Apostila Reumato M6 Alberto Grimaldi 20.1

REUMATOLOGIA
MEDICINA INTERNA II
Alberto Grimaldi – m6 2020.1

Faculdade de medicina da ufrj
Alberto Grimaldi Medicina Interna II – M6 2020.1
CONTEÚDOS
1. INTRODUÇÃO À REUMATOLOGIA
2. ESPONDILOARTRITES
3. SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE
4. ESCLERODERMIA
5. OSTEOPOROSE
6. LABORATórIO EM REUMATOLOGIA
7. ARTRITE REUMATOIDE
8. SíNDROME DE SJÖGREN
9. MANIFestações REUMáticas de doenças sistêmicas
10. LÚPUS eritematoso sistêmico
11. vasculites
12. miopatias inflamatórias
13. osteoartrite
14. fibromialgia
15. gota
16. dmards sintéticos
17. dmards biológicos
Boa sorte...
Faculdade de Medicina da UFRJ Alberto Grimaldi
INTRODUÇÃO ÀS DOENÇAS REUMÁTICAS

PROF. BLANCA BICA
1. O QUE FAZ UM REUMATOLOGISTA?

Trata de doenças inflamatórias não-infecciosas e que podem ou não ter caráter autoimune, geralmente
acometem o sistema musculoesquelético, isto é, músculos, tendões, fáscias, ligamentos, ossos e até mesmo
a pele. Sendo assim, existe um espectro enorme de doenças. Hoje em dia, com conhecimentos avançados
de genética, foram vistas diversas doenças autoinflamatórias, em que o corpo simplesmente tem uma
desregulação da resposta inflamatória; são diferentes de doenças autoimunes, nas quais o corpo
desenvolve anticorpos contra estruturas próprias. Essas doenças autoinflamatórias, como a febre familiar
do mediterrâneo, tinham sua fisiopatologia desconhecida, e, atualmente, já é sabido que há um defeito
genético associado.
2. HISTÓRIA DAS DOENÇAS REUMÁTICAS

As doenças reumáticas são as doenças mais antigas na terra. Em fósseis, tanto de animais pré-históricos
quanto de múmias, foram encontradas alterações ósseas e mostrou-se, após alguns estudos, que havia um
processo inflamatório relacionado. Tanto no platicarpo, um dinossauro de milhões de anos atrás, possuía
alterações na coluna, como no homem de Java e de Neandertal, que passavam de quadrúpede para bípede,
foram encontradas alterações da raque (coluna) e das articulações coxofemorais. Muitas das múmias
morriam de tuberculose e diversas delas possuíam alterações na coluna vertebral chamadas de “Mal de
Pott” (Espondilite tuberculosa).
O homem pré-histórico associava as doenças a espíritos malignos. Sendo assim, feiticeiros usavam
máscaras e roupas para afastar os maus espíritos, de maneira a afastar as doenças que eles traziam. A
antropofagia era uma prática comum: comer o fígado de alguém “são” para poder se curar. Ainda nessa
época, surgiram os primeiros especialistas, que eram definidos de acordo com o órgão: o primeiro
oftalmologista, o primeiro reumatologista...
Em 400 A.C, Hipócrates postulou que as doenças não possuíam caráter de “castigo divino”, mas sim
causadas e geradas pelo homem, gerando na época grande repercussão. Ele dizia que havia uma mistura
inadequada dos humores (Teoria Hipocrática dos 4 Humores). Nessa teoria, havia a fleugma (secreções do
sistema respiratório), a bile negra (baço), a bile amarela (fígado) e o sangue (coração). Um balanço errôneo
desses humores levaria a uma doença. Foi descrita uma série de situações orgânicas muito comuns à
reumatologia e essa teoria começou a ser aceita.
O termo Reumatologia surgiu do grego “rheuma”, que significa fluido e “logia”, que significa estudo. A
junção desses dois, então, definiu a reumatologia como o estudo dos fluidos do corpo.
De 400 A.C até o século 19, a teoria hipocrática foi aceita. No século 19, a invenção do primeiro
microscópio auxiliou o conhecimento científico e possibilitou visualizar os germes “invisíveis à olho nu”
causadores de doença.
Até Hipócrates, poucas doenças eram conhecidas. As doenças até essa
época eram resumidas à Gota, uma deposição de ácido úrico. O marco dessa
doença é a deposição desse ácido na primeira articulação
metatarsofalangiana do pé. Até hoje isso é chamado de Podagra (Nome da
deusa nascida da sedução de Afrodite por Dionísio, o deus do vinho - as
pessoas bebiam muito vinho, o que levava a um aumento do acido úrico, e
então, quem tinha maior predisposição sofria de Podagra).
No Egito, uma massa de urato (ácido úrico) foi descoberta no dedo do pé de uma
múmia do Antigo Egito. Em outra múmia, encontrou-se um cálculo renal de ácido
úrico, e não de oxalato de cálcio, ou seja: a Gota é mais antiga do que se pode
imaginar. A colchicina é até hoje é o medicamento em que se baseia o tratamento da
crise aguda e é utilizado faz muito tempo.
Na Grécia, alguns famosos personagens sofriam de Gota: Ulisses, Aquiles, Édipo.
O termo Podagra também deriva do grego “pous”, que significa pé, e “agra”, ataque.
Isto é, um ataque no pé causado pela Gota.
Voltando à Hipócrates, ele reconheceu também:
• A artrite migratória (Conhecida atualmente como Febre reumática);
• Artrite de infecções agudas (Típica após uma gripe em que há uma artralgia reativa);
• Artrite ligada às anginas (relacionadas ao anel linfático da garganta e vias aéreas superiores após
infecção por Estreptococos), à parotidite, à supressão dos loquios (a mulher, após eliminação da
placenta, libera uma secreção serosanguinolenta durante 7-14 dias, devido aos vasos placentários
estarem se fechando dentro da parede do útero, o que leva à perda dessa secreção denominada de
lóquio; há uma artrite muito típica nessa fase), às disenterias (sabe-se que gastroenterites agudas
podem cursar com artrite);
• Artrite seguida de anquilose (Espondilite anquilosante)
• Artrite com derrame articular
• Afecções da coxofemoral
• Encurvamento da raque ligada à tuberculose pulmonar (Mal de Pott)
Na era Moderna, o termo “reumatismo” é atribuído primeiramente a Guillaume de Baillou, um famoso
semiota que usou o termo para denominar a Febre Reumática (Poliartrite migratória – o fluído [edema] migra
de uma articulação para outra).
3. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico na Reumatologia é diferente dos quadros infecciosos agudos, em que, por exemplo, o
paciente vai ao otorrinolaringologista por uma dor de garganta, é examinado e diagnosticado com amigdalite.
Isto é, há um diagnóstico e pronto. Na reumatologia, não é só isso. Geralmente, é uma história longa, muitas
vezes o paciente chega com anos dela, nos quais a doença se instaura progressivamente. Depois da
colheita de uma história detalhada, é feito um exame físico minucioso. O laboratório deve servir apenas para
confirmar a hipótese (em pouquíssimas situações o laboratório nos consegue dizer imediatamente o
diagnóstico de uma doença; na reumatologia, ele geralmente sugere, mas não dá o diagnóstico).
3.1 DOR
É a principal causa para idas ao reumatologista.
É necessário perguntar as características da dor, se há sintomas associados, história familiar de
patologias músculo-esqueléticas, aspectos sociais, emocionais e educacionais.
Sobre as características da dor:
• Persistente ou aguda? Ex: A dor começou hoje? Está cada vez pior, amanhã não consegue pisar, no
outro dia não anda mais? Pode ser uma hemartrose, uma artrite séptica, então a intensidade e ritmo
da dor são muito importantes.
• Melhora e piora.
• Variação diurna. É clássico que a dor das doenças inflamatórias reumatológicas aumenta no período
da noite – o paciente acorda com rigidez matinal, e com o decorrer do dia vai passando; essa dor vai
e volta.
• Interferência com a função. Ex: “Consegue lavar louça com essa dor nas mãos”?. Determinadas
funções e atividades podem ser perguntadas para ver se o paciente consegue fazer.
• Aparece durante a noite? Tumores ósseos, por exemplo, possuem dores mais frequentes à noite.
Isso ocorre pois algumas citocinas obedecem o ritmo circadiano, e o aumento dessas secreções
pode ser elevada de acordo com esse ciclo;
• Duração. Aguda ou Crônica?
• Alteração no local da dor. Isso é bastante evidente na área lesada, apesar de poder também ser
generalizado em alguns casos.
3.2 SINAIS DE COMPROMETIMENTO SISTÊMICO

Na anamnese, devemos analisar também sinais de comprometimento sistêmico:
• Perda de peso
• Febre
• Suores noturnos
• Exantema, adenomegalias
• Diarréia
3.3 HISTÓRIA FAMILIAR E SOCIAL

É importante perguntar também sobre a história familiar e social:
• Espondiloartrites
• Fibromialgia
• Hemofilia
• Estresse familiar ou escolar
• Outras doenças autoimunes
3.4 EXAME MÚSCULO-ESQUELÉTICO

A dor se localiza em partes moles, ossos ou articulações?
Há mais de um sítio doloroso? (Bom para analisar doenças mais disseminadas ou localizadas)
A área dolorosa tem aspecto normal?
3.5 ARTRITE X ARTRALGIA

Dor? Ambos possuem.
Calor e Rubor? Subjetivo. Posso achar que está quente e você achar que não. Não nos ajuda a
diferenciar, principalmente em pacientes com febre. Calor e rubor evidente é algo que só vê em 2
situações: Artrite séptica e gota. Nessas 2 doenças, o calor e rubor são extremamente importantes!
Edema? Pode ou não ter. Se tiver, é ARTRITE!
Limitação de movimentos/Impotência funcional? ARTRITE!
Ou seja, para caracterizar uma artrite, é necessário ter ao menos edema e/ou limitação de
movimento! Geralmente, eles vem associados dos outros descritos acima. Ex: Dor com edema; dor com
limitação; dor com calor e edema...
A artralgia não leva a uma deformidade fixa, mas a artrite sim. (Ex: deformidade da artrite reumatoide que
fica pra sempre).
Quando falamos de articulação, existem

diversos itens na anatomia:
• Músculo, bursa, cartilagem (Área nobre;
não se regenera! Devemos evitar lesão
dela em lesões inflamatórias crônicas),
tendão (Se insere no osso, muito
acometido em doenças reumatoides);
liquido sinovial e membrana sinovial.
É possível ter um aumento de volume que é só
uma bursite, nem sempre é necessário ser uma
bursite traumática. Pode ser espontânea, por
exemplo o que ocorre com quem fica muito tempo
ajoelhado na igreja. Lembre-se: não são só as situações traumáticas que podem ser inflamatórias!
Características das artrites que auxiliam no diagnóstico:
• Aditivas: Começa em uma articulação, vai pegando outras e somando.
• Monoartrite
• Entesopatia (inflamação na entese – local de inserção do ligamento no osso)
• Envolvimento de pequena ou grande articulação
• Rigidez matinal
• Envolvimento da coluna
• Má resposta aos AINEs
Obs.: Sobre as Enteses e Entesites: O tendão se insere dentro do osso com “espiculas”. Na inflamação,
o tendão começa a se soltar, podendo haver até mesmo uma soltura por conta do processo inflamatório
crônico. As enteses estão no corpo inteiro, pois temos ossos, tendões e ligamentos por toda parte.
Entretanto, alguns sítios são mais acometidos, como o pé (Tendão de Aquiles que se insere no calcâneo;
Fáscia plantar, a qual também se insere na parte inferior do calcâneo. Podemos então ter fascite plantar e
tendinite de Aquiles, ambas entesites). A presença de entesite está muito associada à espondiloartrites
(grupo de doenças que engloba a espondilite psoriática, doença inflamatória intestinal e artrite reativa). Os
locais mais frequentes de entesite são a crista ilíaca, sínfise púbica, em volta dos joelhos, nos pés,
costocondrais e ligamentos longitudinais da coluna que acompanham as apófises espinhais (muito comum
sentir dor no pescoço após inflamação nesse local).
4. DIAGNÓSTICO diferencial
O diagnostico diferencial é muito importante, pois o paciente procurará um reumatologista para saber se
é reumatológico ou não.
A) Afecções reumáticas: 8 - Síndrome de Reiter
1 - Febre Reumática (FR) 9 - Síndrome de Sjögren
2 - Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) 10 - Doença Mista do Tecido Conjuntivo
3 - Espondilite Anquilosante (DMTC)
4 - Polimiosite e Dor muscular tardia (DMT) 11 - Síndrome de Behcet
5 - Vasculite:
• Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS) B) Artrites Infecciosas
• Poliarterite 1 - Artrite Bacteriana
• Doença do Soro 2 - Artrite por vírus, fungos e micoplasma
• Doença de Kawasaki 3 - Artrite bacteriológica/estéril
6 - Esclerodermia 4 - Outras
7 - Artrite Psoariática
C) Doenças intestinais inflamatórias • Fraturas

