Lúpus eritematoso

sistêmico
ECC 2023/01
Caso clínico
C. M. S., 22 anos, sexo feminino, natural e procedente de Bauru-SP
QD: aftas, há 2 meses.
HMA: Há 2 meses, após viagem à praia com amigos, paciente relata aparecimento de úlceras
orais indolores e recorrentes. Há 1 dia notou que seus punhos estão doloridos e um pouco
edemaciados. Quando interrogada, refere que sempre apresenta eritema em pele ao expor-se
ao sol.
Medicações: nenhuma
AP: ndn
AF: irmã faleceu por “reumatismo no sangue”
Caso clínico
EXAME FÍSICO:

BEG, corada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril, contactante, orientada

FC=70 bpm FR =16 rpm PA 120 x 80 mmHg
Pele e mucosas: presença de 2 úlceras em mucosa jugal com 0,3 cm de diâmetro,
fundo limpo. Presença de eritema com pápulas em região malar bilateral
Aparelho cardiovascular: 2 bulhas rítmicas normofonéticas sem sopros, ausência de
edemas
Aparelho respiratório: MV presentes e normodistribuídos, sem ruídos adventícios
Abdome: flácido, indolor, timpânico, ruídos hidroaéreos presentes
Osteoarticular: presença de edema e discreto aumento de calor local em punhos
com dor à palpação local, amplitude de movimentos preservada
 Conceito
Doença autoimune inflamatória crônica

Multissistêmica

Ação de imunocomplexos, células do sistema imune

e mediadores solúveis - inflamação e dano tecidual

Manifestações clínicas heterogêneas

Períodos de exacerbação e remissão

 Epidemiologia
Sexo feminino (10:1), 20 – 30 anos

Crianças e idosos – feminino: masculino 3:1

Brasil: incidência 4,8-8,7 / 100.000/ano

Prevalente em afrodescendentes (mais do que em brancos)

TOLERÂNCIA IMUNOLÓGICA

PERDA DA
AUTOTOLERÂNCIA
FATORES GENÉTICOS:
Deficiência complemento (C1q, C4)
Polimorfismos genéticos
Alelos do MHC - HLA DR2 e DR3
Genes ligados à imunidade inata (IFN α)
AUMENTO DA ATIVAÇÃO E PREJUÍZO DA
REGULAÇÃO DAS RESPOSTAS IMUNES
INATA OU ADAPTATIVA
FATORES HORMONAIS:
Estrógeno, por isso o
lupus é mais frequente
em mulher
*** Associação entre o uso atual de
tabaco e os anticorpos anti-DNA de
cadeia dupla e a atividade da doença
lúpica.
FATORES AMBIENTAIS:
Luz ultravioleta*
Infecções: vírus EBV e CMV,
mycobacterium tuberculosis
Medicamentos: hidralazina, isoniazida,
INF-α, anti-TNF **
Tabagismo ***
(reduz efeito da hidroxicloroquina)
* Danos ao DNA e indução de
respostas de estresse celular e de
apoptose de células da pele, que
resultam na concentração de ácidos
nucleicos e proteínas da membrana
celular que podem ser processadas por
células apresentadoras de antígeno.
** Causa desmetilação do DNA,
alterando, assim, a expressão gênica
tornando-a mais imunoestimuladora.
 Fatores de risco para o início da doença
Fatores genéticos e ambientais que aumentam a probabilidade de desenvolvimento de LES são
propensos a atuar no sistema imune, induzindo autoimunidade e consequente inflamação e
dano tecidual.

