Clínica Médica 23 - Artrites

Artrite Reumatóide

É uma doença inflamatória crônica, relativamente comum, que afeta homens e mulheres de
todas as idades, no entanto, mais mulheres que homens e numa faixa etária de 35-50 anos.
Pode envolver diversos órgãos e sistema, mas particularmente afeta as articulações, em um
processo insidioso que frequentemente resulta em deformidades.

Seu curso é tipicamente intermitente, marcado por períodos de remissão e exacerbação, mas
sempre seguindo um processo continuo de lesão tecidual.

A membrana sinovial e a cartilagem que reveste as articulações diartrodiais são particularmente

afetadas, sendo o marco da doença a destruição cartilaginosa e erosão óssea com posterior
deformidade articular.

O tabagismo é um fator de risco para AR. O uso de anticoncepcional oral é considerado um

fator de proteção. A predisposição genética não é um fator causal da doença, no entanto há
uma forte associação entre AR e a presença do HLA (fundamental no mecanismo de
autotolerância celular), presente em 70% dos pacientes com AR.

A lesão básica da AR que inicia o processo é a inflamação das membranas sinoviais, sinovite. a
proliferação inflamatória dessas membranas acaba determinando por contigüidade, a erosão da
cartilagem articular e do osso subcondral. O tecido inflamatório sinovial em proliferação é
conhecido como “pannus”.

Uma vez iniciado o processo inflamatório, a hiperativação imunológica não para mais. Ela
começa pela ativação e migração para a sinóvia de linfócitos CD4+ que atraem e ativam
macrófagos e linfócitos B. o resultado é a produção e liberação desordenada de citoquinas
(TNF-afa). Essas substancias são responsáveis pela auto-perpetuação do processo inflamatório.

Os linfócitos B se transformam em plasmócitos, células capazes de secretar anticorpos. O

paciente apresenta uma ativação policlonal, produzindo uma infinidade de anticorpos. O mais
importante deles é o Fator Reumatóide e pode ser detectado no sangue de 70-80% dos
pacientes com AR – ditos “soropositivos”. Ser soronegativo não exclui o diagnostico de AR.

A artrite reumatóide costuma se instalar de forma insidiosa com sintomas de dor articular e
rigidez, sintomas constitucionais, como fadiga, mal-estar, anorexia e desconforto muscular. A
forma clássica é caracterizada por artrite simétrica das pequenas articulações de mãos e punhos.
Os pés são afetados particularmente nas articulações metatarsofalangeanas. A doença tende a
preservar as articulações interfalangeanas distais e as pequenas articulações dos pés.

Cerca de 30 - 50% dos pacientes com AR apresentam osteoporose e maior risco de queda e
fratura de quadril.

Há uma maior incidência de linfoma associado à AR, principalmente o subtipo de grandes

células B.
Manifestações articulares:
 A dor nas articulações agravadas pelo movimento é a manifestação mais comum.
 O aumento do volume articular se deve ao acumulo de liquido sinovial.
 Com o progredir da doença ocorre fibrose e anquilose da articulação, com
contraturas, contribuindo para que haja deformidades fixas.
 O acometimento articular se dá principalmente nas mãos (MCF e IFP), punhos, pés
(MTF), joelho, cotovelo, quadril e ombros.
 Geralmente o acometimento vertebral na AR se limita às articulações cervicais
superiores.
 A rigidez articular matinal (com mais de 1 hora de duração) e que melhora com a
movimentação é um achado comum, além do aumento da temperatura da articulação.
Eritema é pouco comum.
 Mãos  Tumefação das interfalangianas proximais de forma simétrica / Desvio ulnar
dos dedos / Pescoço de cisne (hiperextensão das IFP + flexão das IFD) / Deformidade
em abotoadura (hiperflexão das IFP + hiperextensão das IFD).
 Punhos  Acometimento simétrico  Punhos em dorso de camelo / Síndrome do
túnel do carpo (manobra de Tinel e de Phalen)
 Joelhos  Derrame articular  Sinal da tecla e Cisto de Baker (simula um processo
de TVP)
 Coluna cervical  Subluxação atlantoaxial (C1-C2). *Classicamente a AR não
acomete a coluna lombar.
 Cotovelos  Contraturas em flexão  Sindromes neurológicas (n. radial e n. ulnar)
 Ombros, articulações cricoaritenóides, sacroilíacas e temporomandibulares.

