COLAGENASES

• Ativação do complemento;
• Processo inflamatório.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO: Sintomas gerais (53-77%): adinamia, fagida, perda de peso,
diminuição do apetite, febre, poliadenopatias.
MANIFESTAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICOS (+ FREQUENTE: 75-
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença 85%): ○
inflamatória autoimune multissistêmica de etiologia
• Poliartrite não erosiva de pequenas e grandes
desconhecida.
articulações;
Apresenta alterações da resposta imunológica (sistema • ARTROPATIA DE JACCOUD - frouxidão das estruturas
imune inato e adaptativo) com presença de anticorpos periarticulares e afeta especialmente as articulações
dirigidos contra proteínas do próprio organismo e formação das mãos - reversível; ○ Mialgias e artralgias;
de imunocomplexos que se depositam em vasos e tecidos.
Sua evolução é crônica, caracterizada por períodos de
atividade e de remissão, porém a remissão completa e
permanente é rara;
Grande variedade fenotípica (manifestações leves, graves e
até morte).
EPIDEMIOLOGIA
Mais prevalente em mulheres na idade reprodutiva (15 a 45 MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS (70-80%):
anos) e afrodescendentes; Pode ocorrer em crianças e idosos
Relação com exposição solar e atividade de doença;
(mais raro); Prevalência geral: 40-50 casos por 100 mil
habitantes; Brasil (2000): incidência de 8,7 casos novos por • Fotossensibilidade;
100 mil habitantes/ano; Homens e crianças: mais raro porém • Lúpus cutâneo agudo:
mais grave; o Rash malar - “asa de borboleta” – polpa sulco
nasolabial
Pior prognóstico: acometimento renal e do SNC;
o Eritema na região malar e no dorso do nariz,
Infecção: principal causa de morte associada ao tratamento. poupa sulco nasolabial;
MORTE: Sequelas acumuladas da doença + Atividade atual + o Duração: dias a semanas;
Intercorrências infecciosas e cardiovasculares.
ETIOLOGIA:
Desconhecida, provavelmente multifatorial:

Lúpus cutâneo
subagudo:
Lesão cutânea
distinta, que é
generalizada,
não deixa
cicatrizes, não é endurecida;
PATOGENIA desencadeada ou exacerbada
Reconhecimento anormal de autoantígenos pelo sistema pela exposição solar.
autoimune; Lúpus cutâneo crônico: Lúpus
• Perda da tolerância imunológica; discoide: Lesões crônicas,
• Falha nos mecanismos supressores e de persistentes e podem regredir
imunorregulação; deixando áreas cicatriciais
• Ativação policlonal de linfócitos B; discrômicas, além de
• Produção de autoanticorpos; telangiectasias e alopecia cicatricial.
• Formação e deposição de imunocomplexos; Lúpus cutâneo crônico: Paniculite lúpica: nódulos
eritematosos subcutâneos, duros, bem definidos.
Alopécia:
o Forma difusa: acompanha os períodos de atividade
da doença, é transitória e não deixa retração
cicatricial;
o Forma localizada: produzida por lesões discoides
(permanente).
Fenômeno de Raynaud;
Vasculites;
Livedo reticular.
MANIFESTAÇÕES MUCOSAS:
o ÚLCERAS ORAIS OU NASOFARÍNGEAS;
o Em geral são rasas, base escura e bordos
hiperemiados, e habitualmente dolorosas;
MANIFESTAÇÕES PULMONARES:
o Pleurite (30-60%): dor, derrame pleural, atrito;
o Outras (mais raras, maior mortalidade): pneumonite
lúpica, síndrome do pulmão encolhido, hipertensão
pulmonar e hemorragia pulmonar.
MANIFESTAÇÕES CARDÍACAS:
o Pericardite: dor, derrame, atrito, alteração ECG.
o Outras: miocardite, endocardite de Libman-Sacks,
aterosclerose acelerada.
MANIFESTAÇÕES NEUROPSIQUIÁTRICAS:
o Convulsão;
o Psicose;
o Mononeurite múltipla;
o Mielite;
o Neuropatia periférica/craniana;
o Estado confusional agudo/delirium;
o Cefaleia;
Nem sempre têm associação com atividade da doença.
Manifestações hematológicas:
Leucopenia e linfopenia:
o Leucócitos <4000, Linfócitos <1000;
Relação com atividade de doença, imunossuprressores;
Anemia:
o Anemia de doença crônica - leve, períodos de
atividade de doença;
o Anemia hemolítica: + raro, Coombs direto positivo,
aumento de reticulócitos e LDH;
Trombocitopenia: <100.000.
SAF: SINDROME ANTICORPO ANTIFOSFOLIPIDE: pode ocorrer
de maneira espontânea ou por lupus
Diátese trombótica autoimune (pacientes com ou sem LES);
Anticorpos antifosfolipídeos:
o Anticardiolipinas IgA, IgM, IgG;
o Anticoagulante lúpico;
o Anti-beta2-glicoproteína 1;
Associam-se a prolongamento do TTPa in vitro;
VDRL falso-positivo;
Fenômenos tromboembólicos (arteriais e venosos) e abortos
de repetição.