Além de mecanismos que aumentam a disponibilidade de autoantígenos (como a luz

ultravioleta), a expressão alterada de produtos gênicos que medeiam ou regulam a apoptose, ou
a depuração prejudicada de detritos apoptóticos, resulta na ativação generalizada do sistema
imune e contribui para a autoimunidade no lúpus. Paralelamente aos eventos responsáveis pelas
respostas imunes eficazes dirigidas a micróbios exógenos, a autoimunidade que ocorre em
pacientes com LES provavelmente exigirá a ativação das respostas imunes inata e adaptativa.
QUADRO CLÍNICO
 Manifestações gerais
Anorexia e perda de peso

Febre

Linfadenopatia

Hepato e/ou esplenomegalia

 Manifestações cutâneas
Até 80-90% dos pacientes

✔ Agudas

✔ Subagudas

✔ Crônicas
 Lupus cutâneo agudo
lesões localizadas ou generalizadas

lupus bolhoso

rash malar – 30 a 60% dos casos

(“asa de borboleta”)
rash maculopapular generalizado necrólise
epidérmica
FOTOSSENSIBILIDADE tóxica
 Lupus cutâneo subagudo
Generalizada

Fotossensível

Não deixa cicatrizes

Pápulas/placas eritematosas, com descamação

 Lupus cutâneo crônico
Lesões discóides

Obstrução dos folículos capilares - cicatrizes com atrofia

central

Pode ocorrer na ausência de manifestações sistêmicas

Face, couro cabeludo, pavilhão auricular e pescoço

Manifestações cutâneas

Úlceras orais
✔25% dos casos
✔geralmente indolor
Manifestações cutâneas
Alopecia: difusa ou esparsa

Áreas temporais e parietais

Atividade da doença

Induzida por drogas: corticosteróides ou

drogas citotóxicas
 Manifestações cutâneas
nal

Vasculite cutânea – 20 a 70%:

- púrpura palpável
- ulcerações digitais
- livedo reticular

Lupus profundo - paniculite

Articulações interfalângicas proximais e metacarpofalângicas da mão são mais
comumente sintomáticas, juntamente com os joelhos e os punhos
Manifestações
articulares
Artralgia e/ou artrite

eformidades resultantes de danos ao tecido periarticular

Poliartrite simétrica aditiva ou
migratória

Rigidez matinal
Artropatia de Jaccoud
Deformidades resultantes de danos ao tecido periarticular
75-85% dos casos
 Manifestações
cardiovasculares e
pulmonares
Fenômeno de Raynaud

✔ palidez
✔ cianose
✔ rubor
 Manifestações
cardiovasculares e pulmonares
Pleurite 🡪 derrame pleural (16 a 40%) – dor pleurítica

Hemorragia alveolar difusa: dispnéia súbita, tosse,

hemoptise, infiltrados pulmonares difusos,
queda Hb

Síndrome do pulmão encolhido: quadro agudo de

dispnéia, elevação da cúpula diafragmática
 Manifestações
cardiovasculares e
pulmonares
Hipertensão arterial pulmonar
✔Primária
✔Valvopatia (endocardite de
Libman-Sacks)
✔Doença intersticial pulmonar
✔Embolia pulmonar

DISPNÉIA
 Manifestações
cardiovasculares e pulmonares
Pericardite - quadro clínico variável
✔Dor torácica subesternal que melhora com a inclinação para
frente, pode ser exacerbada por inspiração ou tosse
✔Atrito pericárdico
✔Alterações no ECG
Miocardite
✔Taquicardia persistente
✔Insuficiência cardíaca aguda medscape.com

✔Elevação enzimas cardíacas

Aterosclerose: LES é fator de risco
 Manifestações neuropsiquiátricas
Sistema nervoso central e periférico - 25 a 70% dos pacientes

✔ Convulsões ✔ Síndrome de Guillain-Barré

✔ Meningite asséptica ✔ Desordens autonômicas
✔ Cefaléia ✔ Mononeuropatia
✔ Doença cerebrovascular ✔ Mistenia gravis
✔ Síndrome desmielinizante ✔ Neuropatia craniana
✔ Mielopatia ✔ Plexopatia
✔ Coreia ✔ Polineuropatia
✔ Mielopatia
✔ Estado confusional agudo
✔ Transtorno de ansiedade
✔ Disfunção cognitiva DIAGNÓSTICO
✔ Alterações de humor DIFERENCIAL
✔ Psicose
 Manifestações renais
Até 74% dos pacientes