Critérios para a classificação da AR:

1. Rigidez matinal por mais de 1 hora
2. Artrite em 3 ou mais articulações com edema
3. Artrite das articulações das mãos e punhos Critérios Clínicos
4. Artrite simétrica (bilateral)
5. Nódulos reumatóides subcutâneos periarticulares
6. Fator reumatóide em níveis elevados Critério Laboratorial
7. Alterações radiográficas Critério Radiológico
*o paciente deve preencher 4 desses 7 critérios
*os critérios de 1 a 4 devem permanecer por no mínimo 6 semanas
*os critérios de 2 a 5 devem ser observados por um médico.
*o não preenchimento dos critérios nas fases iniciais da doença não exclui o
diagnostico.
*Além do FR, o anti-CCP e o ANCA podem encontrar-se positivos.
*Ocorre ainda aumento do VHS, da proteína C reativa e da alfa2-globulina.
Manifestações extra-articulares: “PE.guei NO.JO. DE. VAS.CA.íno”
 São observadas em indivíduos que possuem altos títulos de fator reumatóide.
 Cutâneas
o Nódulos reumatóides subcutâneos (20-30%)  Encontrados nos casos mais
graves, em áreas de pressão como cotovelos, mãos, pés e tendões de calcâneo.
o Vasculite  Vasculite cutânea leucocitoclástica (pequenos infartos
acastanhados nas unhas e poupas digitais) e Vasculite necrosante grave
(semelhante à da PAN)
 Oftalmológica
o Sindrome de Sjogren secundária (secura ocular e aumento das parótidas),
além de episclerite.
 Pulmonares:
o Pleurite e Derrames (pouco volumosos e oligo ou assintomático, revelando-se
como exsudato, com queda do complemento, aumento de LDH e proteínas,
positividade para fator reumatóide e redução dos níveis de glicose com pH
baixo).
o Fibrose intersticial difusa e Sindrome de Caplan (pneumoconiose dos
mineiros de carvão ou a siicose, com nódulos reumatóides pulmonares
distribuídos na periferia dos pulmões).
o Outras: Cavitação e pneumotórax, Fibrose intersticial difusa, Bronquiolite
constrictiva
 Cardíacas:
o Pericardite em 50% dos pacientes, na maioria das vezes assintomática.
o IAM, nódulos reumatóides no miocárdio e distúrbios de condução
o Aterogênese acelerada
 Neurológicas:
o Neuropatias periféricas, mononeurite múltipla e subluxação atlantoaxial
o O SNC costuma ser poupado.
 Renais:
o Costumam ser POUPADOS na AR. No entanto o achado de GN mesangial
pode estar presente.

O diagnostico é firmado com a historia clínica clássica de poliartrite inflamatória simétrica

das pequenas e grandes articulações das extremidades, poupando o esqueleto axial. O
quadro clássico só costuma se estabelecer após um a dois anos do inicio da doença.

O diagnostico diferencial pode ser feito com colagenoses (LES), artrites virais (parvovírus,
hepatite B e C, rubéola e mononucleose infecciosa), osteoartrites, fibromialgia, artrite psoriásica
e artrite reativa.

O fator reumatóide é encontrado em 70-80% dos pacientes, sendo um exame pouco sensível.
O anti-CCP quando encontrado é altamente específico (98%) para AR, no entanto é pouco
sensível. Está relacionado às manifestações extra-articulares, e portanto, a um pior
prognóstico.
As principais alterações radiográficas na AR são: Aumento dos tecidos moles e derrame
articular, osteopenia justarticular, destruição da cartilagem e diminuição do espaço articular,
erosões ósseas marginasis, anquiloses e subluxações.

Fatores de pior prognóstico: envolvimento de > 20 articulações, idade avançada ou precoce no

inicio da doença, aumento importante de VHS e PCR, radiografias com erosões ósseas,
presença de nódulos reumatóides, altos títulos de VR e anti-CCP, incapacidade funcional,
inflamação persistente, presença de comorbidades.

Tratamento:
 Objetivo: controle da dor, redução da inflamação, proteção das estruturas
periarticulares, manutenção da função e controle do envolvimento sistêmico.