MANIFESTAÇÕES RENAIS (ATÉ 74%):
É uma das manifestações mais graves – um dos principais
determinantes da morbimortalidade; Deposição de
imunocomplexos (anti-DNA, C1q); Glomerulonefrite;
Síndrome nefrítica ou nefrótica; Sedimento urinário ativo:
hematúria, leucocitúria e proteinúria (EQU, IPC). Biópsia
renal: presença e gravidade da nefrite.
EXAMES LABORATORIAIS:
Não há um teste único que determina se uma pessoa tem
lúpus; Vários exames laboratoriais podem ajudar o médico a
fazer o diagnóstico; Monitorização de atividade inflamatória
da doença.
o Provas inflamatórias (VSG, PCR);
o Diminuição de complementos (C3, C4, CH50)
 o Presença de autoanticorpos.
AUTOANTICORPOS:
Autoanticorpos são imunoglobulinas capazes
de reconhecer antígenos presentes nas
células e órgãos do próprio indivíduo; Sua
presença não implica doença autoimune →
deve ser interpretada dentro do contexto
clínico;
o Doenças inflamatórias
crônicas;
o Outras doenças
autoimunes;
o Neoplasias;
o Pessoas hígidas;
o Idosos.
FAN:
Fator antinúcleo/anticorpos antinúcleo;
Células HEp-2 (American Type Culture
Collection CCL-23) – linhagem de células de
carcinoma epitelial de laringe de origem
humana; Alta sensibilidade para o diagnóstico
de LES → 99%. Baixa especificidade → 20%
(até 15% das pessoas saudáveis)
Teste negativo → forte evidência contra LES
o Presença ou não de autoanticorpos;
o Título:
• 001:80 baixos
• 1:160, 1:320 moderados
• 1:640 altos
o Padrão de fluorescência.
anti-Sm: mais específico para LES;
anti-SSA/Ro: Lúpus cutâneo subagudo,
bloqueio cardíaco (eco de repetição)
congênito, síndrome de Sjögren;
anti-SSB/La: Lúpus, síndrome de Sjögren;
anti-histona: Lúpus fármaco-induzido;
resposta e prevenir recidivas. Os objetivos do tratamento incluem a
anti-DNA: 95% especificidade para LES; atividade de doença sobrevida do paciente a longo prazo, a prevenção de danos aos
(renal); órgãos e a otimização da qualidade de vida.
anti-P ribossomal: específico para LES, atividade de doença HIDROXICLOROQUINA (5MG/KG/DIA);
(neuropsiquiátrica). A HCQN é recomendada para todos os pacientes com LES,
DIAGNÓSTICO: salvo contraindicação, em dose não superior a 5 mg/kg. Na
Manifestações clínicas características + exames laboratoriais; ausência de fatores de risco para toxicidade retiniana, triagem
Critérios classificatórios: oftalmológica (por exame de campos visuais e/ou OCT) deve
ser realizada no início do quadro, após 5 anos e anualmente
o ACR 1997 a partir de então.
o SLICC 2012 – MN LAB: antiTNA, FAN, SSA, SSB,
ANTICARDIOLIPIDNAS, COMPLEMENTO BAIXO, Muito eficazes nos sintomas cutâneos, articulares e constitucionais
e como adjuvantes no LES grave.
VDLR BAIXO, Coombs positivo
o EULAR/ACR 2019 Reduz atividade da doença, redução de novos surtos de atividade,
aumento da sobrevida dos pacientes com LES. Melhora do perfil
TRATAMENTO: lipídico, melhora da glicemia e redução do risco de trombose. Não
O LES é uma doença multissistêmica—ocasionalmente limitada a um aumentam risco de infecções, seguro na gestação. Efeitos colaterais:
ou poucos órgãos—diagnosticada clinicamente na presença de toxicidade ocular, náusea, diarreia, rash, prurido cutâneo,
anormalidades sorológicas características. O tratamento do LES é hiperpigmentação, miopatia, cefaleia, aumento intervalo QT,
multidisciplinar, baseado em uma decisão compartilhada entre bloqueio cardíaco.
paciente e médico e deve considerar os custos individuais, médicos GLICOCORTICÓIDE (GC):
e sociais. O tratamento de LES com risco de vida/ameaça de órgão
inclui um período inicial de terapia imunossupressora de alta O GC pode ser usado em doses e vias de administração que
intensidade para controlar a atividade da doença, seguido por um dependem do tipo e gravidade do envolvimento do órgão.
período mais longo de terapia menos intensiva para consolidar a Pulsos de metilprednisolona intravenosa (geralmente 250–
1.000 mg por dia, por 1–3 dias) fornecem efeito terapêutico
imediato e permitem o uso de menor dose inicial de GC oral.