• Lesões traumáticas de articulações,
D) Manifestações reumáticas das ligações e músculos
neoplasias • Anestesia dolorosa congênita
• Condrólise aguda
E) Hemopatias 5 - Condromalácia de Patela
• Anemia Falciforme 6 - Anomalias congênitas e/ou genéticas do
• Hemofilia sistema osteo-muscular (incluindo erros inatos do
metabolismo)
F) Artralgia Psicogênica 7 - Tenossinovite idiopática
G) Afecções não-reumáticas de ossos e H) Diversos:

articulações: 1 - Anomalias do Sistema Imune
1 - Osteocondrite 2 - Sarcoidose
2 - Sinovite tóxica de quadril 3 - Osteoartropatia Hipertrófica
3 - Descolamento da epífise da cabeça do 4 - Sinovite Vilonodular
fêmur 5 - Hepatite Crônica Ativa
4 - Traumatismos: 6 - Febre familiar do mediterrâneo
• Síndrome da Criança espancada
4.1 SCREENING LOCOMOTOR

Método criado pela Sociedade de Reumatologia: GALS/MBPC
G – Gait - Marcha
A – Arms - Braços
L – Legs - Pernas
S – Spine - Coluna
4.2 ALTERAÇÕES NO EXAME FÍSICO

Comentaremos agora algumas fotos e as contextualizaremos com as alterações.
1)
1ª Foto: Poliartrite migratória de grandes articulações, com artrite incapacitante (impede a marcha), em
menino escolar, com nódulos subcutâneos = FEBRE REUMÁTICA. O 5º critério que ajuda no diagnóstico é
o eritema marginatum: manchas com margens, bordas que se desenham. Não dói, não coça, não arde...
Tal paciente, no dia seguinte, apareceu com um sopro. Eritema marginatum + nódulos subcutâneos =
Envolvimento cardíaco (Sopro sistólico de Insuficiência mitral)
2ª Foto: Sinal de Gottron (Dermatomiosite – pápulas eritematosas sob a superfície extensora)
3ª Foto: Livedo racemoso. Diferente do reticular, não consegue fechar seus “anéis”. A vascularização do
subcutâneo fica muito eritematosa. Está relacionado à Síndrome de Sjögren. (Já o livedo reticular ocorre em
pessoas muito brancas em local frio, que ficam cheias de desenhos e pontilhados no corpo, pode ser só por
uma sensibilidade individual, aparece e desaparece e é estimulado por frio).
2)
DOENÇA DE STILL
Artrite nos 2 joelhos, febre de 40ºC com 2 picos diários, gânglios aumentados, hepatoesplenomegalia,
rash reumatoide (aparece e some). O paciente chega com alergia a todos os anti-inflamatórios. Ele tem a
febre, que precipita o rash. Quando o remédio é dado, algumas pessoas acham que a alergia é ao remédio,
mas não é ele que desencadeia o rash, e sim a febre.
3)
ARTRITE REUMATÓIDE
4)
ESPONDILOARTRITES
1ª Foto: Entesite. O tendão fica com aparência extremamente grossa, parecendo um tubo, e não um
tornozelo (que possui algumas reentradas)
2ª Foto: Dactilite. Há um dedo do pé que está extremamente edemaciado. Causado por Artrite
Psoariática.
TC: Destruição cortical da sacroilíaca. Causada por sacroileíte crônica com lesão em “saca-bocado”
5)
VASCULITES
6)
OSTEOARTROSE (= OSTEOARTRITE)
1ª Foto: Nódulos de Heberden
2ª Foto: Genu varo
Em resumo: O enfoque diagnóstico das doenças reumáticas se baseia em quatro pilares diagnósticos:
1. Minuciosa história clínica.
2. Exaustivo exame físico.
3. Formulação de uma impressão diagnóstica e diagnósticos diferenciais.
4. Realização de exames complementares orientados a confirmar o diagnóstico proposto e a descartar
outras entidades.
ESPONDILOARTRITES
PROF. HAIM MALEH
1. INTRODUÇÃO
As Espondiloartrites vão compartilhar características epidemiológicas, genéticas, situações clinicas e
alterações radiográficas. Fazem parte das espondiloartrites as seguintes doenças:
• Espondilite Anquilosante
• Artrite Psoriática
• Artrite Reativa
• Artrite relacionada à Doença Inflamatória Intestinal/Artropatia Enteropática
Subdividem-se em acometimento axial (acometimento da coluna vertebral e articulação sacroilíaca) e
periférico. Por exemplo, a espondilite anquilosante possui uma manifestação principalmente axial, isto é,
acomete principalmente a coluna vertebral. Já a artrite reativa, a psoriática e a relacionada à DII (doença
inflamatória intestinal) possuem manifestações predominantemente periféricas, em punhos, mãos e pés.
Essa afirmação não significa que não existam manifestações periféricas na Espondilite Anquilosante, mas
sim que há predominância de manifestação axial.
Tais doenças possuem um marcador genético comum entre si: o HLA-B27, que pode ser dosado no
sangue dos pacientes. Esse marcador está diretamente relacionado à Espondilite Anquilosante por ser
altamente prevalente nessa condição, enquanto sua prevalência nas outras espondiloartrites é menor.
Entretanto, o HLA-B27 não é apenas um marcador, mas sim um fator que explica a fisiopatologia dessas
doenças. De maneira resumida, o HLA-B27 gerará um sinal na célula apresentadora de antígenos, de
maneira a estimular a produção de células Th-17, que por sua vez produzem algumas interleucinas,
principalmente TNF-alfa e IL-17 (muito importantes na inflamação dessas doenças). O TNF-a é a principal
citocina pró-inflamatória, e atua nas articulações periféricas e no esqueleto axial, promovendo erosão
articular.
2. ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Aspectos gerais:
• É uma doença inflamatória sistêmica crônica.
• Acomete principalmente o esqueleto axial, isto é, as articulações sacroiliacas e a coluna vertebral.
• Há também um acometimento periférico, em forma de artrite assimétrica e entesite (recapitulando:
as enteses são a parte final do tendão que se fixa ao osso).
• Causa dor lombar de padrão inflamatório.
Epidemiologia:
• Mais frequente em homens (3 homens para cada 1 mulher)
• Faixa etária: 2ª e 3ª décadas de vida (Raro início após os 40 anos)
• Mais comuns em brancos (É a raça branca principalmente que traz o HLA-B27)
• Raro em negros não-miscigenados (Na África essa doença é quase inexistente)
Aspectos genéticos:
• Associação com HLA-B27
• Prevalência aumentada da doença na população HLA-B27+
• Prevalência do HLA-B27 é de 90,2%
• Doença mais grave
• Idade mais precoce do início da doença
• Aumenta risco de comorbidades oculares (uveíte)
Manifestações articulares:
• Associação com HLA-B27
2.1 MANIFESTAÇÕES ARTICULARES

Dor Lombar:
• Acometimento axial (principal sintoma) em forma de dor lombar inflamatória.
• A Sacroilíite é a 1ª manifestação, manifestando-se como dor lombar inflamatória pela proximidade
do glúteo. A dor em região glútea é muitas vezes a queixa do paciente.
• Ritmo inflamatório: O paciente acorda de manhã com a dor, com rigidez matinal, que melhora ao
longo do dia com as atividades (Diferente de quem possui uma distensão muscular da coluna ou
hérnia de disco, pois essas não melhoram com atividades ao longo do dia).
• Evolui para anquilose das articulações sacroilíacas
• Calcificação ligamentar ascendente (sindesmófitos)
• Restrição para mobilidade da coluna vertebral (flexão, extensão, rotação, lateralização)
• Restrição para expansibilidade torácica Espondilite
A inflamação que inicia na sacroilíaca pode evoluir para uma inflamação Avançada
ligamentar de toda a coluna vertebral. O nome espondilite, então, é porque Contratura
em flexão
ela inicialmente começa na sacroilíaca, mas logo se espalha para todas as
do quadril e
inserções ligamentares. Há um ciclo: 1º há inflamação, depois erosão e, por dos joelhos
último, neoformação óssea. Ou seja, a doença forma “pontes ósseas”, que
são anquiloses (perda de espaço axial total do esqueleto axial) da coluna,
ficando toda calcificada em seus ligamentos.
A evolução natural da doença é cruel. Ao longo das décadas, em fase
avançada, a anquilose causará alterações posturais, desenvolvendo uma Espondilite
em Estágio
cifose e o que chama-se de um “paciente que não consegue ver o sol” pois
Final
não consegue olhar para frente devido a sua postura. Cifose
O nome “popular” dessa coluna é “coluna em bambu”, por conta da Grave da
calcificação. Sempre começa de baixo para cima, ou seja, ascende da coluna
sacroilíaca para a cervical. torácica e
cervical
Existem outras manifestações periféricas que merecem atenção:
• Entesite, principalmente em membros inferiores (Tendão de Entesite de
Aquiles), bacia e articulações costoesternais. Calcanhar
• Artrite periférica (joelho, tornozelo) oligoarticular (menos de 5 Direito
articulações) assimétrica, com predomínio de membros
inferiores [geralmente vem associada da dor lombar]. Ocorre em
30% dos pacientes, é transitório e não evolui para deformidade. Gonartrite
direita
2.2 MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES

Uveíte anterior aguda:
• Mais frequente das manifestações extra-articulares, ocorrem em 25-30% dos pacientes
• Associada ao HLA-B27+
• Sintomas: dor, lacrimejamento, fotobia, vermelhidão e visão borrada
• Surtos independem da atividade articular da doença (pode ser o 1º sintoma da doença e só então
vai a um reumatologista para fechar o diagnóstico; ou, ainda, por vezes o paciente está todo
anquilosado e inicia a uveíte.
• Possui início agudo, podendo ser unilateral, recorrente (uma crise pode melhorar espontaneamente
e depois ocorrer de novo) e de remissão espontânea.
• A recorrência da uveíte pode levar a sinéquias oculares (cicatrizes no olho), o que aumenta o risco
de perda visual.
Envolvimento cardiovascular:
• Raro (3 -10% dos casos);
• Tardio (15 a 30 anos de doença);
• Insuficiência aórtica típica, aortite ascendente;
Envolvimento pulmonar:
• Raro (1,3% dos casos) e após 20 anos de doença;
• Fibrose intersticial dos lobos pulmonares superiores.
Envolvimento neurológico:
• Síndrome da cauda equina, subluxação atlanto-axial, fraturas vertebrais.
2.3 exame físico

Avaliar a presença de sacroilíite
Avaliar a presença de entesite
Avaliar a presença de oligoartrite periférica
Teste para avaliar a mobilidade da coluna vertebral (Teste de Schober)
2.4 EXAMES COMPLEMENTARES

É possível identificar através da radiografia a anquilose do espaço articular com o uso de uma graduação
em 4 níveis (0 = normal; 1= alterações suspeitas; 2 = anormalidades mínimas; 3= anormalidades moderadas;
4 = anormalidades graves). Entretanto, o objetivo é diagnosticar a doença antes que ela chegue às
manifestações radiológicas.
Hoje em dia, é possível utilizar a RNM para uma detecção mais precoce, mostrando a sacroilíite ativa.
2.5 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Critérios Modificados de New York (1984)
Espondilite Anquilosante definida se o critério radiológico estiver associado a no mínimo 1 critério clínico.
Critérios clínicos:
• Lombalgia e rigidez articular por + de 3 meses, que melhoram com exercício, mas não com repouso
• Limitação da mobilidade da coluna lombar nos planos sagital e frontal
• Limitação da expansibilidade torácica comparado ao normal, em relação à idade e ao sexo
Critério radiológico:
• Sacroiliite grau maior ou igual a 2 bilateral ou grau 3-4 unilateral.
Critérios Classificatórios do ASAS

2.6 TRATAMENTO
Tratamento Não-Farmacológico
É extremamente importante para o paciente. Embora não diminua a limitação, diminui a dor através do
fortalecimento da musculatura. Não muda a progressão da doença, mas diminui o uso de remédios.
Realização de atividade física, fisioterapia e alongamento.
Tratamento Farmacológico
1ª: Anti-inflamatório (Geralmente não esteroidal [AINEs], podendo ser inibidor da Cox2 ou não).
• Utilizado durante 4 semanas.
• Pode associar analgésicos, desde dipirona e paracetamol aos opióides.
• Não é utilizado corticoide oral (evidências não revelam efeito na articulação sacroilíaca) ou
pulsoterapia, nem drogas modificadoras de doença (metatrexato, sulfassalazina), nem cloroquina.
Caso o paciente mantenha-se por mais de 4 semanas com os sintomas, o próximo passo é iniciar a
2ª linha de tratamento.
2ª: Anti-TNF
• Terapia de custo elevado
• Alto poder de tratamento das artrites periféricas, entesites, uveítes e sacroilíite (serve para todos os
acometimentos!)
• Pode ser utilizado caso o paciente possua alguma limitação como úlceras e gastrite (o uso de AINEs
pioraria essas condições)
• Pode ser o primeiro tratamento caso a manifestação primordial seja a uveíte.
Caso o Anti-TNF falhe, existe uma 3ª linha de tratamento.