 Medidas gerais: Repouso articular, uso de talas, uso preventivo de colar cervical,
fisioterapia.

 AINES: Apesar de não alterarem o curso da doença são sempre indicados no inicio da
terapia.

 Glicocorticóides: em baixas doses (Prednisona < 7,5mg/dia) é capaz de retardar a

progressão das erosões ósseas. Em casos sistêmicos graves, pulsoterapia com
metilprednisolona. Corticóides intra-articulares são indicados para alivio
sintomático transitório.
Fundamentos:
 Evitar o uso de GC sem o uso de DARMD
 Reduzir sempre para a menos dose possível
 Fazer profilaxia para osteoporose (Cálcio + Vit. D) - Bifosfanatos

 DARMD: são imunomoduladores (Antimaláricos, Sulfassalazina, sais de ouro, D-

penicilamina, leflunamida e metotrexato  Droga de primeira linha)
*Devem ser usados precocemente no curso da AR para prevenir a progressão da
doença.
*O metotrexato é hepatotóxico, não devendo ser usado em pacientes com
disfunção hepática. Causa anemia megaloblástica, leucopenia e plaquetopenia
por inibição da produção celular na medula óssea.
*A sulfassalazina causa náuseas, vômitos, dor abdominal, reações alérgicas e
granulocitopenias.
*A hidroxicloroquina deve ser usada em substituição ao metotrexato em
hepatopatas. Pode causar retinopatia como efeito colateral.

 Terapia biológica com neutralizadores do TNF-alfa: Infliximab  Pacientes que

não responderam bem aos DARMDs.
*Possuem o potencial de reativar infecções latentes como a tuberculose,
devendo-se portanto, solicitar PPD e raio-x de tórax aos pacientes.

 Drogas imunossupressoras: Reservado para o tratamento de situações mais graves

(Azatioprina, Cicofosfamida e Ciclosporina).
Recomendações:
 O tratamento atual da AR deve se basear no tempo e na gravidade dos sintomas
 A doença é considerada precoce quando os sintomas estão presentes há menos de 6
meses e de longa duração quando presentes por mais de 24 meses.
 O tratamento da doença precoce e leve (< 6 articulaçoes, s/ manifestação extra-articular
e s/ alteração radiográfica) é feito com AINE em associação com DARMD.
 Na doença moderada (6 – 20 articulações, s/ manifestação extra-articular, VHS e PCR
elevados, FR e anti-CCP positivos e alterações radiográficas) é feito com AINE em
doses ótimas e metotrexato.
 Na doença grave (> 20 articulações, anemia, hipoalbuminemia, FR e anti-CCP
positivos, radiografia com alterações) é feito com AINE + Metotrexato até 8 semanas.
Se não houver resposta clínica associar a outro DARM ou a um anti-TNF alfa.

Síndrome de Felty

Ocorre quando a artrite reumatóide associa-se à esplenomegalia + neutropenia, e em

alguns casos hepatomegalia, anemia, trombocitopenia, febre e linfonodomegalia.

Essa associação ocorre geralmente numa fase tardia de uma artrite reumatóide
destrutiva, com altos títulos de fator reumatóide, sendo mais comuns em
caucasianos.

As infecções bacterianas recidivantes são as intercorrências clinicas mais graves,

guardando relação com o grau de neutropenia.

O tratamento é realizado com DARMD como o metotrexato e os sais de ouro. Nos casos
graves indica-se a esplenectomia.
 Artrite Idiopática Juvenil

Acomete tipicamente adolescentes menores que 16 anos e crianças.

A etiologia ainda não foi esclarecida. Os fatores genéticos e ambientais podem ser os gatilhos.
O resultado é a inflamação articular auto-sustentada que leva à formação do pannus, sendo
capaz de invadir o espaço articular, determinando erosões osteocondrais.

