sangramento crônico.
ÚLCERA RETAL SOLITÁRIA:

 Causa incomum de HDB;

 Isquemia local  úlcera.
 VARIZES RETAIS:
Varizes retais:
 Causa incomum de HDB;
 Comum em Hipertensão Portal;
 Local: mucosa retal;
Fissuras anais:  Tratamento: escleroterapia ou desvios
portossistêmicos.
CAUSAS DIVERSAS
FISSURAS:

 Sangramento pós-polipectomia.

MANEJO INICIAL:  Colopatia por anti-inflamatório não esteroidal

(AINE)
 Distúrbios do tecido elástico
 Hemorragia digestiva alta (transporte rápido)
 Sangramento do local de biópsia de próstata
 Endometriose.

Sangramento severo

1. História;
2. Exame físico
HISTÓRIA 3. Avaliação da gravidade (do sangramento e do risco
ao paciente);
4. Estabilização com reposição volêmica ou +
transfusão;
5. Endoscopia (EDA) – HDA é mais comum
(exclusão);
6. Exames laboratoriais;
7. Diagnóstico HDB (colonoscopia  cintilografia 
angiografia  cirurgia)

 Sangramento agudo + hipotensão postural e/ou

queda do hematócrito (>6% a 8%) da linha basal;
 Além de:
PAS < 115 mmHg; FC > 100bpm; síncope;
abdome não sensível; sangramento pelo reto
durante primeiras 4 h; uso de aspirina (AAS); >
2 comorbidades ativas; índice de choque ≥1 (IC =
FC/PAS).

 Idade: > 65 anos (doença diverticular,

 Idade;
 Duração sangramento
(agudo/crônico);
 Cor/aspecto do sangue;
 Sinais de choque;
 Dor abdominal, perda de
peso, tenesmo, diarreia
angiodisplasia);
 Duração do sangramento - intermitente/crônico
(hemorroidas internas), agudo (doença diverticular);
 Cor/aspecto do sangue (origem do sangramento):
cor, sangue recobre as fezes, sangue misturado nas
fezes;
  Tontura/síncope (perda sanguínea significativa);
 Outros sintomas - dor abdominal, perda de peso,
constipação, dor retal, diarreia, tenesmo (vontade
intensa de defecar, com sensação de esvaziamento
incompleto):
- dor abdominal + diarreia com hematoquezia
(colite inflamatória ou isquêmica);
- ausência de dor (angiodisplasia/neoplasia);
- hábitos intestinais alterados + perda de peso ou
tenesmo (câncer colorretal ou colite inflamatória);
 Pesquisar sobre:
EXAME FÍSICO - presença de doença inflamatória intestinal,
- hemorroida interna,
- doença diverticular,
- angiodisplasia,
- uso de aspirina/anti-inflamatório não esteroidal
(AINE),
AVALIAÇÃO DA
- uso recente de antibióticos e viagem recente.
GRAVIDADE

 Sinais vitais;
 Hipotensão postural
 Sinais vitais; Instabilidade hemodinâmica sugere sangramento
 Hipotensão intenso.
postural;
 ESTABILIZAÇÃO
Febre;  Febre (colite infecciosa ou inflamatória);
 Abdome;  Palpação do abdome: sensibilidade, massas ou
 EXAMES
Toque retal; INICIAIS hepatomegalia (sugerem câncer colorretal);
 IC (FC/PAS)  Exame retal: excluir massa retal palpável.

 Índice de choque: FC/PAS (se > 1 – risco de

transfusão);
EDA:  Tabela de choque:
Anuscopia:

Colonoscopia:

Radionuclídeos:
 Toquei, Ele Colou, Centiu
um Anjo e foi para a
Cirurgia

Imagem:
1. EDA:

2. COLONOSCOPIA:
Diagnóstico e tratamento

3. CINTILOGRAFIA:
Radiofármaco + raio X
(Apenas diagnóstico)  Reposição volêmica e transfusão de sangue

 Hemograma (principalmente hematócrito, plaquetas

Laboratoriais: e leucócitos);
 Tempo de protrombina e de tromboplastina;
 Hemograma;
4. ANGIOGRAFIA:  Tipo sanguíneo e prova cruzada (sangramento
 Tipagem sanguínea e +prova
Radiofármaco Cateter
cruzada;
(Diagnóstico e tratamento)
agudo, ativo ou intenso);
 Coagulograma (TP e TPP);  VHS e Proteína C-reativa (doença inflamatória);
 Inflamação (VSH, PCR);  Estudo de fezes – coprocultura, exame
 Exame de fezes com cultura microscópico (diarreia aguda com hematoquezia);

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA:

 Primeiro exame: avalia até a 2ª porção
5. CIRURGIA: duodenal (mais acessível, HDA mais
comum)

COLONOSCOPIA:
 Deve ser feita em todos com pacientes com
suspeita de HDB (com origem anorretal e de
HDA excluídas);
 Avalia origem e pode realizar intervenções
(hemostasia endoscópica);
Marcadores sorológicos:  Visualização até a válvula ileocecal;
 Na urgência, exige preparo (solução de
polietilenoglicol);
 Uso precoce  internações mais curtas.
IMAGEM COM RADIONUCLÍDEOS:
 Após EDA, colonoscopia normal e sangramento
persistente;
 Mínimo de sangramento para exame: 0,1 ml/min;
 Localiza origem de sangramentos ativos;
 Não invasiva;
 Desvantagens: não útil para sangramentos inativos,
depende da experiência, não trata;
 Frequentemente necessário antes da angiografia
(direciona para qual vaso está sangrando);
 ANGIOGRAFIA:
 Se sangramento gastrointestinal persistente com
OUTROS EXAMES: colonoscopia e cintilografia negativa ou em
pacientes impossibilitados de endoscopia;
 Se sangramento grave, realizar angiografia
direto;
 Imagem com radionuclídeo é requerida antes;
 Requer sangramento ativo (mínimo de sangramento
MANEJO
para exame: 0,5 ml/min);
SANGRAMENTO
OCULTO CRÔNICO  Vantagens: localização precisa, oferece opções
terapêuticas (embolização angiográfica);
 Desvantagens: requer sangramento ativo, risco de
complicações (IR, trombose arterial, reações ao
contraste);

 Sangramento apesar das outras intervenções;

 Colectomia total (pois 95% das HDB são de

origem do colo e do reto)
COMPLICAÇÕES:

TC ABDOMINAL:
 Suspeita de colite isquêmica (1º exame
realizado) e fístula aortoentérica.
MARCADORES SOROLÓGICOS (FAN, ANCA):
 Suspeita de doença vasculosa (Lúpus
eritematoso sistêmico)

Sangramento oculto crônico:

 Não há exteriorização de sangue;

 Suspeita de perda de sangue, por quadro de anemia
(ferropriva), astenia;
 Provável localização no intestino delgado
(diagnóstico difícil);
 Investigação:
- Exames laboratoriais (hemograma, coagulograma,
PCR e VHS, exame de fezes com PSOF);
- Classificação de choque;
- Estabilização;
- EDA;
- Colonoscopia;
- Citilografia (sangue > 0,1ml/min);
- Angiografia (sangramento > 0,5ml/min);

Outras opções, porém pouco acessíveis:

 - Angiotomografia;
- Cápsula endoscópica (cápsula com microcâmera);
- Enteroscopia (pela boca ou durante laparotomia)

Complicação:
 Inflamação (Diverticulite aguda) simular quadro de obstrução (abdome agudo
obstrutivo);
 Perfuração  peritonite fecal