3ª: Inibidor de IL-17
Resumidamente:
• 1º: Paciente diagnosticado: 4 semanas de AINEs de até 2 classes diferentes (2 semanas com um e
outras 2 com outra classe caso continue a dor).
• 2º: Continua com manifestações? Usa Anti-TNF.
• 3º: Não resolveu? Passa para inibidor de IL-17.
3. ARTRITE PSORIÁTRICA
Doença inflamatória articular crônica e
progressiva
Evolui com erosão articular e deformidades
articulares
Ocorre em 20-40% dos pacientes com
psoríase (rash descamativo principalmente no
glúteo e cotovelo), sendo a principal
manifestação da psoríase.
Acomete igualmente homens e mulheres
A faixa etária de manifestação é a 3ª e 4ª
década.
HLA-B27+ em 25% dos casos.
A história natural da Artrite Psoriática é ter 1º a Psoríase e depois a Artrite, embora seja possível em 15%
dos pacientes ter primeiro a artrite e só depois a psoríase.
3.1 manifestações articulares

Artrite periférica:
• Tipo Oligoarticular assimétrico é o mais comum
• Envolvimento da articulação Interfalangiana distal é característico da doença
• Evolui com deformidades
• Pode migrar de um subtipo de acometimento articular para outro
Entesite:
• Ocorre em 40% dos pacientes
• Mais comum no Tendão de Aquiles, fáscia plantar, cristas ilíacas
Dactilite:
• “Dedos em salsicha”
• Combinação de entesite e sinovite articular
• Mais favorável para evolução com erosão articular
• Manifestação específica da doença
Acometimento axial:
• Sacroiliíte assimétrica
• Formação de sindesmófitos assimétricos
• Dor lombar inflamatória (Dor muito menos intensa que na Espondilite Anquilosante, mas também
limitante – Obs.: não pode falar que é espondilite, mas sim doença axial da artrite psoriática; é
conceitualmente diferente).
• Limitação da mobilidade da coluna vertebral
• Associação com o HLA-B27
3.2 EXAMES COMPLEMENTARES

Laboratório:
Fan e Fator Reumatóide negativos
Se HLA-B27 positivo, atentar para o acometimento axial
Alteração dos marcadores inflamatórios de fase aguda (VHS, PCR) na doença ativa
Radiografia:
Falha na identificação de erosão articular precoce
Permite avaliação tardia da erosão articular
Alterações:
• Erosão em saca-bocado
• Erosão tipo cálice invertido
Ultrassonografia:
Permite visualizar erosão articular precoce;
Permite avaliar inflamação da entese;
Uso de “power doppler” para avaliar inflamação ativa.
3.3 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Grupo Caspar (2006):
Doença articular inflamatória estabelecida + mín. 3 pontos nos critérios a seguir:
• Psoríase cutânea atual

• História de psoríase
• História familiar de psoríase
• Dactilite
• Neoformação óssea justa-articular
• Fator Reumatóide negativo
• Distrofia ungueal
3.4 TRATAMENTO
Para cada manifestação da doença haverá um tratamento preferido. Embora estejam delimitados abaixo,
não são de alta relevância para nós neste momento devido à alta especificidade (Palavras do professor)
AINH:
• Úteis para alívio sintomático
Corticoides:
• Evitar corticoide sistêmico;
• Indicado na forma de infiltração para formas mono ou oligoarticulares;
Drogas modificadoras de doença (DMARDs):

• Metotrexato é a primeira escolha;
• Usar Leflunomida, Sulfassalazina na intolerância ou contra-indicação ao metotrexato;
• Associar 2 DMARDS na ausência de resposta ao metotrexato (associação metotrexato +
leflunomida).
Biológicos:
• Indicados os Anti-TNF (Infliximabe, adalimumabe, etanercept, golimumabe);
• Usar na falência da associação de 2 DMARDS;
• Uso precoce está autorizado na doença com mau prognósitco;
Chegou com artrite? DMARD (Geralmente metotrexato) + Corticóide

Psoríase e atrite periférica? Corticoide + DMARD
Falhou o uso desses 2? Associa mais um DMARD
Se falharam todas as opções, inserir um biológico (Ex: Anti-TNF).
Chegou com manifestação axial? Anti-inflamatório. Não respondeu? Anti-TNF. Continua sem responder?
Usa Inibidor de IL-17.
Deve-se sempre lembrar que a psoríase possui um grande estigma social relacionado à depressão,
podendo ser um paciente difícil de lidar.
Muitos pacientes não falecerão de artrite, mas de um desfecho cardíaco relacionado.
Além todo o processo inflamatório articular causado pelas interleucinas, há associação do paciente com
resistência insulínica, obesidade central, dislipidemia, diabetes... há alta relação da artrite psoriática com
síndrome metabólica.
4. ARTRITE REATIVA
Relacionada a infecção prévia urogenital ou intestinal (nefrite ou gastroenterite) em indivíduos HLA-B27+
Caracterizada por artrite assimétrica de membros inferiores, manifestações cutâneas, oculares.
Síndrome de Reiter: uretrite, artrite e conjuntivite.
Bactérias artritogênicas:
• Uretrite: Chlamydia (trachomatis e pneumoniae)
• Gastroenterite: Shigella, Samonella, Campilobacter e Yersinia
Teoria da Similaridade Bactéria e HLA-B27:
• Essas bactérias (em teoria) seriam molecularmente parecidas com o HLA-B27 e, por isso, quando
entramos em contato, elas ativariam o sistema imune de forma semelhante, apresentando antígeno
ao linfócito T e estimulando resposta imune por mimetismo molecular.
4.1 MANIFESTAÇÕES ARTICULARES

História clínica antecedente de uretrite ou gastroenterite dias ou semanas antes do quadro clínico
Oligoartrite assimétrica com predomínio em membros inferiores
Dactilite em artelhos
Entesite assimétrica, mais comum no Tendão de Aquiles
4.2 MANIFESTAÇÕES extra-articulares

Manifestações dermatológicas:
• Queratodermia blenorrágica (pustulose palmoplantar)
• Balanite circinada
Manifestações oftalmológicas:
• Conjuntivite (+ frequente) Queratodermia Balanite
• Uveíte anterior aguda
4.3 DIAGNÓSTICO
Clínico: História e manifestações clínicas
Laboratório: Alteração de VHS e PCR
Pesquisar HLA-B27 (pior prognóstico)
4.4 TRATAMENTo
O tratamento é realizado, geralmente, a depender da manifestação
Fase aguda:
• AINEs (1ª escolha) – Utilizado em dactilite, entesite
• Corticoide (intra-articular, tópico, pele e olhos) – Muito utilizado para manif. dermato e oftalmológicas.
• Antibiótico (Uretrite: Doxiciclina / Gastroenterite: Quinolonas) – Importante que, mesmo não tendo
mais sintomas infecciosos, todos os pacientes sejam tratados com antibiótico.
Fase crônica:
• DMARDs (Sulfassalazina e Metotrexato) – Controle dos sintomas periféricos
• Anti-TNF
5. ARTRITE RELACIONADA À DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL /

ATROPATIA ENTEROPÁTICA
Sintomas articulares relacionados a Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn
Manifestações articulares periféricas, axiais e periarticulares
Acomete homens e mulheres na mesma frequência, entre 3ª e 5ª décadas
5.1 artrite periférica

Predomínio em membros inferiores
Sem associação com positividade do HLA-B27
Tipo 1 (mais comum):
• Oligoartrite (menos de 5 articulações acometidas) – Geralmente em joelho e tornozelo
• Não erosiva
• Assimétrica, autolimitada (aparece e some)
• Acompanha a atividade da doença intestinal
• Duração menor que 10 semanas
Tipo 2 (10% dos pacientes):

• Poliarticular (mais de 5 articulações acometidas)
• Simétrica ou assimétrica
• Persistente por meses ou anos
• Artrite erosiva – leva a disfunção articular
• Não acompanha a atividade da doença intestinal
5.2 envolvimento axial

Também conhecido como Tipo 3
• Mais comum na Doença de Crohn que na Retocolite Ulcerativa
• Ocorre independentemente da atividade da doença intestinal
• Tem curso crônico e progressivo
• Pode ocorrer em qualquer idade
• Ocorrem na mesma frequência entre homens e mulheres
• Associado à positividade do HLA-B27
• Sacroilíite pode ser simétrica ou assimétrica
5.3 OUTRAS MANIFESTAÇÕES

Entesite
Olho: Uveíte anterior e episclerite
Pele: Eritema nodoso (DC), pioderma gangrenoso (RCU), Úlceras orais (DC), psoríase
5.4 TRATAMENTO
Artrite periférica:
• AINEs (pode ter como efeito adverso a exacerbação das manifestações intestinais);
• Corticóides
• DMARDS: Sulfassalazina e Metotrexate
• Anti-TNF: Infliximabe, adalimumabe.
Acometimento Axial:
• AINEs
• Não usar DMARDs pois não são efetivos
• Anti-TNF: Infliximabe, adalimumabe
SÍNDROME do anticorpo ANTIFOSFOLÍPIDE

PROF. flavio signorelli
1. INTRODUÇÃO
Os anticorpos antifosfolípides estão presentes em até 5% da população, mas só algumas pessoas
desenvolvem a doença. Sendo assim, os anticorpos sozinhos não querem dizer nada. É exatamente por
isso que qualquer screening é perigoso, principalmente desavisado e sem correlação com as suspeitas
clínicas.
A Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAF) pode ser primária (vem sozinha) ou secundária (vem
associada a outra doença, como Artrite Reumatoide e Lúpus Eritematoso Sistêmico)
Se selecionarmos pacientes com AVE, infarto, trombose venosa profunda (TVP), em torno de 10% será
SAF, mas não é comum na prática essa busca pela SAF. Tendo isso em mente, existem alguns quadros
clínicos nos quais a suspeita de SAF se torna muito importante, como caso de AVE em paciente de 30 anos.
Tal quadro é estranho nessa idade, e a SAF precisa ser pensada como causa.
2. EPIDEMIOLOGIA
Para se ter uma ideia, a SAF está presente em 13% dos pacientes que sofrem de um AVE, 11% dos
pacientes que sofrem um IAM e 10% dos que sofrem de TVP.
Entretanto, é importante ressaltar que a SAF primária é muito mais comum de evoluir em quem já tem
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) pois muitos pacientes já possuem os anticorpos da SAF. O contrário
não é verdadeiro, isto é, pacientes que tem SAF não possuem maior chance de evoluírem com Lúpus.
Estima-se que 50% dos pacientes com LES evoluem com SAF em 10 anos, mas somente 5% dos que
tem SAF evoluem com LES.
“Quem tem SAF geralmente fica com SAF, mas quem tem Lúpus geralmente adiciona SAF.”
3. fisiopatologia
Teoria de dois ataques (Second Hit):
• Primeiro ataque: ter o anticorpo antifosfolípide (que não deveria ter sido formado no nosso corpo,
mas fica circulando normalmente)
• Segundo ataque: em algum momento, há um evento desencadeador que faz o anticorpo ser
patogênico. Esse segundo ataque pode ser um anticoncepcional com base em estrogênio, ou ter
LES, ou fazer cirurgia, ter uma infecção. É
necessário esse 2º estímulo, que geralmente é
infeccioso, para que o paciente desenvolva a
SAF.
• Não se sabe muito bem porque essas questões
acima desencadeiam isso, ou o porquê de
acontecer, mas sabe-se que elas possuem
envolvimento e fazem com que algo “tolerante”
passe a ser “intolerante” e desenvolva a síndrome
após essa quebra de tolerância imunológica.
A SAF é uma trombofilia adquirida (isso significa que
não é genético e nem hereditário [como a deficiência de
proteína C e S]. Se algum paciente tiver SAF e sua mãe também, é pura coincidência.
Não basta esse anticorpo existir, é preciso que ele fique permanentemente positivo: não basta se ativar
só por uma gripe e desaparecer, ele precisa continuar no seu corpo em atividade.
A proteína beta-2 glicoproteína-I (β2GPI) em condições normais possui 5 domínios, os quais circulam
“fechados”, ou seja, o domínio 5 toca o domínio 1 em forma de um círculo, estando em seu estado inativo.
Com o 2º ataque, as pontes dissulfeto entre o domínio 1 e 5 se abrem,
deixando de formar um círculo. Quando a molécula se abre, o domínio 1 é
responsável por se ligar ao anticorpo, enquanto o dominío 5 vai se ligar ao
fosfolipídeo da membrana celular de células endoteliais, plaquetas e
monócitos, desencadeando a trombose ou a perda fetal. Como o 5 e o 1 ficavam ligados, não ocorria a
descoberta do epítopo, que, agora livre, pode se ligar ao anticorpo.
4. critérios de classificação (2006)