Formas clínicas:
Artrite sistêmica (Doença de Stil)
o Representa 10-15% de todos os casos de AIJ. É “rara”.
o Tem como característica além do quadro articular (joelhos, tornozelos e punho),
o aparecimento de febre ata intermitente, acompanhada de: rash (axilas e
cintura) que desaparece quando a febre regride, linfadenopatia, serosite ou
hepatoesplenomegalia. O pico de incidência é entre 2 e 4 anos, afetando
ambos os sexos.
o A coagulação intravascular disseminada e a síndrome de ativação de
macrófagos ou Sind. de Evans (febre + leucopenia + anemia + plaquetopenia)
são as complicações mais temidas.
o O diagnostico é dado com a presença de quadro articular associado à febre >
38,5°C presente por mais de 2 semanas. O diagnostico geralmente é de
exclusão.
o Os exames complementares mostram: anemia importante, leucocitose e
trombocitose (importante para o diagnostico). Ferritina está elevada.
o FAN positivo e FR negativo.
o Ocorre também elevação da VHS (> 100mm/h), PCR, das aminotransferases,
hipergamaglobulinemia e hipoalbuminemia.
o A proteinuria quando na faixa nefrótica sugere amioloidose.
*Causas de VHS > 100mm/h = Osteomielite, Tuberculose, Doença de Still e
LES
o Diagnostico diferencial: Leucemia aguda, PAN, artrite pós-infecciosa, artrite
reativa, LES, malignidades, malária e febre reumática.
o AINES nos casos leves (Indometacina)
o Glicocorticóides nas fases iniciais sem resposta aos AINE
o O metotrexato é a droga de escolha para o tratamento da doença a longo prazo.
Oligoarticular ou Pauciarticular
o É a forma mais comum de apresentação de AIJ (50%), afetando mais as
meninas, com pico de incidência antes dos 6 anos, sendo definida pelo
acometimento menor ou igual a 4 articulações nos primeiros 6 meses de
doença.
o O quadro clínico é mais comum nas grandes articulações periféricas dos
membros inferiores, como joelhos e tornozelos, com referencia à dor e rigidez
articular.
o Como complicação cita-se a uveíte anterior (iridociclite) presente em 20%
dos pacientes, associada ao FAN. Pode evoluir para cegueira permanente.
o Diagnostico: inflamação de uma ou mais articulações, duração da doença por
mais de 6 meses, idade inferior a 16 anos, exclusão de outras causas de artrite,
acometimento de poucas articulações.
o O FAN é encontrado é positivo em 85% dos casos enquanto o fator
reumatóide e o HLA-B27 são caracteristicamente negativos.
o O uso de AINE controla os sintomas, mas não afeta o curso da doença. Nos
casos resistentes ao tratamento o uso de metotrexato ou agentes neutralizadores
de TNF-alfa se faz necessário.
o O curso da doença é muito favorável, com 70% das crianças apresentando
remissão.
o Nos casos de risco para o surgimento de uveíte anterior, indica-se
acompanhamento oftalmológico a cada 3 meses durante o primeiro ano da
doença.

Poliarticular:
FR positivo: Definida pelo acometimento de 5 ou mais articulações durante os
6 primeiros meses de doença, associada a positividade do FR. É muito mais
comum em meninas e guarda relação com a AR do adulto. A artrite é
tipicamente simétrica e agressiva, afetando as pequenas articulações da Mao
(IFP e MCP) e punho. O FR deve ser positivo em pelo menos 2 ocasiões. O
FAN geralmente é negativo. O tratamento requer o uso de DARMD já no
inicio do diagnostico. Apresenta pior prognostico a longo prazo.

FR negativo: Responsável por 20% de todos os casos de AIJ, sendo definida

pelo acometimento de 5 ou mais articulações durante os 6 primeiros meses de
doença, com FR negativo. Acomete mais as meninas com 6 anos de idade em
média. A artrite é geralmente insidiosa, simétrica ou não, afetando tanto as
pequenas como as grandes articulações. O FAN é positivo em 40% dos
casos. O tratamento é feito com DARMD já no momento do diagnostico.

Forma Psoriásica:
É definida pela combinação de artrite com psoríase ou com: dactilite, alterações
ungueais, historia familiar de psoríase em parente de primeiro grau. É mais
comum em brancos e meninas, com idade entre 7-10 anos. A artrite é
tipicamente assimétrica, envolvendo pequenas e grandes articulações e
dactilite. As articulações distais são acometidas. O FR é negativo enquanto
o FAN é positivo em 50% dos casos.
 Relacionada à entesite:
Mais comum em meninos, definida pela presença de entesite ou artrite com o
acometimento doloroso das articulações sacroiliacas, dor lombar
inflamatória, HLA-B27 positivo, uveite anterior aguda, historia familiar de
espondilite anquilosante. A artrite tipicamente afeta o quadril, os joelhos e os
tornozelos de forma simétrica ou não. A entesite acomete principalmente o
tendão aquileu, patelar e a fáscia plantar. O FR é negativo e o FAN pode
estar positivo.