Para tratamento crônico de manutenção, o GC deve ser
minimizado para menos de 7,5 mg/dia (ou equivalente de
prednisona) e, quando possível, suspenso. O início imediato
de agentes imunomoduladores pode acelerar a
redução/descontinuação do GC.
o AINES: Uso por curto período. Febre, dores de cabeça,
mialgias, artralgias, artrite e / ou serosite.
o Metotrexate: Manifestações cutâneo-articulares, como
poupador de corticoide.
o Leflunomida: Manifestações cutâneo-articulares.
o Belimumabe (uso EV): Inibidor específico do estimulador
dos linfócitos B (BLyS); Não deve ser usado em LES grave,
com nefrite ou doença do SNC; Limita-se a pacientes com
atividade leve a moderada da doença.
o Glicocorticoides sistêmicos: Atividade de doença, nefrite,
psicose.
o Azatioprina: Acrescentados aos glicocorticoides para
tratar o LES grave.
o Micofenolato de mofetila: LES moderado a grave, nefrite.
o Ciclofosfamida: Administrado em pulsos IV por 3-6 meses
seguido por manutenção com micofenolato de mofetila
ou azatioprina.
o Imunoglobulina intravenosa: LES com anemia hemolítica e
trombocitopenia refratárias e na doença severa refratária.
o Rituximabe: Doença refratária.
o SAF: warfarina
IMUNOSSUPRESSORES:
Terapias imunossupressoras: Em pacientes que não
respondem a HCQN (sozinho ou em combinação com GC) ou
pacientes incapazes de reduzir GC abaixo das doses aceitáveis
para uso crônico, adição de agentes
imunomoduladores/imunossupressores como metotrexato,
azatioprina ou micofenolato devem ser considerados.
Agentes imunomoduladores/imunossupressores podem ser
incluídos na terapia inicial em casos de doença com risco de
órgão. A ciclofosfamida pode ser usada para LES grave com
risco de órgãos ou com risco de vida, bem como terapia de
"resgate" em pacientes que não respondem a outros agentes
imunossupressores.
IMUNOBIOLÓGICOS:
Em pacientes com resposta inadequada ao tratamento
padrão (combinações de HCQN e GC com ou sem agentes
imunossupressores), definido como atividade de doença
residual que não permite redução gradual dos
glicocorticóides e/ou recidivas frequentes, o tratamento
adicional com Belimumabe deve ser considerado. Em
doenças refratárias que ameaçam o órgão ou com
intolerância/contra-indicações a agentes imunossupressores
padrão, o rituximabe pode ser considerado.
A atividade da doença geralmente afeta múltiplos sistemas de
órgãos sem um padrão previsível, mesmo no mesmo paciente. Na
prática clínica, a história do paciente, o exame físico e os achados
laboratoriais orientam principalmente a avaliação da atividade da
doença e a eficácia do tratamento. A história e o exame físico do
paciente devem ser abrangentes com foco no envolvimento
característico do LES. Determinar melhora/ piora / estabilidade dos
sintomas. Detectar gatilhos: exposição solar, infecções, trauma,
outras doenças auto-imunes associadas.
Lesões de pele: O tratamento de primeira linha da doença de
pele no LES inclui agentes tópicos (GC, inibidores de
calcineurina - tacrolimo), antimaláricos (HCQN) e/ou GC
sistêmicos. Em casos não responsivos ou que necessitem de
GC em altas doses, podem ser adicionados metotrexato,
retinóides, dapsona ou micofenolato.
Doença neuropsiquiátrica: A atribuição de manifestações
neuropsiquiátricas relacionadas ao LES - em oposição a não
LES - é essencial e pode ser facilitada por neuroimagem,
investigação do líquido cefalorraquidiano, consideração dos
fatores de risco (tipo e momento da manifestação em relação
ao aparecimento do lúpus, idade do paciente, atividade do
lúpus não neurológico, presença de ACLs) e exclusão de
fatores de confusão. O tratamento da doença
neuropsiquiátrica relacionada ao LES inclui glicocorticóides
/imunossupressores para manifestações consideradas como
refletindo um processo inflamatório e
antiplaquetários/anticoagulantes para manifestações
aterotrombóticas/relacionadas a ACLs.
Doença renal: O reconhecimento precoce dos sinais de
envolvimento renal e, quando presente, a realização de uma
biópsia renal diagnóstica são essenciais para garantir
resultados ideais. Micofenolato ou ciclofosfamida intravenosa
em baixa dose são recomendados como tratamento inicial
(indução), pois apresentam a melhor eficácia/taxa de
toxicidade. Em pacientes com alto risco de insuficiência renal
(taxa de filtração glomerular reduzida, presença histológica
de crescentes fibrosos ou necrose fibrinóide ou atrofia
tubular/fibrose intersticial), regimes semelhantes podem ser
considerados, mas ciclofosfamida intravenosa em altas doses
também pode ser usada.
Para terapia de manutenção, deve-se usar micofenolato ou
azatioprina. Em casos com função renal estável/melhorada,
mas resposta renal incompleta (proteinúria persistente >0,8–
1 g/24 horas após pelo menos 1 ano de tratamento
imunossupressor), a repetição da biópsia pode distinguir
lesões renais crônicas de ativas. O micofenolato pode ser
combinado com uma dose baixa de um inibidor de
calcineurina na síndrome nefrótica grave ou resposta renal
incompleta, na ausência de hipertensão não controlada, alto
índice de cronicidade na biópsia renal e/ou TFG reduzida.
SAF (Síndrome antifosfolípide): Todos os pacientes com LES
devem ser rastreados no momento do diagnóstico para ACLs.