É necessário 1 critério laboratorial e 1 clínico, entretanto isso é insuficiente para o conhecimento atual. A
síndrome pode se apresentar com muito mais do que isso.
Critérios clínicos:
• Trombose vascular (venosa ou arterial)
e/ou
• Alteração Obstétrica
Critérios laboratoriais:
• Anticoagulante lúpico (LAC)
• Tempo de Veneno diluído da Víbora Russel (dRVVT)
• Anti-cardiolipina – pode dar falso positivo para VDRL (muitas vezes o paciente é diagnosticado com
Sífilis, para confirmar é preciso pedir FTA-ABS, que vem negativo para quem não tem sífilis)
• Anti-β2GPI
Existem diversas manifestações possíveis, sejam elas cardíacas, renais ou plaquetárias, que ainda não
entram no critério de classificação, e então não poderíamos, por meio dele, classificar um doente com SAF.
Esse critério serve mais para fins de reprodução científica que qualquer outra coisa. Na vida real, se usa um
“feeling”, isto é, se o médico acha que um paciente pode ter SAF, deve tratá-lo, pois ele pode vir à óbito.
Há pacientes cujo anticorpo nunca fica positivo e possuem muita “cara” do diagnóstico ser SAF, e alguns
médicos acham que é de fato SAF. Vale ressaltar que o SAF deve ser dosado 2x, pois tem que ser
predominantemente positivo. Não pode dar positivo na primeira e não dar na segunda. Deve-se esperar 12
semanas para a 2ª testagem. Entretanto, ainda assim, o diagnóstico primordial é clínico.
5. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS de CRITÉRIO

Trombose:
• Venosa, arterial ou ambas.
• Pode ser de qualquer tamanho, sejam microvasos da pele ou a aorta.
• O diagnóstico é feito com Ecodoppler ou biópsia.
• Geralmente, se apresenta como Trombose Venosa Profunda (TVP). Quando é arterial, geralmente
é possível ver Ataque Isquêmico Transitório (AIT) e AVE.
• Muitos pacientes nunca recuperam a perna totalmente após TVP, pois resulta numa insuficiência
venosa pós-trombótica, acarretando em edema. A única maneira de saber se não está havendo de
fato trombose é através do Ecodoppler. Por diversas vezes não será uma nova trombose, mas sim
esse inchaço por conta da insuficiência venosa.
• NÃO possui inflamação do vaso na SAF. NÃO é vasculite. A trombose que ocorre nas vasculites é
SECUNDÁRIA à inflamação do endotélio vascular, e é a base da tríade de Virchow.
Gestacionais:
• Gravidez diagnosticada:
- 80% perdas pré-embrionárias ou embrionárias (Menos de 10 semanas) – Será SAF somente em
10% dessas perdas (Essas perdas gestacionais em sua grande maioria são de fato antes das
10 semanas. Não dá para pensar em SAF pois qualquer alteração cromossômica é capaz de
levar ao aborto nesse ponto do desenvolvimento).
- 20% perdas tardias – SAF em 30% dessas perdas. (Aqui pode pensar em SAF!)
• Não existem evidências de SAF com infertilidade.
• São necessários 3 abortos antes de 10 semanas para o critério obstétrico de SAF. A partir de 10
semanas, 1 aborto apenas é necessário 1.
• Obs.: Partos prematuros antes de 34 semanas por eclâmpsia ou pré-eclâmpsia servem como critério.
• Antigamente, quem tinha SAF não conseguia ter filhos, por ser uma gestação de alto risco.
Atualmente, já é possível!
6. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS extra critério

A SAF é uma doença sistêmica que possui manifestações não muito bem explicadas. Essas, por sua vez,
não respondem geralmente à anticoagulação, e são provavelmente causadas pela inflamação. Não é sabido
ainda como tratar tais condições. Sempre que a SAF for secundária ao LES, há maior frequência das
manifestações extra critério.
Plaquetopenia:
• Leve a moderada (não costuma ser grave): entre 50-100.000 [normal: 150-450.000]
• 20-40% dos pacientes com SAF possuem essa condição – manifestação extra critério mais comum
• Associada com trombose (embora pareça uma coisa “maluca”, é o que acontece)
• Obs: Para iniciar a anticoagulação, é preciso que as plaquetas estejam no mínimo em 50.000
Valvulopatia:
• Definição:
- Insuficiência e/ou estenose mitral e/ou aórtica moderada a grave
- Espessamento valvar
- Nódulos irregulares (Endocardite de Libman-Sacks [não-infecciosa])
• 30% na SAF
• Diagnóstico por Ecocardiograma
• Geralmente assintomática – pode evoluir com Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) e troca valvar
• Muito parecida com febre reumática (pacientes que nunca sequer tiveram infecção de garganta por
Estreptococos podem ter essa valvulopatia, e aí sabe-se que é SAF e não Febre Reumática)
• Obs.: Muitos pacientes não possuem nenhuma das manifestações critério, mas possuem
manifestações extra critério e o anticorpo positivo. Podemos dizer que esse paciente não tem a síndrome
de fato, mas sim uma valvulopatia associada à SAF. Ou seja, não é SAF em si, mas associada.
Livedo Reticular (LR):

• Definição:
- Alteração vasomotora persistente (não some),
não reversível com reaquecimento, padrão
violáceo, vermelho ou azul, reticular ou
mosqueado, da pele do tronco, braços ou
pernas.
- Obs.: Todo livedo melhora com calor e piora com frio. Mas melhorar NÃO
significa SUMIR.
• 25% dos pacientes com SAF.
• Associação com trombose arterial e AVE!
• Síndrome de Sneddon – AVE + Livedo (Maior chance de paciente com Livedo ter AVE)
• Classificação:
- Livedo reticular – círculos regulares ininterruptos
- Livedo racemoso – círculos irregulares e rompidos
Lesões Renais:
• Grandes vasos
- Trombose de artéria renal
- Trombose de veia renal
• Pequenos vasos
- Nefropatia da SAF (NSAF)
• Definição da NSAF:
- Lesões vasculares de pequenos vasos
• Lesões agudas
- Microangiopatia trombótica (trombose
dentro do glomérulo = insuficiência renal
aguda e síndrome nefrótica) Lesões agudas Lesões crônicas
‘;intima
e/ou
• Lesões crônicas
- Proliferação/hiperplasia da íntima (assim como ocorre na aterosclerose de hipertensão
avançada. A íntima faz hiperplasia e depois fibrosa.
- Fibrose
• Manifestações clínicas da NSAF:
- Hipertensão
- Hematúria microscópica
- Proteinúria não-nefrótica
• Nefropatia da SAF:
- Diagnóstico = biópsia
- Insuficiência renal leve, mas pode evoluir para insuficiência renal crônica (IRC)
- Piora o prognóstico da nefrite lúpica
Neurológicas:
• Enxaqueca – mais comum
• Epilepsia
• Coréia – 1%
• Mielite – 1%
7. saf catastrófica ou síndrome de asherson

Menos de 1% dos pacientes
Múltiplas tromboses, sendo que as manifestações de pequenos vasos dominam o quadro
Em 50% dos casos é a primeira manifestação
Fator desencadeante
7.1 quadro clínico

Manifestações da trombose
Manifestações da Síndrome da Resposta Inflamatória (SIRS)
A suspeita diagnóstica deve ser feita em pacientes com múltiplos órgãos com trombose principalmente
de pequenos vasos (culmina em microanginopatia renal)
Insuficiência renal mais comum (devido ao exposto acima)
8. tratamento
Controle dos fatores de risco:
• Hipertensão Arterial Sistêmica, dislipidemia, obesidade, interrupção de tabagismo e de estrógenos
Auto-teste do INR serviu como uma experiência “libertadora” (muito similar ao auto-teste da glicemia
capilar em pacientes com Diabetes mellitus)
• INR = Tempo de atividade da Protrombina (TAP – via extrínseca) e Tempo de tromboplastina parcial
ativada (PTTa – via intrínseca) -> Simplificando: Reflete o tempo necessário para coagular!
Tratamento do SAF Trombótico:

• Anticoagulação com Varfarina (Marevan®) para a vida toda
• Alvo:
- Trombose venosa: INR 2-3
- Trombose arterial ou venosa recorrente: INR 3-4 ou 2-3 + AAS
• Como a varfarina atua na via extrínseca, é necessário dosar o TAP.
• Já as heparinas de baixo peso molecular mais modernas atuam no fator X, não sendo necessário
checar exame de TAP e PTTa.
• O INR (padronização do exame) já vem dentro do TAP.
IMPORTANTE!
INR baixo = + chance de trombose
INR alto = + chance de hemorragia
Tratamento do SAF Obstétrico:

• Anticorpos positivos apenas:
- AAS
• SAF obstétrico
- AAS + heparina profilática
• SAF trombótico (com ou sem obstétrico)
- AAS + heparina plena
Obs.: Heparina plena = Enoxaparina 1mg/kg de 12/12h
Não pode utilizar Varfarina na gravidez – é teratogênico
Dicas úteis da Varfarina/Marevan®:

• Tomar no fim do dia
• Não trocar a marca
• Olhar a bula para interações medicamentosas que podem aumentar ou reduzir efeito
• Alimentação deve ser monótona! Comer a mesma coisa todo dia (folhas verdes, frituras, uva, chás,
leite de soja...)
• Obs.: Como a Varfarina é antagonista da vitamina K, se há vitamina K na dieta, haverá uma certa
inibição do efeito do medicamento, diminuindo seu potencial anticoagulante. Sendo assim, precisa
saber quanto de vitamina K o paciente irá comer por dia para poder fazer ajuste na dose. A primeira
fonte de vitamina K é verdura, e a segunda é gordura (frituras, sanduíches do McDonalds...). Canela
também possui muita vitamina K J
Pode usar os anticoagulantes diretos (DOACs)? (Inibidor direto de fator X)

• Por enquanto: não!
- 2 estudos falharam com Rivaroxabana
- 1 estudo em andamento com Apixabana
Tratamento das manifestações extra critério:

• Geralmente não melhoram com anticoagulação
• Plaquetopenia é autoimune e trata com corticoide e/ou imunossupressores
• Nefropatia aguda é microtrombose – trata com anticoagulação
• Nefropatia crônica não tem tratamento
• Valvulopatia e livedo não têm tratamento
Tratamento da SAF catastrófica:
Tratamento tríplice:
• Anticoagulação plena com heparina, corticoterapia em doses altas e
plasmaférese e/ou imunoglobulina intravenosa (IgIV), sendo essa
última preferencial se houver infecção ativa
esclerodermia
PROF. Tatiana melo fernandes
1. INTRODUÇÃO
Define-se Esclerodermia como uma doença crônica multissistêmica caracterizada pela deposição de
tecido conjuntivo (TC), glicosaminoglicanos e proteínas da matriz extracelular na derme e órgãos
internos, associada a lesão vascular por endoarterite proliferativa. A endoarterite proliferativa é,
inclusive, o fator que confere maior morbidade, devido ao espessamento da túnica íntima e média dos vasos,
o que acaba resultando em uma diminuição do calibre vascular e posterior necrose tecidual.
A etiologia em si é desconhecida, mas sabe-se que existe uma influência de fatores genéticos
(principalmente familiares de 1º grau com doenças reumáticas – mas a esclerodermia não é hereditária!),
além de fatores ambientais e virais.
É uma doença mais comum em mulheres, sendo seu pico de incidência entre a 3ª e 5ª década, além de
rara na infância.
O American College of Rheumatology definiu alguns critérios:
• Espessamento cutâneo proximal em localização de articulações metacarpofalangeanas ou
metatarsofalangeanas – ocorre devido à um aumento da produção de tecido conjuntivo e colágeno
tipo 3, causando fibrose. (não possui relação com acometimento vascular)
• Esclerodactilia – estado inicial do escleroderma, é representado por uma mão edemaciada e
“inflamatória” devido à influência de citocinas e interleucinas.
• Fibrose pulmonar bibasal
• Microulcerações digitais (causado pela vasculopatia isquêmica), perda das polpas digitais, pitting
Existem 2 classificações: Localizada e Sistêmica.
• Localizada: Doença de pele, ausência de fenômeno de Raynaud e acometimento de órgãos internos
• Sistêmica: Acomete órgãos internos. Divide-se em 2, limitada e difusa (diferencia a extensão do
acometimento sistêmico)
2 classificações mais atuais surgiram:
• Esclerodermia precoce: Doença não efetivamente instalada, com adoecimento da microcirculação
diagnosticada pela capilaroscopia. Não é possível ver fibrose de órgãos intermos, mas já há VHS
elevado, FAN+ (autoimunidade identificada). Também não é visto espessamento cutâneo.
• Esclerodermia “sem escleroderma”: Fenômeno de Raynaud + capilaroscopia; já há doença pulmonar
intersticial e acometimento de órgãos sistêmicos, MAS SEM ACOMETIMENTO CUTÂNEO!
2. acometimento
Pele: extensão do acometimento cutâneo pode variar
Forma limitada: face, espessamento cutâneo distal restrito a cotovelos e joelhos
Forma difusa: tronco, dorso, face e extremidades proximais (“tudo espessado”)
3. forma limitada
Antigamente chamada de síndrome de Crest (acrônimo em inglês), era utilizada para denominar a forma
limitada da esclerodermia. Possui maior incidência de fenômenos vasculares mais graves
C - calcinose
R - raynaud
E - esôfago com dismotilidade
S - esclerodactilia
T – telangiectasia
Fenômeno de Raynaud: alteração vasomotora de extremidades (ponta da