Espondiloartropatias

Acometimento das articulações axiais e periféricas, lesão proeminentes das enteses, associação
a determinadas lesões sistêmicas, superposição entre suas formas clínicas, tendência à
hereditariedade, ausência do fator reumatóide (Soronegativas) e associação com o HLA-B27.

Ênteses: É o ponto de junção, de transição, entre o osso e estruturas como tendões, ligamentos,
aponeuroses e capsulas fibrosas articulares. As enteses estão em todos os tipos de articulação.

Espondilite Anquilosante

É uma doença inflamatória crônica que acomete basicamente as articulações do esqueleto axial,
sendo a lesão das articulações sacroilíacas seu marco fundamental. É o protótipo das condições
que causam entesite. Se caracteriza pelo comprometimento das articulações sacroilíacas
(principalmente) e vertebrais, de forma ascendente e com eventual ossificação destas
articulações, em um processo denominado anquilose óssea.

Predomina em homens, no final da adolescência, estando o HLA-B27 presente em 90% dos

pacientes.

Quando as vértebras são acometidas, há formação de sindesmófitos simétricos. Com o

desenvolvimento do processo a coluna torna-se rígida e fletida. Nesse momento é clássica a
postura do paciente com cifose exagerada e perda da lordose lombar fisiológica (posição do
esquiador). A “coluna em bambu” surge da progressão em sentido cranial do processo de
acometimento vertebral.

O envolvimento da coluna se faz de forma progressiva e ascendente.

A sinovite acomete basicamente as articulações axiais: ombro, coxofemoral e as

interapofisárias.

A manifestação clínica ocorre em homens jovens, com dor lombar persistente, insidiosa,
associada à rigidez matinal, caracteristicamente aliviada pela atividade física, com
duração maior que 3 meses.

A hipersensibilidade das articulações sacroilíacas pode ser percebida pela palpação local e
manobras que as tencionem (Manobra de Volkmann, Lewin e Patrick), enquanto a limitação
da mobilidade lombar pode ser avaliada pelo teste de Schober.
As articulações periféricas são acometidas em menos de 30% dos casos, manifestando-se
geralmente como oligoartrite assimétrica.

As complicações mais temidas da EA são as fraturas vertebrais, que podem ocorrer após
traumas mínimos. Os pacientes costumam apresentar osteoporose ou osteopenia. As fraturas
cervicais são as mais comuns, podem gerar lesão medular.

Manifestações extra-articulares:
 Uveíte anterior – 25-40% (Mais comum) – Principalmente em pctes HLA-B27+
o Autolimitada, unilateral, dolorosa, lacrimejamento, fotofobia e turvação
visual, podendo ser recorrente.
o Complicação: catarata e glaucoma
o TT°: colírios de corticóides e atropina
 Fibrose pulmonar dos lobos superiores
 Insuficiência aórtica – 10%
 Amiloidose secundária
 Síndrome da cauda eqüina
 Inflamação do colón ou íleo

O diagnostico se baseia nos dados clínicos e laboratoriais e na presença de sacroileíte em algum

exame de imagem (Raio-x de quadril). Não é necessária a presença de HLA-B27 para o
diagnostico de EA. O fator reumatóide é caracteristicamente negativo, assim como o anti-
CCP. O FAN tende a ser negativo. VHS e PCR podem estar aumentadas.

Critérios:
1. Dor lombar que perdura por mais de 3 meses (melhorando com o exercício)
2. Limitação funcional da coluna lombar
3. Redução da capacidade de expansão do tórax
4. Presença de sacroileíte (achado radiográfico)

Diagnostico diferencial: Outras espodiloartropatias, Artrite reumatóide, Artrite enteropática,

Artrite reativa e Artrite Psoriásica.