Glomerulonefrite: edema, urina espumosa, hipertensão arterial sistêmica

Sedimento urinário ativo

✔ Hematúria

✔ Leucocitúria

✔ Cilindros celulares - eritrocitários , leucocitários

✔ Proteinúria – 24 horas ou amostra isolada (relação proteína/creatinina)

Pior prognóstico: redução da filtração glomerular, proteinúria nefrótica ( >3.5/24h)

(>3,5 g/1,73 m2/24 h) e hipertensão arterial sistêmica

 Manifestações renais

A doença renal é atribuída à deposição de complexos imunes circulantes ou à formação in situ desses
complexos nos glomérulos, resultando na ativação do complemento e no subsequente recrutamento de
células inflamatórias.

Além de inflamação glomerular, necrose e cicatrizes, a doença renal é caracterizada por lesões
vasculares, incluindo microangiopatia trombótica e vasculite extraglomerular.

A hipertensão arterial pode ser uma consequência do envolvimento renal significativo.

 Manifestações renais
GLOMERULONEFRITE - CLASSES I A VI (BIÓPSIA RENAL)
Classe Histologia Alteração laboratorial
I Nefrite mesangial mínima, depósitos imunes Pode não apresentar
mesangiais
II Nefrite mesangial proliferativa, depósitos Hematúria microscópica e
imunes mesangiais proteinúria leve
III Nefrite focal, segmentar, envolve < 50% dos Hematúria, proteinúria
glomérulos, depósitos imunes subendoteliais leve a moderada, redução
focais da taxa de filtração
glomerular
IV Nefrite difusa, segmentar ou global, envolve > Hematúria, proteinúria
50% dos glomérulos, depósitos imunes moderada, redução da taxa
subendoteliais difusos de filtração glomerular

V Nefrite membranosa, depósitos imunes Proteinúria nefrótica

subepiteliais globais ou segmentares

VI Nefrite com esclerose avançada, envolve > Alteração da função renal,

90% dos glomérulos, proteinúria residual
 Manifestações
hematológicas
Leucopenia e linfopenia

Plaquetopenia – equimoses, hemorragias

Anemia hemolítica autoimune

Anemia de doença crônica – fadiga

(normocítica/ normocrômica)
 Manifestações gastrointestinais
Vasculite

Dor e necrose intestinal

Peritonite – rara – ascite e dores abdominais

Pancreatite

Hepatite - incomum
EXAMES COMPLEMENTARES
 Autoanticorpos
Fator anti núcleo (FAN):positivo em mais de 98% dos casos,
alto valor preditivo negativo

Diagnóstico: anti-DNA, anti-Sm ( principalmente) anti-P ribossomal (todos são específicos,

mas o mais específico é o anti-sm)

Quadro clínico / atividade da doença:

medscape.com
✔anti-DNA: renal (nefrite)
✔anti-P ribossomal: acometimento SNC (anti-P de Psicose)
✔anti-Ro/SSA e anti-La/SSB: síndrome de Sjögren secundária, lúpus neonatal, lúpus cutâneo subagudo
✔anticorpos antifosfolipídeos: síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) secundária (eventos trombóticos)
Autoanticorpos
FAN

A-nuclear homogêneo

B-nuclear pontilhado

C-centromérico
medscape.com
D-nucleolar

Hemograma
Velocidade de hemossedimentação
(VHS), proteína C reativa (PCR)
Uréia, creatinina
Enzimas hepáticas
Exames bioquímicos
Complemento: consumido nas situações em que a manifestação
clínica/lesão tecidual ocorre por deposição de imunocomplexos
Coombs direto: anticorpos que reagem com os eritrócitos (anemia
hemolítica)
Urina I e proteinúria:
• urina de 24 horas
• relação proteína/creatinina
 Outros exames
Exames de imagem
✔Raio X
✔USG
DE ACORDO COM
✔Ecocardiograma QUADRO CLÍNICO
✔Ressonância magnética