orelha, nariz e dedos) secundária à constrição dos vasos que compõem a
microcirculação. Leva a alteração intermitente de cor nas extremidades: palidez
(vasoconstringe e isquemia), cianose (depósito de sangue residual) e rubor
(vasodilata e sangue volta ao membro)
A manifestação sistêmica geralmente é somente no trato gastrointestinal (TGI), tendo o problema de
dismotilidade esofágica como manifestação primordial, a qual ocorre devido à dilatação deste órgão,
dificultando a propulsão do alimento. Resulta em muito refluxo.
Na forma limitada, é muito raro haver anorexia, artralgia, perda de peso, mialgia. Os pacientes morrem
tendo a doença limitada (e não por causa da doença limitada). O único problema é que essa forma limitada
possui maior frequência e gravidade de endoarterite proliferativa, dando maior gravidade ao problema
(paciente pode morrer de fenômenos vasculares, mas não das outras manifestações citadas acima).
A fisiopatologia é por hiperatividade do SNC, por conta de uma exagerada descarga de
neurotransmissores; há relação com estresses, labilidade emocional e exposição ao frio.
Os sintomas clínicos são dor e parestesia, sendo os sítios mais acometidos as mãos e os pés.
Obs.: O Fenômeno de Raynaud pode ser um sinal de uma condição benigna e de uma maligna. Em
situações benignas, a capilaroscopia estará normal e o paciente não evoluirá com isquemia, necrose e perda
tecidual. Pode ser uma manifestação benigna e até mesmo comum em grávidas até os 40 anos de idade.
3. forma difusa
Evidência precoce de acometimento de órgãos internos
Início recente do Fenômeno de Raynaud
Rápida alteração na textura e endurecimento cutâneo com edema, prurido e dor – espessa a pele do
corpo inteiro, não somente face e extremidades.
Sintomas constitucionais mais severos e precoces – é uma doença sistêmica, portanto cursa com perda
de peso, mialgia, artralgia, febre baixa...
Doença Pulmonar Parenquimatosa sintomática
Envolvimento cardíaco e TGI sintomático
Maior incidência de crise renal esclerodérmica
4. história natural do ESPESSAMENTO CUTÂNEO

Existem 3 fases que compõem esse processo:
• Fase inflamatória: “Puff fingers”; mão/pele com aparência edematosa,
eritematosa, quente, com aparência brilhosa, com presença de Fenômeno de
Raynaud (ALERTA de diagnóstico diferencial importante! Sem esse sinal,
poderia ser uma artrite, um edema qualquer...)
• Fase indurativa: À medida que o processo inflamatório se estabelece, a pele deixa
de ficar edemaciada e passa a ficar aderida à planos profundos, espessada nos
dorsos, hiperpigmentada (leucomelanodermia) e pruriginosa.
• Fase atrófica: Depois de muitos anos é que surge essa fase; o tecido conjuntivo
se deposita e destrói as glândulas sebáceas e sudoríparas. Qualquer trauma é
capaz de romper a pele, que fica frágil, pegueável e fina. Devido ao depósito
de TC, que lesa as glândulas, a pele fica áspera. Isso resulta em prurido, além
de ficar liquenificada/escarificada (aspecto áspero de pele seca). Há também úlceras cutâneas

(devido à pele estar muito fina) em áreas de contratura de flexão e também nos cotovelos.
Outras lesões proeminentes:

• Calcinoses – depósitos de cristais de cálcio nas superfícies extensoras, como joelhos e mãos.
• Telangiectasias – dilatação dos capilares visíveis ao olho nu. Não existe tratamento para as que já
surgiram (além de cobri-las com maquiagem), apenas para evitar que surjam outras novas.
5. envolvimento pulmonar
Alveolite inflamatória (pneumopatia parenquimal) que, posteriormente, leva a Fibrose pulmonar
(pneumopatia intersticial) – é uma doença restritiva por conta da fibrose (doença intersticial pulmonar – DIP)
Hipertensão arterial pulmonar.
Sintomas/sinais clínicos:
• Assintomática
• Dispneia aos esforços
• Tosse seca
• Dor torácica pleurítica
Obs: Pode até não ter esses achados, mas é
possível ver no Rx/TC.
Exames complementares: Prova de Função Respiratória, Ecocardiograma (serve para indicar a pressão
na artéria pulmonar através do fluxo de sangue para a valva tricúspide), TC de Tórax, DLCO (Medida da
capacidade de difusão pulmonar para o monóxido de carbono – troca gasosa está afetada nesse caso,
fazendo com que esse valor esteja diminuído)
Fatores de mau prognóstico: Doença cutânea difusa, raça africana, queda precoce da Capacidade Vital
Forçada (CVF – a queda ocorrerá eventualmente, visto que a fibrose é uma doença restritiva), presença de
Anti-Scl70, fibrose.
6. envolvimento gastrointestinal
Esôfago/Estômago: Refluxo, disfagia, gastroparesia por atrofia da
musculatura lisa, aperistalse de 1/3 médio e inferior (o acometimento de 1/3
superior é característico das miopatias inflamatórias, o que não é o caso dessa
doença), ectasia vascular de antro gástrico (GAVE/”Estômago em Melancia”
– ocorre por conta da dilatação vascular, são telangiectasias dentro do
estômago; pode gerar hemorragia digestiva).
Intestino delgado: Dismotilidade, proliferação bacteriana, má absorção,
diarreia crônica, desnutrição e caquexia (não consegue se alimentar direito
devido a não-eliminação do bolo intestinal)
Intestino grosso: Pseudo-obstrução (não é uma obstrução verdadeira pois
é a musculatura que de fato está ruim, todavia não há nenhum corpo estranho,
por exemplo, impedindo a saída do bolo alimentar), distensão com aprisionamento de ar e ruptura.
Exames complementares: Trânsito intestinal baritado, TC de Abdome, cápsula endoscópica, endoscopia

digestiva alta, cintilografia de Trânsito Esôfágico, pHmetria, manometria esofagiana.
7. envolvimento renal
Crises renais esclerodérmicas são apenas 5% dos casos. Ainda assim, é
muito mais comum que elas ocorram na forma difusa. Seu acontecimento na
forma limitada é muito raro.
Início súbito de hipertensão arterial maligna (encefalopatia/insuficiência
renal aguda/turvação visual/cefaleia/edema de papila ao exame de fundo de
olho)
Biópsia: Problema vascular (não é fibrose!) em que ocorre hiperplasia da
íntima e vasoespasmo das arteríolas corticais, formando um aspecto de
“Casca de cebola”.
Sinais clínicos:
• Assintomático
• HAS indetectável (no início pode ser apenas uma sistólica de 130, isto
é, limítrofe)
• Abrupto aumento da creatinina (diminuição do fluxo renal)
Fatores de risco: Paciente com doença difusa (acomete mais órgãos internos), uso crônico de corticoides
(alteram totalmente o sistema renina-angiotensina-aldosterona e predispõem hipertensão), anti-
RNApolimerase3 (quem tem esse anticorpo possui mais chance de desenvolver).
Quadro clínico:
• Hipertensão
• Proteinúria subnefrótica (menor que 3g)
• Hematúria microscópica
• Microangiopatia trombótica.
Obs: O mecanismo renal é SEMPRE vascular! Não tem nada a ver com fibrose.
8. envolvimento cardíaco
Apenas na forma difusa e em algumas pessoas.
Subclínico em estágios precoces
Morbidade cardíaca em doença difusa avançada, isto é, em pacientes com miocardiopatia isquêmica,
lesões por isquemia/reperfusão, necrose, fibrose.
Gera arritmia por conta do depósito de colágeno no feixe de His, evoluindo para uma cardiopatia e,
posteriormente, insuficiência cardíaca.
Pode se manifestar com um derrame pericárdico (Não é tão comum haver serosite na Esclerodermia
como no Lúpus, e também não costuma ter gravidade similar)
Síntomas clínicos:
• Dor torácica (pericardite)
• Palpitações (arritmia)
• Dispneia (insuficiência cardíaca)
9. outros sintomas
Síndrome seca: xerostomia e xeroftalmia
Dor neuropática: Síndrome do túnel do carpo/neuralgia do trigêmeo
Disfunção erétil
Disfunção sexual
10. achados laboratoriais

Inespecíficos (FAN+, VHS, Eletroforese de proteínas – indícios de atividade inflamatória)
Anti-Cm (40% dos casos – abrir o olho para Hipertensão Arterial Pulmonar, isquemia severa; mais comum
na forma limitada)
Anti-Scl70 (20-30% dos casos – preditor de Doença Pulmonar Intersticial e indica pior prognóstico do
paciente; mais comum na fase difusa)
11. SÍNDROMES ESCLERODERMA-LIKE

Existem síndromes que mimetizam a esclerodermia.
Escleredema:
• Espessamento cutâneo (Diabéticos, Gamopatia Monoclonal, Pós-infeccioso)
Padrão de acometimento cutâneo diferente da esclerodermia típica; espessará dorso, costas, cintura
escapular.
• Ausência de comprometimento de órgãos internos e auto anticorpos. Não há Raynaud, nem DIP.
Geralmente é um gatilho que causa espessamento de pele.
Fibrose nefrogênica:
• Espessamento cutâneo nodular após exposição ao gadolíneo
• Ocorre em quem já tem Insuficiência Renal moderada ou severa
• Contratura de grandes articulações
Escleromixedema:
• Espessamento cutâneo característico, com depósito de mucina na pele e órgãos internos (vários
pontos brancos em cima de uma pele já espessada)
• Muito relacionado à Gamopatia Monoclonal
• Depósito de mucina em glabela e orelhas
• Há acometimento de SNC (O que não ocorre comumente na esclerodermia)
12. FORMAS LOCALIZADAS

Esclerodermia restrita à pele, ausência de manifestações sistêmicas e/ou fenômeno de Raynaud:
Morféia:
• Placa de pele espessada, pigmentada, bordo violáceo na lesão ativa – doença em
atividade.
Linear:
• Espessamento linear e profundo que acomete extremidades – o grande problema é
impedir o crescimento do membro que possui a lesão em comparação ao que está
crescendo normalmente por conta da ausência de lesão (a lesão não deixa crescer adequadamente)
Golpe de sabre:
• Lesão linear que acomete face ou couro cabeludo. Ocorre atrofia e
espessamento na pele.
13. tratamento
Se baseia nas manifestações clínicas e envolvimento orgânico
Não existe nenhuma medicação modificadora da evolução da doença.
Fibrose:
• Glicocorticoides, MTX, Ciclofosfamida, MMF, IGV, Rituximab, Tocilizumab
Vasculopatia:
• Pentoxifilina, bloqueador do canal de cálcio, inibidores de fosfodiesterase (sildenafil, tadalafil),
bloqueadores do receptor de endotelina (bosentan, ambisentran) [Vasodilatadores]
Crise renal:
IECA, BRA [Vasodilatadores para “corrigir” vasoespasmo]
Pulmões:
• Indução: Pulsoterapia com ciclofosfamida + corticoides (diminuir alveolite)
• Manutenção: Aza/MMF
• Casos refratários em jovens: Transplante pulmonar
• Terapia com biológicos
Trato gastrointestinal:
• Inibidores da bomba de prótons, medidas comportamentais antirrefluxo, procinéticos (estimular
peristalse), loperamida (diminuir diarreia), suplementos de fibras (melhorar consistência do bolo
alimentar), rodízio de antibióticos (o bolo alimentar parado pode dar diarreia, então precisa do
antibiótico para evitar), octerotídeo, nutrição parenteral total (NPT).
14. capilaroscopia
Serve para auxiliar no diagnóstico diferencial das doenças autoimunes;
diferenciar fenômeno de Raynaud primário x secundário.
Parâmetro analisados:
• Densidade
• Arquitetura
• Morfologia
• Presença de hemorragias
Vantagens:
• Exame não-invasivo e simples
• Baixo custo
• Fácil execução
• Não-traumático
• Acesso in-vivo da microcirculação
• Análise da fileira distal dos capilares pela região periungueal das mãos
Desvantagens:
• Laudo não padronizado
• Restrito às extremidades
• Método subjetivo
• Avaliação panorâmica e analítica
Exame normal:
• Alças capilares: tamanho, forma e cor homogêneas
• Disposição transversal ao longo da cutícula
• Aspecto em “grampo aberto” ou “U”
• Espaçamento regular
• Número de capilares: 9-14 mm2
• Incomum áreas de deleção
• Micropetéquias focais por microtraumas cotidianos
• Grande variabilidade inter e intraindividual
Variações morfológicas: tortuosidade, enovelamento, cruzamento, ramificação
Plexo venoso subpapilar: 60% da população geral; melhor visualizado em: mão esquerda, crianças e pele
clara.
Padrão “Escleroderma-Like”:
Doença mista do tecido conjuntivo, esclerodermia,
dermatomiosite, lúpus eritematoso sistêmico.
• Diminuição da densidade capilar
• Desorganização da arquitetura capilar
• Presença de megacapilares
• Presença de microhemorragias (“aspecto em concha”
Fatores que prejudicam análise:

• Edema – retificação de papilas dérmicas
• Pigmentação no campo – melanodérmicos
Fases da esclerodermia:
osteoporose
PROF. Laura mendonça
1. conceito
A osteoporose é uma doença sistêmica caracterizada por
baixa massa óssea e deterioração microarquitetural do tecido,
diminuindo a resistência óssea e aumentando,
consequentemente, a susceptibilidade às fraturas por micro
traumas. Micro traumas são, por exemplo, a queda da própria altura. Uma queda de bicicleta é considerada
um grande trauma, pois há impacto. Na foto da esquerda, é possível visualizar as trabéculas ósseas
conectadas, isto é, um osso que tem resistência à impactos. Já a da direita mostra trabéculas finas, ou até
mesmo ausentes, típico da osteoporose em que o osso possui pouquíssima resistência.
2. prevalência
Estima-se 200 milhões de mulheres (alta prevalência) sejam afetadas em todo o mundo, sendo 1/3 das
mulheres entre 60 e 70 anos e 2/3 delas acima de 80 anos.
Aproximadamente 30% das mulheres com mais de 50 anos tem uma ou mais fraturas vertebrais.
Aproximadamente um em cada 5 homens com mais de 50 anos terá uma fratura relacionada à
osteoporose em seu tempo de vida remanescente. Antigamente, se achava que homens não tinham
osteoporose, mas as estatísticas e estudos epidemiológicos mostram o oposto.
3. DETERMINANTES DA CAPACIDADE ÓSSEA DE RESISTIR ÀS FRATURAS

Os 3 determinantes da capacidade óssea no que tange à resistência às fraturas são a Força óssea
(resultado da integração entre qualidade óssea e densidade óssea), a Qualidade óssea (leva em conta a
microarquitetura, geometria, taxa de renovação [quanto é reabsorvido], grau de mineralização, propriedades
da matriz mineral e do colágeno) e a Densidade Mineral Óssea (medida pela densitometria).
4. DETERMINANTES do pico de massa óssea adequado

Existe um “Banco de ossos”. A partir dele, é possível analisar determinantes da osteoporose no futuro e
o porquê das pessoas evoluírem com essa doença. O osso se forma até os 25 anos, isto é, tudo é formado
na infância, adolescência e vida adulta jovem.
80% do pico de massa óssea é genético. Em uma família com osteoporose, há muita chance dos
descendentes também possuírem.
Para a boa formação desse osso, é preciso de uma quantidade adequada de cálcio, vitamina D (sol e
dieta), proteínas e exercícios físicos com impacto.
Já para a má formação desse osso, existem fatores como o uso de corticoides, tabagismo, alcoolismo e
sedentarismo.
O exercício físico, como citado anteriormente, é muito importante para a boa formação óssea, entretanto,
somente há remodelamento ósseo em atividades com ação da gravidade e do peso, ou seja, exercícios com
impacto. Sendo assim, embora a natação seja disseminada para crianças desde muito cedo, esse é um
ótimo esporte para desenvolvimento de massa muscular e desenvolvimento cardiovascular, mas nada faz
pela massa óssea.
Tendo isso em mente, caso um paciente chegue em idade avançada com pouca reserva, a incidência de
osteoporose com certeza será elevada, pois neste período se aumenta a perda de massa óssea.
5. remodelamento ósseo
O remodelamento ósseo ocorre do nascimento à morte, e
nada mais é que a “troca” do osso velho por um osso mais novo.
Os osteócitos ficam absorvidos na matriz osteoide e se
comunicam por pequenos canalículos entre si. Ao receberem
um estímulo através de mecanossensores (que indicam que tal
osso está “velho”), são disparadas substâncias para ativar o
pré-osteoclasto, que se tornará o osteoclasto ativo que, através
da sua borda em escova, fará a reabsorção óssea. O osteócito,
então, estimula a reabsorção óssea através do osteoclasto.
Na reabsorção óssea, são cavadas “lacunas”, nas quais se
depositarão os osteoblastos para formar uma nova matriz
osteoide, que posteriormente se calcificará. Esse ciclo se repete
infinitamente, e qualquer atuação na velocidade desse processo
atuará no osteometabolismo e resultará em doença.
Alta remodelação óssea: desenvolvimento de rachaduras de stress e perfurações

• Na pós-menopausa, a falta de estrogênio estimula os osteoclastos, que ficam mais ativos e criam
mais lacunas de Howship. Sendo assim, há um aumento na taxa de reabsorção pelos osteoclastos
que acaba por ser maior que a taxa de formação óssea pelos osteoblastos. Esse desequilíbrio
provoca a osteoporose.
• O número e/ou atividade dos osteoclastos está aumentado na alta remodelação, resultando em
cavidades mais profundas e/ou num número maior de cavidades de reabsorção, o que causa uma
redução da distância entre as cavidades adjacentes. Assim, quando um stress é exercido no osso,
como um simples caminhar, podem ocorrer “rachaduras” entre as cavidades, que são criadores de
stress. Os criadores de stress facilitam a propagação de micro fraturas e assim, devido ao processo
de remodelação, os osteoclastos podem acabar criando uma perfuração naquele local. Perfurações
nas trabéculas são também formadas pelos osteoclastos na ausência de criadores de stress. Tais
células fazem perfurações profundas e acabam por atingir o outro lado da estrutura trabecular,
criando uma desconexão.
• Essas pacientes pós-menopausa geralmente fraturam, inicialmente, a parte trabecular (mais interna)
do osso; mais tardiamente, entretanto, começa a ser fraturada a parte cortical (mais externa) do osso.
6. fraturas ósseas
São a principal e mais temida complicação da osteoporose.
Locais mais frequentes de fraturas:
• Vértebras (osso trabecular)
• Costelas
• Úmero proximal
• Rádio distal
• Fêmur proximal: colo e transtrocanteriana (osso cortical)
7. classificação da osteoporose
Primária:
• Tipo 1 - pós menopausa: perda óssea trabecular (principalmente) por hiperativação de osteoclastos
(podendo haver também turnover rápido da matriz óssea)
Pode ser imediata (turnover ósseo elevado ou não) ou tardia (turnover ósseo lento)
• Tipo 2 – senil: perda óssea trabecular e cortical por menor absorção de vitamina D e cálcio
Secundária
• Associada à doenças ou condições subjacentes:
- Anorexia nervosa - Menopausa precoce (antes dos 45
- Síndromes disabsortivas (Doença de anos)
Crohn, retocolite ulcerativa, - História materna de fratura de quadril
bariátrica...) - Amenorréia primária por mais de 1 ano
- Hipogonadismo - IMC menor que 19
- IRC - Hiperparatireoidismo
- Imobilização prolongada - Uso de fenobarbital
- Cushing - Uso de corticoide
- Hipertireoidismo
Idiopática (ou do Adulto jovem)
8. fatores de risco
• Genético • Estilo de vida
• Sexo • Desnutrição
• Etnia (negros formam mais osso) • Tabagismo
• História familiar • Sedentarismo
• Hipoestrogenismo • Medicamentos
• Idade da menopausa • Cafeína/álcool
9. investigação das doenças osteometabólicas

• Aspectos clínicos (fatores de risco)
• Exames laboratoriais + biomarcadores
• Densitometria óssea (permite diagnóstico precoce!)
• FRAX
• Radiografia simples da coluna vertebral
• Micro tomografia computadorizada de alta resolução (HR-pQCT)
10. quadro clínico

• Dores agudas nas fraturas
• Dores crônicas com hipercifose (“corcova de viúva”)
• Perda de altura maior que 4cm (as vértebras ficam bicôncavas)
• Costelas se aproximam das cristas ilíacas: constipação intestinal, plenitude pós-prandial
• Restrição da capacidade pulmonar (pode apresentar estertores bibasais)
• Diminuição da independência e da capacidade para as atividades de vida diárias (AVDs)
11. diagnóstico laboratorial/diferencial

O laboratório ajuda apenas a diferenciar a osteoporose primária da secundária, mas esses exames não
dão diagnóstico de nada sozinhos:
• Hemograma + VHS
• Cálcio, fósforo
• PTH intacto
• Creatinina
• T4 livre e THS
• Urina de 24h – calciúria
• Dosagem de 25-hidroxi-vitamina D
• Eletroforese de proteínas séricas
12. remodelamento ósseo x biomarcadores

O que faz com que uma senhora mais velha reabsorva muito ou pouco? Os marcadores de formação e
reabsorção óssea são produtos gerados por tais processos que são “jogados” no sangue e na urina.
Formação óssea: mostram estado do osteoblasto e produção da matriz)

• Fosfatase alcalina (FA) óssea específica
• Osteocalcina
• P1NP (propeptídeo do colágeno do tipo 1)
Reabsorção: mostram atividade do osteoclasto

• NTX (urinário)
• CTX (sérico)
13. diagnóstico por imagem

Diagnóstico radiológico:
• Rx que mostra uma fratura, por exemplo em vértebra, colo de fêmur e antebraço, diz que o paciente
já possui uma osteopenia severa.
• Entretanto, esse diagnóstico radiológico é TARDIO!
Densitometria óssea:
• Diagnóstico PRECOCE!
• Determina risco de fratura do paciente
• Monitora resposta ao tratamento
• Funcionamento: Uma fonte de Rx escaneia o paciente e mede a quantidade de fótons que é
absorvida ou não pelo osso, analisando posteriormente quantas gramas/cm3 o paciente possui.
Outros métodos (Pesquisa clínica):

• Tomografia computadorizada quantitativa (QCT)
• Tomografia periférica de alta resolução (HR-pQCT)
14. diagnóstico da osteoporose

Pode ser realizado:
• Medidas pelo DXA (Absortiometria radiográfica de dupla energia) com T score menor que -2,5
• Fraturas por fragilidade
Sendo assim, quem deve ser tratado?

• Paciente com osteopenia e fratura
• Paciente com diagnóstico de osteoporose pela densitometria, mas sem fratura
15. plano de tratamento

Não farmacológico:
• Mudança de hábitos de vida
• Prática de atividade física com impacto contra o solo
(aeróbicos, exercícios de carga e resistência muscular
aumentam massa óssea)
• Prevenção de quedas (recomendar protetores de quadril
naqueles com tendência à quedas)
• Adequado aporte dietético de cálcio e proteína
• Minimizar ingesta alcoólica
Sobre o Cálcio: Ele está presente em vários alimentos, como leite, iogurte, queijo branco, feijão, couve,
brócolis e espinafre. Se fosse ficar apenas no leite, precisaria de 3 copos por dia; verduras possuem
também cálcio, porém pouco. Veganos e vegetarianos precisam de suplemento de cálcio.
O Cálcio sérico tem vários mecanismos de adequação, influenciados por vários fatores:
• Ingestão: Entram aqui nessa baixa ingestão os jovens que trocam o leite por outras bebidas
e os idosos que se tornam intolerantes a lactose.
- O cálcio é absorvido por difusão passiva no íleo (~ 65%), quando o alimento passa
lentamente pelo lúmen intestinal e em outras partes do intestino, de forma ativa,
dependente da vitamina D e do pH. Já se pode depreender daí que, após cirurgias
bariátricas, o caminho do alimento é desviado e a peristalse é mais rápida, ocorrendo uma
diminuição de aproximadamente 50% na absorção do cálcio.
• Uso crônico de corticosteroides: Nós sabemos que essa droga, tão útil em reumatologia,
age diminuindo a massa óssea e aumentando o risco de fraturas por efeitos diretos e indiretos.
E um dos efeitos é a diminuição da absorção intestinal de cálcio por redução da 1,25-hidroxi-
vitamina D, que determina a passagem do cálcio do lúmen intestinal pra dentro do enterócito.
• Ossos: O cálcio pode ser retirado ou adicionado a matriz óssea de acordo com as
necessidades séricas
• O rim é o primeiro e mais rápido mecanismo de absorção ou liberação do cálcio através da
filtração e excreção. Em geral, o rim excreta em torno de 200mg/24h, mas esses valores
podem variar com a dieta e com os níveis séricos.
Estão em risco de deficiência de cálcio:
• Adolescentes e idosos, basicamente pelos hábitos alimentares. Os adolescentes substituem
o leite por outras bebidas e frequentemente são acometidos por transtornos alimentares
(anorexia, bulimia, etc.) resultando em deficiência nutricional. Os idosos, por sua vez, acabam
por diminuir o consumo de alimentos lácteos devido à intolerância gástrica. Algumas
medicações também interferem na absorção do cálcio.
• Indivíduos submetidos a cirurgia bariátrica.
• Pacientes vítimas de doenças intestinais disabsortivas.
• Indivíduos com deficiência de lactase, intolerantes aos produtos lácteos.
Produtos para reposição de Cálcio (não há nenhum risco cardiovascular na adequação de Ca2+)
• Carbonato (mais usado!)
• Citrato
• Fosfato tribásico.
Sobre a Vitamina D: A vitamina D (calciferol) é feita na