Tratamento:
 Objetivo: alivio dos sintomas, melhora da capacidade funcional, minimizar as
manifestações extra-articulares e prevenir as deformidades articulares e complicações.
 Medidas gerais: postura ereta, dormir em decúbito dorsal em colchão firme, praticar
exercícios físicos como natação e fisioterapia.
 Os AINE são efetivos no controle da dor e da rigidez. São terapia de primeira linha
(Indometacina).
 Os glicocorticóides sistêmicos (Prednisona) NÃO devem ser prescritos. Não
melhoram os sintomas e pioram a osteoporose vertebral.
 Podem ser usados ainda: sufassalazina, inbidores do TNF-alfa.
 Artrite Reativa

São as formas de inflamação articular, não supurativas (estéril), que tem origem em um
processo infeccioso à distancia. Na maioria das vezes a infecção está no trato digestivo ou
genitourinário. É um distúrbio reumático crônico, certamente relacionado à fatores genéticos
(HLA-B27) e a uma infecção específica. É uma das principais causas de artrite aguda em
adultos jovens (18 – 47 anos).

A síndrome de Reiter é uma artrite reativa associada a outras manifestações compondo a

tríade: artrite + conjuntivite (de curta duração) + uretrite (infecciosa ou não). Os principais
agentes etiológicos envolvidos são Shigella e Chlamydia.

A maioria dos pacientes desenvolve artrite 1 – 4 semanas após o relato da infecção (diarréia) ou
da relação sexual que transmitiu a doença venérea.

Os sintomas constitucionais incluem fadiga, mal-estar, febre e perda ponderal.

A artrite é em geral, oligoarticular, assimétrica, aditiva e afeta principalmente os membros

inferiores (em especial o joelho). Outras manifestações reumáticas incluem a dactilite,
tendinite, fasciíte plantar e sacroileíte. O acometimento das pequenas articulações é
extremamente incomum.

Aproximadamente 20% dos pacientes desenvolvem sacroileíte e acometimento ascendente da

coluna vertebral, causando confusão diagnostica com EA.

A artrite reativa e a síndrome de reiter podem ser persistentes e recidivantes em 30-60% dos
casos.

Manifestações associadas:
 Balanite circinada
 Ulcera orais superficiais e indolores
 Ceratoderma blenorrágico
 Uveíte anterior

O diagnostico é clinico e de exclusão. Há aumento do VHS e anemia. As seqüelas são tardias.

Faz-se diagnostico diferencial com gonococcemia, artrite séptica e outras artrites.

Tratamento:
 Sintomas agudos devem ser tratados com AINE em doses máximas (Indometacina).
 Corticóides sistêmicos raramente são usados.
 O uso de sulfassalazina está reservado para os casos refratários.
 Os neutralizadores do TNF-alfa estão reservados para os casos graves e resistentes.
 A antibioticoterapia é feita para os pacientes em vigência do quadro infeccioso.
(Azitromicina VO 1g DU)
 Artrite Psoriásica

É uma artrite inflamatória crônica. Apresenta igual predomínio entre os sexos, afetando
geralmente a faixa etária entre 30 e 55 anos.
Difere da AR por apresentar entesite importante.
Em 60-70% dos casos observa-se que a psoríase precede a doença articular.
Formas de apresentação:
 Oligoartrite periférica assimétrica  Lembra a Sind. de Reiter
o Corresponde a 30% dos casos de AP
 Poliartrite periférica simétrica  Lembra Artrite Reumatóide
o O quando clínico é indiferenciável da AR.
o Corresponde a 40% dos casos de AP
 Envolvimento do esqueleto axial  Lembra Espondilite Anquilosante
o Corresponde a 5% dos casos
 Envolvimento das interfalangeanas distais  Quadro Típico
o O envolvimento das articulações IFD das mãos e dos pés é quase sempre
acompanhado ao comprometimento da unha adjacente (90%).
o Corresponde a 15% dos casos de AP.
 Artrite Mutilante  Pouco comum
o Apresenta anquilose das articulações, dissolução óssea e encaixe dos dedos nas
mãos. Tal deformidade é conhecida como “deformidade em telescópio”.
o Corresponde a 5% dos casos de AP.

O diagnostico é sugerido em pacientes com artrite e presença de lesões cutâneas e ungueais

típicas da psoríase. O diagnostico deve ser feito por exclusão.

O fator reumatóide negativo e a ausência de nódulos subcutâneos ajudam a diferenciá-la da AR.

Os casos leves são tratados apenas com AINES.

Os DARMD devem ser utilizados nos pacientes que não responderam aos AINE.