Biópsia renal – decisão terapêutica

DIAGNÓSTICO
 Diagnóstico
Sinais/sintomas

Exame físico

Exames bioquímicos

Auto anticorpos

Exames de imagem (se necessário)

Critérios de classificação do
lúpus eritematoso sistêmico
(LES) segundo o EULAR/ACR
de 2019:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 CONDIÇÕES QUE MIMETIZAM LESÕES CUTÂNEAS DO LES

LINFOMA SUBCUTÂNEO PÊNFIGO

DE CÉLULAS T

ROSÁCEA CERATOSE ACTÍNICA

 Diagnóstico diferencial
Infecções: Outras doenças:
✔Virais: CMV, EBV, parvovírus B 19, HIV, hepatites ✔Doenças linfoproliferativas
BeC
✔Bacterianas: endocardite, tuberculose, sífilis, ✔Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) e
hanseníase trombótica (PTT)
✔Doença de Kikuchi (linfadenite histiocítica
Outras doenças autoimunes: necrosante)- febre, linfadenopatia cervical
✔Artrite reumatóide (AR) ✔Esclerose múltipla
✔Síndrome de Sjögren
✔Vasculites sistêmicas primárias Lupus induzido por drogas: drogas anti-TNF, fenitoína,
✔Doença de Behçet hidralazina, isoniazida, metildopa, procainamida
✔Doenças inflamatórias intestinais
✔Miopatias inflamatórias
Caso clínico
C. M. S., 22 anos, sexo feminino, natural e procedente de Bauru-SP
• úlceras orais indolores e recorrentes há 2 meses
• edema e dor em punhos há 1 dia
• fotossensibilidade

Medicações: nenhuma
AP: ndn
AF: irmã faleceu por “reumatismo no sangue”
Caso clínico
EXAME FÍSICO:

BEG, corada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril, contactante, orientada

FC=70 bpm FR =16 rpm PA 120 x 80 mmHg
Pele e mucosas: presença de 2 úlceras em mucosa jugal com 0,3 cm de diâmetro, fundo limpo.
Presença de eritema com pápulas em região malar bilateral
Aparelho cardiovascular: 2 bulhas rítmicas normofonéticas sem sopros, ausência de edemas
Aparelho respiratório: MV presente e normodistribuído sem ruídos adventícios
Abdome: flácido, indolor, timpânico, ruídos hidroaéreos presentes
Osteoarticular: presença de edema e discreto aumento de calor local em punhos com dor à
palpação local, amplitude de movimentos preservada
Caso clínico
EXAME FÍSICO:

BEG, corada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril, contactante, orientada

FC=70 bpm FR =16 rpm PA 120 x 80 mmHg
Pele e mucosas: presença de 2 úlceras em mucosa jugal com 0,3 cm de diâmetro, fundo limpo.
Presença de eritema com pápulas em região malar bilateral
Aparelho cardiovascular: 2 bulhas rítmicas normofonéticas sem sopros, ausência de edemas
Aparelho respiratório: MV presente e normodistribuído sem ruídos adventícios
Abdome: flácido, indolor, timpânico, ruídos hidroaéreos presentes
Osteoarticular: presença de edema e discreto aumento de calor local em punhos com dor à
palpação local, amplitude de movimentos preservada