pele humana (D3) após a exposição à luz UV-B, ou
ingerida com alimentos (D2 e D3), depois convertida
no fígado em 25-hidroxivitamina D (25[OH]D, calcidiol)
e finalmente no rim e também no intestino para o
hormônio ativo 1,25(OH)2D (calcitriol ou "vitamina D
ativa").
Sendo assim, a exposição da pele ao sol e a ingestão
são importantes (poucos alimentos possuem vitamina
D, são eles: óleo de fígado de bacalhau, salmão, atum,
shitake, gema de ovo)
Podem ser utilizados suplementos, como o Colecalciferol (menor custo) e Calcitriol (meia-vida curta,
maior custo e não corrige estado de hipovitaminose D)
Farmacológico:
• Antireabsortivos pró-formadores: Utilizados quando há osteoporose;
• Terapia Hormonal: Somente na mulher que está na menopausa inicial (primeiros 5 anos; não pode
utilizá-lo por muito tempo). Reduz risco de fraturas, principalmente do tipo trabecular
• Bifosfonatos: Reduzem a incidência de fraturas, geralmente utilizados em osteoporose severa sem
resposta aos antireabsortivos. NÃO pode ser utilizada a forma oral em paciente com refluxo (pois se
voltar ao esôfago pode causar esofagite; esses pacientes podem usar a forma venosa)
Bifosfonatos
orais
• SERMS (moduladores seletivos do receptor estrogênico – ex: Raloxifeno): Ação antirreabsortiva, tem
como agonista o osso e lipídeos e como antagonista o útero e a mama (útil no câncer de mama);
efeitos adversos: fogachos; contraindicação: risco de eventos tromboembólicos, insuficiência renal e
hepática, risco de AVC fatal.
• Denosumabe: Injeção subcutânea, anticorpo monoclonal contra o RANK-L (receptor mediador-chave
da formação e função do osteoclasto), feito a cada 6 meses. Custo alto (700 reais)
• Terapia anabólica (Teriparatida): ÚNICO osteoformador (não apenas inibe a reabsorção); Custo
altíssimo (2000 reais por mês – governo fornece em alguns poucos casos de osteoporose grave).
Obs: Problemas com antireabsortivos:

• Fraturas sub-trocantéricas; osteonecrose de mandíbula
(95% em altas doses de bifosfonatos IV e 85% dos pacientes
com diagnóstico de malignidade; rara em pacientes tratadas
para osteoporose)
16. monitoração
• Densitometria óssea (avaliar mínima variação significativa – MVS)
• Se paciente estiver perdendo massa óssea: checar adesão/origem do medicamento e investigar
causa secundária
17. questões
Laboratório em reumatologia
PROF. Victor berçot
1. INTRODUÇÃO
Motivos:
• Manifestações clínicas + biomarcadores.
• Biomarcadores:
- Diagnóstico
- Estratificação e prognóstico
- Seguimento: eficácia e segurança do tratamento
Tópicos da aula:
• Reagentes de Fase Aguda
• Sistema Complemento
• Fatores Anti-nucleares (FAN)
• ANCA
• Fator Reumatóide
• Anti-CCP
• Crioglobulinas
2. reagentes de fase aguda

Grupo heterogêneo de proteínas sintetizadas no fígado em reposta à inflamação (IL-6)
• Fibrinogênio
• Haptoglobulina
• PCR
• Alfa-1-antitripsina
VHS:
• Distância em mm em que as hemácias caem em um tubo específico em 1 hora.
• Está aumentado na inflamação.
- Nesse cenário, por causa de proteínas como fibrinogênio, as forças repulsivas das hemácias se
anulam, fazendo com que elas se agreguem e caiam mais rapidamente.
• Causas não inflamatórias de aumento do VHS:
- Idade (maior idade, maior VHS)
- Sexo Feminino
- Obesidade
- Gestação
- Raça
- Alterações no número, tamanho e formato dos eritrócitos
• Regra geral ajustada a idade:
- Masc.: idade/2 | - Fem.: (idade+10)/2
• Quando muito elevado (>100):
- Infecções
- Tuberculose
- Malignidade
- Neoplasias
• Quando muito reduzido:
- Afibrinogenemia
- Agamaglobulinemia
- Aumento de viscosidade sanguínea
- Policitemia extrema
Proteína C Reativa:
• Função exata desconhecida
- Ativa via clássica do complemento
- Modula comportamento de fagócitos (pró e anti-inflamatórios)
• Altera-se após 4h de lesão tecidual. Pico: 24-72h
• Sem estímulo inflamatório, cai rapidamente (comorbidades não alteram, como ocorre no VHS). Meia-
vida: 18 horas.
- VHS reduz 50% após 1 semana. Ou seja, a Proteína C Reativa é muito mais sensível.
• Referência: < 0,5 – 1,0 mg/dL
Eletroforese de proteínas:
• Quantifica diretamente as respostas de função aguda
• Consiste em aplicar a amostra do soro em um meio sólido e submetê-la a um potencial elétrico
• Padrão inflamatório:
- ↑ ALFA-1 (alfa-1-antitripsina)
- ↑ ALFA-2 (alfa-2-macroglobulina, haptoglobina)
- ↑ BETA (fibrinogênio, PCR)
- ↓ ALBUMINA (consumo –> As proteínas de fase aguda são principalmente sintetizadas a partir
da albumina; se ela cai, é porque está sendo consumida para sintetizar outras proteínas)
3. sistema complemento
Qualquer processo inflamatório possui ação do sistema complemento.
Mediadores imunes: Via clássica (adquirida), alternativa (inata) e da lectina (inata) → MAC (complexo de
ataque à membrana) → gera lise celular
• C3a / C5a: anafilatoxinas, diapedese, degranulação de mastócitos (recrutam a inflamação)
• C3b: retirada de imunocomplexos do sangue (limpeza dos imunocomplexos)
Parâmetros clínicos mais frequentes para determinação da ativação do complemento são os níveis de
C3 e C4:
• Valor limitado pois podem representar maior produção (altos valores) durante a inflamação
(reagentes de fase aguda) ou podem representar consumo (baixos valores) por complexos imunes.
↓ C3 e C4: ativação via clássica por imunocomplexos
↓ C3 e C4 normal: ativação via alternativa
C3 normal e ↓ C4: deficiencia heterozigótica
CH50*: avaliação global do sistema (complemento hemolítico total).
* (Bom exame para rastreio de deficiência, mas não para atividade de doença, uma vez que na
inflamação ativa pode estar normal, alto ou baixo, dependendo do resultado final de produção X
consumo)
• Reduzido:
• Normal:
- Possível na presença de inflamação: Consumo X Produção
- Portanto: níveis séricos normais não excluem seu consumo
4. FAN: FATOR ANTINÚCLEO

Atualmente denominado pesquisa de autoanticorpos contra antígenos celulares (FAN-Hep-2)
Bom exame de screening para Doenças Autoimunes?
• NÃO! 5% da população saudável americana possui FAN+ (12,5 milhões de pessoas)
• Se toda a população fosse submetida ao exame, mais indivíduos saudáveis teriam o exame positivo
do que indivíduos com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), por exemplo (prevalência 1/1000 =
250.000 habitantes). Ou seja, ajuda no raciocínio, mas não fecha diagnóstico.
Não é utilizado como seguimento para atividade da doença
É feito a partir de um kit com células tumorais de laringe humana, que se dividem muito rápido e antígenos
conseguem se ligar mais rápido, analisando se houve aglutinação do soro humano no microscópio.
A frequência de sua positividade em indivíduos normais depende dos títulos e suas características:
• FAN 1/40: 20-30% de saudáveis pode ser positivos
• FAN 1/80: 10-15%
• FAN 1/160: 5%
• FAN 1/320: 3%
• Idade > 70 anos: > 70% em titulos 1/40
• Parentes saudáveis de pacientes com LES: 5-25% (usualmente baixos títulos)
Indivíduos sadios FAN-Hep-2 positivos usualmente apresentam:
• Títulos baixos a moderados
• Alguns padrões de fluorescência:
- Padrão nuclear pontilhado fino denso
- Padrão citoplasmático pontilhado polar - aparelho de Golgi
- Padrão de pontos nucleares isolados
E no LES?
• Menos de 1% dos pacientes com LES
terão FAN negativo. Possibilidades:
- Apenas Anti-RO positivo
- Raramente (10-15%) pacientes se
tornarão FAN- com tratamento
- Proteinúria // torna-se positivo com
tratamento
- LES com DRC terminal em diálise
crônica tornam-se FAN-
• Ou seja: Suspeito de LES? Peço FAN e
depois um anticorpo específico.
Padrões mais comuns:

• Nuclear pontilhado fino denso: “Normal”
• Nuclear pontilhado fino: Anti Ro, anti La
• Nuclear pontilhado grosso: Anti Sm, anti RNP
• Nuclear homogêneo: Anti DNA, anti cromatina, anti histona
• Nucleolar pontilhado centromérico: Anti centrômero
Como analisar? Se recebo um resultado de que o paciente possui padrão nuclear pontilhado fino, isso
quer dizer que do soro coletado ele tinha Anti-Ro ou Anti-La.
5. ANTICORPOS ANTIFOSFOLÍPIDES
Anticorpos ligantes à proteínas plasmáticas com afinidade por superfície fosfolipídica (Ex: protrombina,
Beta-2-glicoproteina I [B2GPI])
São eles:
• Anticardiolipina IgM, IgA, IgG – ELISA
• Anti Beta-2-Glicoproteina-I IgM, IgA e IgG – ELISA
• Anticoagulante lúpico (RVVT e PTT)
Princípios do teste LAC e interpretação:
1. Soro normal (Fator X, Ca, AFL); se add VVR ativa o fator X na presença de AFL e Ca2+ faço a
coagulação.
Soro SAF: mesmo que add VVR, como os AC AFL estão presentes, tenho ativação do Fator X mas
não faço coagulação pois os AFL estão inibidos pelos AC, então tenho prolongamento do tempo de
coagulação.
2. Adicionar soro normal ao soro que estou testando, então tenho fatores de coagulação e se corrijo o
prolongamento do tempo de coagulação, provável que tenha alguma deficiência de fatores de
coagulação.
3. Se não corrigir, vamos para 3 etapa que é adicionar AFL, que se tiver o AC AFL, vamos ter mais
AFL que AC, então vamos ter AFL suficiente para fazer a coagulação, tendo o LAC+.
6. anticorpo citoplasmático anti-neutrófilo (ANCA)

Direcionados contra antígenos específicos dos neutrófilos: Proteinase 3 e Mieloperoxidase
Muito usado em vasculites.
“É como um FAN, mas para neutrófilos”
Origem (?): Células dendríticas X Infecção
• Genes que codificam proteinase-3 em S. aureus e Entamoeba histolytica
ANCA necessariamente patológico?