Pacientes com LES com perfil ACLs de alto risco (títulos
médios/altos persistentemente positivos ou positividade
múltipla) podem receber profilaxia primária com agentes
antiplaquetários, especialmente se outros fatores
ateroscleróticos/trombofílicos estiverem presentes, após
ponderar o risco de sangramento. Para prevenção secundária
(trombose, complicação/perda da gravidez), a abordagem
terapêutica deve ser a mesma da SAF.
Doenças infecciosas: Os pacientes com LES devem ser
avaliados quanto a fatores de risco gerais e relacionados à
doença para infecções, como idade avançada/fragilidade,
diabetes mellitus, envolvimento renal, terapia
imunossupressora/biológica e uso de GC. Recomendam-se
medidas preventivas gerais (incluindo imunizações) e
reconhecimento precoce e tratamento de infecção/sepse.
Doença cardiovascular: Pacientes com LES devem ser
submetidos a avaliação regular para fatores de risco
tradicionais e relacionados à doença cardiovascular, incluindo
doença persistentemente ativa, duração aumentada da
doença, títulos médios/altos de ACLs, envolvimento renal
(especialmente proteinúria e/ou TFG.
MONITORIZAÇÃO: Fatores ambientais: infecções virais (CMV, HIV, HTLV-1, HCV,
A atividade da doença geralmente afeta múltiplos sistemas de coxsackievirus);
órgãos sem um padrão previsível, mesmo no mesmo Fatores hormonais: hipoestrogenismo (predominância em
paciente. Na prática clínica, a história do paciente, o exame mulheres no período menopausal).
físico e os achados laboratoriais orientam principalmente a
avaliação da atividade da doença e a eficácia do tratamento.
A história e o exame físico do paciente devem ser abrangentes
com foco no envolvimento característico do LES. Determinar
melhora/ piora / estabilidade dos sintomas. Detectar gatilhos:
exposição solar, infecções, trauma, outras doenças auto-
imunes associadas.

SÍNDROME DE SJÖGREN

Doença sistêmica autoimune, de evolução lenta e

progressiva, caracterizada por um infiltrado linfocitário no
epitélio de glândulas exócrinas, causando síndrome seca e
manifestações sistêmicas extraglandulares.
Definição: Diminuição produção lágrima e saliva; Impacto na
qualidade de vida. QUADRO CLÍNICO:

Primária: Curso normalmente lento e benigno (70%);

o Isolada; 2 perfis de manifestações clínicas:

Secundária: o Sintomas “benignos”: secura, fadiga e dor →

impacto sobre a qualidade de vida;
Associação com outras doenças: o Sintomas mais graves: acometimento de órgãos-alvo
o Artrite reumatoide; → aumento da morbidade e mortalidade;
o Lúpus eritematoso sistêmico; ↑ risco de desenvolvimento de linfoma (5-10%),
o Polimiosite; desenvolvimento do linfoma após média de 7 anos do
o Doença mista do tecido conjuntivo; diagnóstico.
o Tireoidite de Hashimoto;
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS GLANDULARES - OROFARINGE:
o Cirrose biliar primária;
o Hepatite autoimune. Xerostomia:
Comorbidades associadas: fibromialgia, diabetes, o Sensação de secura oral;
dislipidemia, HAS o Aparecimento ou rápida progressão de cáries;
EPIDEMIOLOGIA: o Disfagia de transferência e condução;
o Diminuição do paladar;
Prevalência na população geral: 0,05 - 0,4%; Prevalência no o Sensação de queimação em mucosa oral;
Brasil: 0,17%; Acomete principalmente mulheres (13:1); Entre o Halitose.
5ª e 6ª décadas de vida.
Mucosa:
ETIOLOGIA:
o Fina, avermelhada, dolorosa;
Multifatorial: Susceptibilidade genética (HLA-B8, HLA-Dw3 e
o Hipersensibilidade a alimentos picantes e ácidos.
HLA-DR3);
o Parotidites de repetição.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS GLANDULARES - OCULARES:
Xeroftalmia:
o Diminuição lacrimal;
o Lacrimejamento reflexo (fase inicial);
o Mucosa seca,
o Prurido/irritação ocular;
o Sensação de areia nos olhos;
o Fotossensibilidade;
o Hiperemia e cansaço ocular;
o ↓ acuidade visual;
o Embaçamento (refração luminosa reduzida);
Irritação crônica, levando a destruição do epitélio conjuntival o Nefrite tubulointersticial;
bulbar e corneano → Ceratoconjuntive sicca. o Acometimento distal (ATR tipo I) → incapacidade de
acidificar a urina (pH > 5,5) / depleção de K+ e
hipercalciúria;
o GNMP e GN Mesangial;
o Cistite intersiticial;
MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS - NEUROLÓGICAS:
o Neuropatia periférica (30%);
o Perda auditiva neurosensorial;
o Lesões esclerose múltipla símile.
MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS - HEMATOLÓGICAS:
o Anemia, leucopenia (em geral, neutropenia) e
trombocitopenia;
TRATO RESPIRATÓRIO: o Hipergamaglobulinemia (até 4-6 g/dL) em
proteinograma sérico;
o tosse seca persistente;
o Crioglobulinemia (10 a 15%) → associação com
o xerotraquéia;
vasculite leucocitoclástica e ↓ complemento.
o secura nasal / epistaxe;
o rouquidão; Proteinograma: gráfico de proteína que temos no nosso
organismo, faz um gráfico. IgG aumento –
GENITOURINÁRIO:
hipergamaglobuninemia – aumento da ultima porção do
o vaginite seca; gráfico – base alargada – Srojen. Quando faz pico – linfomas.
o dispareunia;
o Irritação/ prurido;
PELE :
o Xerodermia.