EXAMES?
 Parâmetro Resultado Valor de referência
Hemoglobina (g/dL) 13,0 12,0 a 15,5
Hematócrito (%) 36,5 35,0 a 45,0
Hemoglobina corpuscular média- 31,0 26,0 a 34,0
HCM (pg)
Volume corpuscular médio – VCM 91,0 82,0 a 98,0
(fL)
Leucócitos (mm³) 3.200 3.500 a 10.500
Neutrófilos (mm³) 5.300 1.700 a 7.000
Eosinófilos (mm³) 430 50 a 500
Basófilos (mm³) 120 0 a 300
Linfócitos (mm³) 800 900 a 2.900
Monócitos (mm³) 600 300 a 900
Plaquetas (mm³) 235.000 150.000 a 450.000
 Parâmetro Resultado Valor de referência
VHS primeira hora (mm) 50 < 29
PCR (mg/dL) 0,85 < 1,0
Uréia (mg/dL) 32 10 a 50
Creatinina (mg/dL) 0,80 0,60 a 1,10
TGO (U/L) 30 < 32
TGP (U/L) 29 < 33
Glicose (mg/dL) 95 70-99
FAN + nuclear pontilhado grosso 1/320 NEGATIVO
Anti-Sm POSITIVO NEGATIVO
Anti-RNP NEGATIVO NEGATIVO
Anti-Ro NEGATIVO NEGATIVO
Anti-La NEGATIVO NEGATIVO
Anti-DNA NEGATIVO NEGATIVO
Fator reumatóide (UI/mL) 8 < 20

Urina I: normal
Critérios de classificação do
lúpus eritematoso sistêmico
(LES) segundo o EULAR/ACR
de 2019:
 Tratamento
Depende da extensão e gravidade da doença TRATAMENTO NÃO
MEDICAMENTOSO

Identificar fatores associados à reativação: dieta saudável

✔ exposição à irradiação UV 🡪 fotoproteção solar
atividade física
✔ infecções superpostas
✔ distúrbios emocionais TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO
✔ ADESÃO AO TRATAMENTO
✔ reconhecer sintomas
Objetivo: remissão clínica com doses adequadas de exclusivos da doença
corticosteroides e/ou imunossupressores
✔ excluir causas
secundárias (infecções)
 Tratamento medicamentoso
Antimaláricos – hidroxicloroquina Corticoesteróides (prednisona, dexametasona,
metilprednisolona, betametasona...)

✔Benefícios comprovados: melhora

clínica, reduz reativação, redução das
doses de corticosteroides, menor
mortalidade
✔Efeito colateral: maculopatia
✔Condições agudas
✔Elevada frequência de complicações -
catarata, osteoporose, osteonecrose,
aterosclerose acelerada ( por conta dos
corticóides )
✔Alvo: suspensão completa

Hidroxicloroquina (prevenção) + corticoesteróides e demais imunossupressores se necessário

 Tratamento medicamentoso
Manifestações clínicas leves/moderadas
✔ Hidroxicloroquina (antimalárico)
✔ Prednisona (corticoesteróide)
✔ Metotrexato (antagonista do ácido
fólico)
✔ Leflunomida (inibidor da síntese de
pirimidinas)
✔ Azatioprina (inibidor da síntese de
purinas)
Manifestações clínicas graves/refratárias
✔Corticoesteróides – altas doses
✔Micofenolato de mofetila ou sódico
(inibidor da síntese de purinas)
✔Ciclofosfamida (agente citotóxico)
✔Dapsona (inibidor da síntese de folato)
✔Talidomida (ação sobre transcrição
gênica)
✔Gamaglobulina intravenosa
 Tratamento medicamentoso: novas
alternativas
Belimumabe –anticorpo monoclonal, liga-se ao BLyS (B limphocite stimulator)
✔ Quadros cutâneos e articulares
✔ Doença persistentemente ativa
✔ Falha de pelo menos um dos imunossupressores em doses adequadas por 3-6 meses

Rituximabe (anticorpo monoclonal) – anti-CD20 (proteína celular) – depleção linfócitos B

✔ Doença grave e refratária
✔ Envolvimento renal, articular, hematológico, cutâneo e neurológico
 Fatores prognósticos
Pior prognóstico:
✔ LES infanto-juvenil
✔ Etnia não caucasiana
✔ Baixo nível socioeconômico
✔ Envolvimento cardiovascular, neurológico, renal, plaquetopenia grave
✔ Maiores índices de atividade de doença

Antimaláricos: efeito protetor

 Fatores prognósticos
Risco aumentado de óbito (2,98)

Doença cardiovascular (2,7)

Infecção (4,9)
Insuficiência renal (7,9)
(em relação à população geral de mesma faixa etária e sexo)
Obrigada.