Ocorre em 30% dos pacientes;
Sintomas constitucionais: fadiga, febre, perda de apetite e de
peso.
Envolvimento de sistemas específicos (articulações, pele,
nervo periférico, rins, músculos, SNC, digestório, respiratório
e linfo-hematopoiético).
MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS - PELE:
o Fenômeno de Raynaud;
o Púrpura;
o Vasculite cutânea;
o Lúpus cutâneo subagudo;
MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS - MUSCULOESQUELÉTICAS:
o Mialgia e fadiga (mais frequentes – 50%);
o Miopatia inflamatória (2,5 a 10%);
o poliartrite ou poliartralgia inflamatória intermitente
(30 a 50%);
o não deformante (raramente erosiva) 🡪 artropatia de
Jaccoud;
MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS - PULMONARES:
o Sintomas: tosse seca (xerotraqueia), dispneia
(obstrução passagem do ar ou doença intersticial);
o Alveolite linfocítica / pneumonite intersticial
linfocítica e fibrose pulmonar (mais raros);
o Intensa proliferação linfocítica → pode evoluir para
pseudolinfoma e linfoma;
MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS - GASTROINTESTINAIS:
o Dismotilidade esofagiana (36 a 90%);
o Náuseas, disfagia, epigastralgia;
o Síndrome de má absorção;
o Acloridria → Gastrite atrófica → Anemia EXAMES COMPLEMENTARES:
megaloblástica. EXAMES LABORATORIAIS:
MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS - RENAIS: o Anemia de doença crônica;
 o Anemia hemolítica autoimune; Padrão-ouro: Biópsia de glândula salivar. ≥1 focus score:
o Leucopenia, linfopenia, neutropenia; “Infiltrado linfocitário com mais de 50 células mononucleares
o Trombocitopenia; em uma área de 4 mm²”; 5-10 glândulas separadas pelo
o Aumento VHS (80-90%) com PCR normal; tecido conjuntivo adjacente; Indicação: SSA / SSB negativos;
o Hipergamaglobulinemia, geralmente policlonal Critérios incompletos.
(80%), se monoclonal → maior risco de linfoma;
o Diminuição do complemento;
o Elevação de imunoglobulinas;
AUTOANTICORPOS:
o Anti-SSA (60-90%);
o Anti-SSB (30-60%);
o FAN: positivo em mais de 80% dos casos, geralmente
padrão nuclear pontilhado fino;
o Fator reumatoide (50%);
o Suspeitar quando FAN e FR positivos
simultaneamente;
o Pode haver também a presença de outros Ac
característicos e até específicos de outras doenças
auto imunes: antifosfolípides (20%), anticentrômero
(10%), ANCA (12%), Anti CCP, Anti DNA, Anti RNP
TRATAMENTO:
DIAGNÓSTICO:
Educação do paciente e familiares; Atividade física - melhora
Análise conjunta:
da dor, fadiga e qualidade de vida; Controle de fatores de risco
o Manifestações clínicas; cardiovasculares; Vacinação; Manuseio dos sintomas de
o Pesquisa de autoanticorpos; secura: hidratação VO abundante, higienização oral.
o Testes objetivos oculares e salivares;
Evitar: tabagismo, alimentos ácidos e picantes, ar
o Biópsia de glândulas salivares menores
condicionado, vento, leitura, uso de computador por tempo
Fan e FR positivos. prolongado, uso de óculos com proteção lateral para
1. TESTES OCULARES: atividades ao ar livre, remover adequadamente maquiagem,
A. Teste de Schirmer: - Colocação de uma tira de papel uso de medicamentos que piorem o ressecamento (Ex:
filtro sob ambas as pálpebras inferiores; Paciente antidepressivos tricíclicos, diuréticos, anti-histamínicos).
permanece com os olhos suavemente fechados e, SD SECA:
após 5 minutos, as tiras de papel filtro são retiradas.
Xerostomia: Gomas de mascar ou balas sem açúcar; Beber
A quantificação da produção de lágrima é feita pela
água; Evitar alimentos secos; Reposição de saliva – fórmulas
medida do papel filtro que ficou úmida. Valor:
comerciais; Pilocarpina 5-10mg 3-4x/dia para casos graves;
≤5mm.
Cuidados dentários (cáries, erosão esmalte).
B. Teste de ruptura do filme lacrimal com fluoresceína
(BREAK UP TEST - BUT): - Instilação de fluoresceína a Xeroftalmia: Evitar ambientes secos; ○ Lentes de contato
2% → observação em lâmpada de fenda; - Medida gelatinosas; Lágrima artificial sem conservantes – fórmulas
do tempo necessário para que o filme lacrimal se comerciais; Colírio de ciclosporina/ tacrolimo /
quebre na superfície ocular; - Quanto mais instável glicocorticoide; Oclusão ponto lacrimal; Soro autólogo; Óleo
for o filme lacrimal, menor o tempo para a ruptura; - de linhaça.
Mede a “qualidade” da lágrima (mucina/camada Imunossupressores não mostraram benefício; Biológicos
liídica); - Valor: ≤5seg. (Rituximabe e Belimumabe) podem ser considerados em
C. Coloração da superfície com corantes vitais: - Rosa casos mais graves ou refratários.
bengala e fluoresceína → córnea; - Lisamina verde →
Manifestações articulares:
conjuntiva; - Sequelas no epitélio da córnea
decorrentes da diminuição da produção lacrimal - o AINEs, glicocorticoides;
Van Bijsterveld: score ≥ 4 - OSS (Ocular Staining o Hidroxicloroquina, Metotrexate;
Score): score ≥ 3Coloração da superfície com o Rituximabe, Abatacepte;
corantes vitais: - Rosa bengala e fluoresceína → Doença pulmonar intersticial:
córnea; - Lisamina verde → conjuntiva; - Sequelas no
o Azatioprina, Micofenolato, Cilosporina, Rituximabe;
epitélio da córnea decorrentes da diminuição da
produção lacrimal - Van Bijsterveld: score ≥ 4 - OSS Nefrite, SNC, Mononeurite, Polineuropatia:
(Ocular Staining Score): score ≥ 3 o Pulsoterapia MP, Ciclosporina, Imunoglobulina;
2. TESTES SALIVARES: Rituximabe: refratariedade, associação com linfoma.
A. Sialometria: - Taxa de fluxo salivar ≤ 1,5mL/15min PROGNÓSTICO:
B. Sialografia;
C. Cintilografia de glândulas salivares; (desuso)
D. RM de glândulas salivares; e. USG de glândulas
salivares.
0Risco aumentado para neoplasias em geral. Câncer de liberação de fatores de crescimento e citocinas que
tireoide, mieloma múltiplo e linfoma não Hodgkin. perpetuam a inflamação.
Manifestações sistêmicas → declínio na qualidade de vida e CLASSIFICAÇÃO:
diminuição da expectativa de vida.

ESCLEROSE SISTÊMICA:

Doença inflamatória crônica; Causada por disfunção

endotelial e imunológica que compromete o tecido
conjuntivo da pele, sistema musculoesquelético e órgãos
internos; Alterações inflamatórias, fibróticas e atróficas +
endarterite proliferativa e lesões capilares obstrutivas.
EPIDEMIOLOGIA:
Doença pouco frequente; Prevalência varia de 7
casos a 489/milhão de habitantes; Brasil:
prevalência de 11,9/milhão de habitantes; Ocorre
mais em mulheres (3 a 15:1), entre a 3ª e 6ª década
de vida; Homens: doença mais tardia e mais grave;
Mais comum em afrodescendentes; Pouco
frequente em crianças e adolescentes; Gravidade
relacionada com o acometimento de órgãos
internos
ETIOLOGIA:
Não é bem compreendida; Fatores genéticos;
Fatores ambientais: Solventes orgânicos: tolueno,
benzeno, cloreto de polivinil, tricloroetileno; Sílica
1. Esclerodermia localizada - restrita à pele:
(mineradoras de carvão e pedreiras); Silicone (próteses
mamárias); Fármacos (inibidores do apetite, L-triptofano, A. Morfeia;
bleomicina). B. Esclerodermia linear;
PATOGENIA:
C. Esclerodermia em golpe de sabre.
2. Esclerose sistêmica:

Mecanismo vascular: Lesão endotelial crônica → adesão A. Esclerose sistêmica cutânea limitada;
plaquetária, ativação do sistema fibrinolítico, aumento B. Esclerose sistêmica cutânea difusa.
permeabilidade vascular, adesão leucocitária à parede C. Esclerose sistêmica sem esclerodermia.
vascular; Vasoconstrição por aumento da endotelina-1; ○ Esclerodermia localizada:
Hipóxia tecidual → angiogênese e vasculogênese; Morfeia: placas eritematosas ou violáceas que tornam-se
Síntese excessiva da matriz extracelular (MEC): Migração e escleróticas, podendo haver hipercromia. Evolução
proliferação de células musculares lisas para cama íntima dos autolimitada.
vasos e ativação de fibroblastos → síntese e deposição da Esclerodermia linear:
MEC, deposição de colágeno, fibrose com perda da induração linear que acomete
elasticidade e redução progressiva do lúmen vascular. tronco ou membros, podendo
atingir musculatura e ossos
adjacentes.
Esclerodermia em golpe de
sabre: lesão que acomete face,
caracterizada por atrofia da
pele, musculatura e ossos, deprimida e podendo causar
alopecia local.
ESCLEROSE SISTÊMICA:
ESCLEROSE SISTÊMICA CUTÂNEA LIMITADA:
o Envolvimento cutâneo restrito às extremidades: até
Mecanismo imunológico: Envolvimento do sistema imune cotovelos e joelhos, além da face;
inato e adaptativo; Infiltração de células mononucleares; o Ritmo lento, calcinose comum;
Proliferação e ativação das células vasculares e do tecido o Envolvimento órgãos internos mais tardia.
conjuntivo, especialmente fibroblastos, mediadas pelas o Autoac: anticentrômero.
interações intercelulares que estimulam a produção e ESCLEROSE SISTÊMICA CUTÂNEA DIFUSA:
 o Envolvimento cutâneo difuso (face, tronco e
membros);
o Rápida progressão cutânea, contraturas articulares,
crepitações tendíneas;
o Envolvimento de órgãos internos precoce (fibrose
pulmonar, crise renal);
o Autoac: anti-SCL70, anti-RNA polimerase III.
Esclerose sistêmica sem esclerodermia (raro):
o Características da ES quanto ao envolvimento
visceral e/ou sorológico, mas SEM espessamento da
pele.
AUTOANTICORPOS:
Positivos em 95% dos pacientes (pelo menos um positivo);
FAN presente em mais de 90%: geralmente padrão
pontilhado ou nucleolar;
Antitopoisomerase (anti-Scl 70) em 20% a 45%: associado ao
envolvimento cutâneo limitado, calcinose, telangiectasias,
HAP;
Anticentrômero em 12% a 44% → bastante específico (98-
100%), associado ao envolvimento cutâneo extenso, fibrose
pulmonar.
o Antifibrilarina (anti-U3-RNP)
o Anti-RNApolimerase
o AntiPM-Scl
o Anti-RNA I, II ou III
MANIFESTAÇÕES GERAIS:
o Bastante frequentes;
o Fadiga;
o Artralgias;
o Mialgias;
o Perda de força;
o Atrofia muscular.
QUADRO CLÍNICO:
Manifestações cutâneas:
Espessamento da pele (esclerodermia) - proximal às MCFs
Fases:
o Edematosa (puff hands/ fingers) - fase infalamatória;
o Indurativa - após regressão do edema;
o Atrófica - pele fina e aderida aos planos profundos
o Retrações tendíneas → contraturas em flexão (garra
esclerodérmica).
o Rágades periorais, afilamento do lábio superior e
nariz, restrição da abertura oral (microstomia),
perda das rugas.
o Calcinose: Acúmulo de cristais de cálcio ou
hidroxiapatita em locais de uso excessivo ou trauma
(cotovelos, joelhos) e nos afetados pelo fenômeno
de Raynaud (dedos das mãos).
o Telangiectasias: Dilatações saculares de vasos
sanguíneos superficiais, que colapsam à pressão
digital;
o Leucomelanodermia: Hiper ou hipopigmentação em
áreas de esclerose, preservação de regiões
perifoliculares (“sal e pimenta”);
o Prurido: Decorrente da degranulação de mastócitos
da pele recém-acometida, pode ser intenso
(autolimitado).
o Fenômeno de Raynaud: Manifestação vascular mais
frequente da ES (95-98% dos pacientes); Fenômeno
de hiperreatividade vascular, exacerbado por frio e
alterações emocionais, que deriva episódios
hipóxicos-isquêmicos, geralmente irreversíveis, da
periferia; Alterações de cor das extremidades são
fisiológicas, principalmente reativas a alterações de
temperatura; Há necessidade de ao menos duas das
seguintes alterações, na ordem abaixo, para definir
a presença de Raynaud: Palidez → cianose → rubor.
COMPLICAÇÕES:
■ Pitting scars;
■ Úlceras cutâneas (locais de trauma e/ou isquemia);
■ Gangrena;
■ Infecção secundária;
■ Autoamputação.
Capilaroscopia periungueal: Útil para auxiliar no diagnóstico
e prognóstico de pacientes com início recente do fenômeno
de Raynaud e ES; Padrão SD.
Manifestações musculoesqueléticas: Poliartralgia de ritmo
inflamatório, poliartrite e tenossinovites; Contraturas em
flexão (principalmente quirodáctilos); Crepitações tendíneas;
Acrosteólise:reabsorção óssea das extremidades.
Manifestações gastrointestinais (>90% dos pacientes):
Orofaringe: restrição abertura bucal, xerostomia;
Esôfago: Dismotilidade com disfagia de condução: atrofia da
musculatura lisa; Incoordenação da peristalse e o
relaxamento do EEI: lesão crônica da mucosa esofágica,
facilitando a metaplasia Barrett e o risco de adenocarcinoma;
Outros: saciedade precoce, regurgitação, rouquidão, pirose,
tosse crônica e perda de peso;
Estômago: ectasia vascular antral gástrica (GAVE) - estômago
de melancia - pode levar à perda de sangue oculta;
Intestino: Síndrome de má-absorção, incontinência fecal.
Manifestações pulmonares (90% dos pacientes): Maior
mortalidade: pneumopatia intersticial e hipertensão
pulmonar.
Pneumopatia intersticial: Fibrose pulmonar basal bilateral;
Opacificação em vidro fosco e alveolite em TC; Espirometria
com padrão restritivo e diminuição da DLCO; Clínica: maioria
assintomática, evoluindo com dispneia progressiva aos
esforços, tosse seca e crepitantes basais ao exame físico.
Hipertensão arterial pulmonar (HAP):
Assintomático → dispneia rapidamente progressiva aos
esforços e ICD; Sintomas tardios: dor torácica atípica, edema
em extremidades inferiores, tontura e síncope; Sinais de ICD: DPI progressiva. Transplante de células-tronco
refluxo hepatojugular, hepatomegalia, ascite, edema de hematopoiéticas deve ser considerado para o tratamento de
membros; Ecocardiograma bidimensional com doppler: PsAP pacientes selecionados com ES rapidamente progressiva com
> 35 mmHg; Cateterismo cardíaco de câmaras direitas: risco de perda de órgão Tendo em vista o alto risco de efeitos
confirma a presença de HAP, exclui outras causas de doença colaterais relacionados ao tratamento e de mortalidade
pulmonar; BNP e teste de caminhada: monitorização do relacionada ao tratamento precoce, a seleção cuidadosa de
tratamento. pacientes com ES para esse tipo de tratamento e a
Manifestações cardíacas: Isquemia miocárdica, fibrose do experiência da equipe médica são de fundamental
sistema de condução cardíaco, miosite, pericardite e importância.
insuficiência cardíaca. Crise renal esclerodérmica (SRE): Vários estudos de coorte
Manifestações renais: Crise renal esclerodérmica: mostraram benefício na sobrevida com o uso de inibidores da
hipertensão arterial sistêmica de início súbito e de difícil ECA em pacientes com SRE. Especialistas recomendam o uso
controle, cefaleia, distúrbios visuais, encefalopatia, imediato de inibidores da ECA no tratamento de SRC. Vários
convulsões, edema pulmonar, derrame pericárdico e rápida estudos retrospectivos sugerem que os glicocorticóides estão
perda de função renal; Tratamento: IECA. associados a um maior risco de SRC. A pressão arterial e a
função renal devem ser cuidadosamente monitoradas em
TRATAMENTO
pacientes com ES tratados com glicocorticóides.
Determinado pela extensão e gravidade das manifestações
Sintomas gastrointestinais: Apesar da falta de estudo grande
clínicas; Avaliação do fenótipo do paciente; Orientação sobre
e específico, os especialistas recomendam que os IBPs sejam
roupas quentes/luvas, cessação do tabagismo e medidas
usados para o tratamento da DRGE relacionada à ES e
antirrefluxo.
prevenção de úlceras e estenoses esofágicas. Apesar da falta
Fenômeno de Raynaud: Antagonistas de cálcio do tipo de estudos em pacientes com ES, os especialistas
diidropiridinicos reduzem a frequência e a gravidade dos recomendam que drogas procinéticas sejam usadas para o
ataques do fen. Raynaud. O nifedipino oral deve ser tratamento de distúrbios de motilidade relacionados à ES
considerado como terapia de primeira linha para fen. (disfagia, DRGE, saciedade precoce, inchaço, pseudo-
Raynaud. Os inibidores da PDE-5 - inibidores da obstrução, etc). Apesar da falta de estudos em pacientes com
Fosfodiesterase tipo 5- (Sildenafil) também devem ser ES, os especialistas recomendam o uso de antibióticos
considerados no tratamento. Os especialistas recomendam intermitentes ou rotativos para tratar o supercrescimento
que o iloprost intravenoso seja usado para o tratamento após bacteriano sintomático do intestino delgado em pacientes
falha da terapia oral. Fluoxetina pode ser considerado no com ES.
tratamento de ataques do fen. Raynaud. PROGNÓSTICO:
Úlceras digitais: Iloprost intravenoso deve ser considerado no Sobrevida média na ES é de 60-70% em 5 anos e de 40- 50%
tratamento de úlceras digitais em pacientes com ES pois se em 10 anos. Risco aumentado de neoplasias; Raramente é
demonstrou eficaz na cicatrização de úlceras digitais. Os manifestação paraneoplásica.
inibidores da PDE-5 devem ser considerados no tratamento
de úlceras digitais em pacientes com ES pois melhoram a
cicatrizaçao de úlceras digitais e previnem o desenvolvimento
de novas úlceras. A bosentana confirmou a eficácia em dois
estudos de alta qualidade para reduzir o número de novas
úlceras digitais. A bosentana deve ser considerada
especialmente em pacientes com múltiplas úlceras digitais,
apesar do uso de bloqueadores dos canais de cálcio,
inibidores da PDE-5 ou terapia com iloprost.
Hipertensão Arterial Pulmonar: Antagonistas do receptor de
endotelina (ARE) - Ambrisentana, Bosentana, inibidores da
PDE-5 ou Riociguat devem ser considerados para tratar a HAP
relacionada à ES. O epoprostenol intravenoso deve ser
considerado para o tratamento de pacientes com ES-HAP
grave (classes III e IV) - dados com melhora a capacidade de
exercício, a classe funcional e as medidas hemodinâmicas Os
análogos da prostaciclina (Iloprost) devem ser considerados
para o tratamento de pacientes com ES-HAP.
Envolvimento cutâneo: O metotrexato melhora o escore
cutâneo na ES difusa precoce. Efeitos positivos em outras
manifestações de órgãos não foram estabelecidos. O
metotrexato pode ser considerado para o tratamento das
manifestações cutâneas da ES difusa precoce.
Doença intersticial pulmonar: Tendo em vista os resultados de
dois estudos de alta qualidade e apesar de sua conhecida
toxicidade, a ciclofosfamida deve ser considerada para o
tratamento da DPI, em particular para pacientes com ES com