• Não. Pode passar na transferência mãe-feto: não quer dizer que é sempre doença! Mesmo raciocínio
do FAN.
Tipos:
• C-ANCA: Citoplasmático: mais comum contra PR3: GPA, PAM, EGPA (raro)
• P-ANCA: Perinuclear: mais comum contra MPO: EGPA, PAM, Good-Pasture, GN pauci-imunes
(vasculite limitada ao rim), síndromes induzidas por drogas (hidralazina, minociclina)
• A-ANCA: Atípico: DII, DTC, Hepatite Autoimune
*** Se auto-anticorpos negativos: procurar outras causas além de vasculites, para o ANCA+
Negativo:
• 30% dos pacientes com clínica para AAV, usualmente mais jovens
• Mais comum em GPA localizada do que a sistêmica
• EGPA: Principal determinante do fenótipo da doença: negativo – maior mortalidade e acometimento
cardíaco
• Variação sensibilidade dos métodos de detecção
• Timing da dosagem no curso da doença
• Presença de ceruloplasmina: molécula possível de mascarar o epítopo
7. fator reumatoide (FR) e anticorpo DO PEPTÍDEO CITRULINADO

CÍCLICO (ANTI-CCP)
Muito relacionados à Artrite Reumatoide (AR)
FR:
• Termo geral usado para descrever anticorpos contra a porção Fc IgG. Pode ser IgA, IgM, IgG ou IgE.
• Nefelometria, ELISA, Aglutinação por látex
• Artrite Reumatoide:
- Sensibilidade: 50-80%
- Especificidade: 80-90%
- Indica piora prognóstico (mais erosiva e extra-articular)
• Positivo em 5% da população saudável e até 25% em idosos.
• FR Positivo (FR+): “Chronic”
- CH: doenças crônicas – hepatite, doenças pulmonares (asbestose, silicose)
- R: Artrite reumatoide
- O: Outras reumatológicas – LES, Síndrome de Sjögren, Esclerodermia, Doença mista do tecido
conjuntivo, Polimiosite, Sarcoidose
- N: Neoplasias – especialmente após quimio/radioterapia
- I: Infeccções – Hepatite B/C, HIV, Hanseníase, Tuberculose por BK, Sífilis. Endocardite
bacteriana subaguda.
- C: Crioglobulinemia – 40-100%, especialmente associada à HCV (Hepatite C)
Anti-CCP:
• Direcionados contra resíduos citrulinados de diversas proteínas que são gerados pela enzima PAD
(aumentam na inflamação / HLA-DR4). Em um estado “normal/fisiológico” não é normal ter anticorpos
contra a citrulina.
- Sensibilidade: 67%
- Especificidade: 95%
Existem outros? (ACPA)

• Anti-AKA: Ac dirigido contra antiqueratina.
• Anti-APF: Fator anti-perinuclear.
• Anti-Ra33: Fator antiproteína A2 do complexo ribonucleopoteina nuclear heterogêneo.
• Anti-IL1: Ac anti-interleucina 1.
• Anti-1 alfa enolase.
• Anti-ACF: Fator anti-filagrina e anti-profilagrina.
• Anti-MCV: Ac dirigido contra vimentina citrulina mutada.
8. crioglobulinas
Imunoglobulinas (Ig) ou complexo de Imunoglobulinas que espontaneamente se precipitam em baixas
temperaturas e se tornam novamente solúveis ao reaquecimento.
Quem não tem doença, não tem crioglobulina!
• Tipo 1: Geralmente associado a Mielomas
• Tipo 2: Geralmente associado à Hepatite C
• Tipo 3: Geralmente associado a infecções crônicas e doenças autoimunes.
Artrite reumatóide
PROF. haim maleh
1. definição
A Artrite Reumatóide (AR) é uma doença inflamatória sistêmica, auto imune, crônica e progressiva, que
acomete a membrana sinovial (revestimento das articulações), causando sinovite, e evolui com destruição
óssea, cartilaginosa e deformidades articulares.
2. epidemiologia
Predominante no sexo feminino (proporção 2/3 mulheres a cada 1 homem), da 4ª a 6ª década de vida.
A prevalência mundial desse doença é de 0,5 a 1%, e, no Brasil, de 1%.
3. fatores de risco
Fatores genéticos (60%):
• Contribuem para a susceptibilidade da doença.
• Risco 1,5x maior do que a população geral caso haja parente de 1º grau com AR
• Prevalência aumentada com HLA-DR1 e HLA-DR4 (europeus)
• Polimorfismo do gene PTPN22 está associado à AR em não-europeus
• HLA-DRB1 EC (epítopo compartilhado) está associado a pior prognóstico (erosão) e maior
mortalidade
• O papel do HLA é a apresentação de antígenos peptídeos aos linfócitos TCD4+ (A AR pode ser
causada por antígenos artritogênicos não-identificados)
Sexo feminino:
• Doença 2-3x mais comum em mulheres. Isso porque estima-se que haja uma influência hormonal
sobre linfócitos T-helper (TH1).
• Na gravidez, pode haver remissão da doença pela produção placentária de TGF-beta e
alfafetoproteina, com supressão do TH1.
Tabagismo:
• Risco para AR em pacientes geneticamente susceptíveis, pois interage com HLA-DRB1 EC, dando
risco maior ainda de doença ativa e erosiva. Mesmo após suspensão do tabagismo, o risco ainda
permanece, pois esse ato produz anticorpo (anti-ccp) que interfere no tratamento.
• Risco para doença com manifestações extra-articulares
• Não há relação entre tabagismo e maior progressão radiológica
• Doença com mais sintomatologia.
Agentes infecciosos:
• Hipóteses de agentes infecciosos bacterianos e virais como fatores de gatilho para AR.
4. fisiopatologia
Para entender a fisiopatologia
da AR, é necessário antes
entender a articulação normal.
Nessa, há um revestimento
interno cartilaginoso, que serve
como amortecimento da
articulação. A membrana
sinovial, por sua vez, produz o
líquido sinovial, que nutre e
lubrifica toda a articulação.
Na AR, há inflamação dessa
membrana, resultando em
hiperplasia, formando-se um
“Pannus”, que irá se infiltrar pelo osso subcondral, com erosão e destruição articular.
Microscopicamente, há a ação de diversas interleucinas com ativação de vários linfócitos. Toda ativação
gerará ativação de macrófagos, resultando na produção de citocinas, dentre elas o TNF-alfa, a citocina
chave da AR. Esse fator irá produzir outras interleucinas, que ativarão condrócitos e osteoclastos.
TNF-alfa é importante na diferenciação dos monócitos (células precursoras) em osteoclastos.
TNF-alfa:
• Citocina pró-inflamatória
• Produzida por monócitos e macrófagos da sinóvia.
• Estimula produção de IL1, IL6, IL8.
• Estimula a produção de metaloproteinases pelos fibroblastos.
• Diminui a síntese de proteoglicanos.
• Promove a diferenciação de monócitos em osteoclastos.
5. quadro clínico
Manifestações sistêmicas:
• Febre baixa
• Perda de peso
• Fadiga
• Perda de apetite
Manifestações articulares:
• São os sintomas mais proeminentes
• Início insidioso ao longo de semanas a meses (“não inicia do dia pra noite”)
• Reumatismo palindrômico (é o que geralmente ocorre em idosos): artrite aguda, de início abrupto,
oligo ou poliarticular, auto-limitada, durando dias a semanas (50% dos
casos evolui pra AR)
• Artrite simétrica (acomete os 2 membros)
• Rigidez matinal acima de 1h
• Acometimento inicial: mãos (articulações interfalangeanas proximais e
metacarpofalangeanas), punho e pés (metatarsofalangeanas)
• Com a progressão da doença, há acometimento de

grandes articulações: tornozelos, joelhos, cotovelos e
ombros. O acometimento da articulação
temporomandibular (ATM – cursa com dificuldade de
abertura oral) pode indicar pior prognóstico.
• Ao exame físico:
- Dor, edema, calor na palpação articular
- Redução da mobilidade articular
- Deformidades: dedo em pescoço de cisne,
em boutonniere/botoeira, desvio ulnar, subluxação,
polegar em Z – todas essas deformidades são
dolorosas, podendo haver erosão e destruição associadas, além da perda de mobilidade que
elas causam.
- Síndrome do túnel do carpo
Manifestações extra-articulares:
• Doença mais grave, com pior prognóstico
• 40% dos casos
• Associada a altos títulos de fator reumatoide (FR)
• Presença de nódulos reumatoides (nódulos endurecidos na
superfície extensora do antebraço)
• Oftalmológicas:
- Ceratoconjuntivite seca (10-15%)
- Esclerite
- Episclerite
- Uveíte (menos de 5%)
• Pulmonares:
- Espessamento pleural (50% dos casos; pode ser assintomático e somente visto em raio X)
- Derrame pleural exsudativo (25% dos casos)
- Nódulos pulmonares assintomáticos
- Doença intersticial pulmonar (Presença de faveolamento e fibrose indica quadros mais graves)
- Presença de dispneia e tosse seca indica risco de pior prognóstico
• Cardíacas:
- Derrame pericárdico (assintomático; é raro evoluir para tamponamento cardíaco)
- Aterosclerose acelerada devido à processo inflamatório sistêmico causado pelas interleucinas:
risco de eventos cardiovasculares (geralmente IAM), que são a principal causa de morte da AR
• Hematológicas:
- Anemia normo/normo: doença inflamatória crônica
- Trombocitose, trombocitopenia (menos de 5%)
- Síndrome de Felty: esplenomegalia, trombocitopenia e neutropenia
• Neurológicas:
- Mielopatia cervical/subluxação atlanto-axial: Tenossinovite [inflamação] do ligamento transverso
de C1 [estabiliza o processo odontóide de C2] fazendo com que a articulação atlantoaxial se
deslize e, então, o processo odontóide pode levar à uma mielopatia cervical, que terá
manifestações como tetraplegia
- Neuropatia periférica: Síndrome do túnel do carpo/do tarso: Manifesta-se com parestesias,
dormência... É causada pela sinovite que pode distorcer o canal do carpo/tarso
• Vasculares:
- Vasculite de pequenos vasos: Púrpuras palpáveis
- Vasculite da vasa nervorum/Mononeurite multiplex:
Sintomas neurológicos em “bota” e “luva” –
parestesia simétrica (diferentemente da Síndrome
do carpo/tarso que pode ser assimétrica)
6. exames complementares
Exames laboratoriais:
• Fator Reumatóide (FR):
- Anticorpo contra a porção Fc da IgG
- Valores em altos títulos: maior especificidade para doença e sugere doença mais agressiva,
com nódulos reumatóides e manifestações extra-articulares (doença com pior prognóstico)
- Positivo em 60-80% dos casos de AR
- Negativo em 30% dos pacientes com AR
- Sensibilidade: 69% | Especificidade: 85%
• Anticorpo contra proteínas citrulinadas (Anti-CCP): a citrulinização ativa o processo de autoimunidade

e forma o Anti-CCP
- Positivo em 60 a 80% dos casos de AR
- Positivo em 50% dos pacientes com AR e FR negativo
- Sensibilidade: 67% | Especificidade: 95%, superior ao FR (altamente específico)
- Altos títulos denotam doença mais agressiva (+ erosiva)
- Útil nos pacientes com AR inicial e FR negativo
- É possível fechar diagnóstico com ele (“paciente com artrite, dosa e dá positivo = AR”)
• VHS e PCR:
- São marcadores inflamatórios de fase aguda
- Em altos títulos sugerem inflamação
- Auxiliam no acompanhamento da atividade de doença (importância ambulatorial)
- Apresentam títulos normais em 40% dos pacientes que abrem o diagnóstico de AR.
- Em AR ativa, espera-se ambos altos.
- Obs: O VHS aumenta antes do PCR; O PCR pode ser muito importante em quadros infecciosos,
os quais podem descompensar uma artrite.
Exames de imagem:
• Raio X articular:
- Método de imagem mais utilizado
- Baixo custo e fácil acesso
- Permite monitoramento da doença quando realizado em intervalos regulares

- Falha na identificação de erosão articular precoce
• Ultrassonografia articular:
- Permite detectar erosão óssea precoce
- Permite detecção de atividade inflamatória (sinovite) através do uso de power doppler
- Sinovite é um preditor de erosão articular
- Custo intermediário
- Operador dependente (desvantagem)
• Ressonância magnética:
- Alta sensibilidade
- Ausência de radiação ionizante
- Detecta erosão óssea precoce;
- “Edema ósseo” é um preditor de erosão articular
- Alto custo;
- Não permite exame dinâmico;
- Falta padronização e consenso quanto ao emprego na AR.
7. diagnóstico
Não existe exame “padrão-ouro” na AR que
sugira o diagnóstico.
O diagnóstico é feito através da clínica +
laboratório + imagem
AR inicial: “janela de oportunidade terapêutica”: evitar desenvolvimento de deformidades
• Sintomas com duração menor que 12 meses
• Desafio diagnóstico: poucos achados laboratoriais e radiológicos
• Diagnóstico precoce traz benefícios em relação ao prognóstico radiológico (erosões) e funcional
(deformidades)
Diagnóstico diferencial:
8. tratamento
Deve ser instituído o mais precocemente possível à partir do momento em que o diagnóstico seja firmado
Objetivos:
• Remissão dos sintomas articulares
• Prevenir o dano articular e cartilaginoso
• Prevenir deformidades (Uma vez que as deformidades se instalem, não há como resolvê-las)
AR inicial:
• Chance de mudar o curso natural da doença a longo prazo
Classes de medicamentos:
• Anti-inflamatórios não-hormonais/não-esteroidais (AINH/AINEs)
• Corticóides
• Drogas modificadoras de doença (DMARDs)
• Agentes biológicos
AINEs:
• Úteis para o controle da dor na fase inicial da doença
• Úteis para o controle dos sintomas na reagudização da doença
• Não devem ser usados como monoterapia (somente são úteis no controle da dor, deve haver
associação)
• Não existe fármaco padrão para AR
• A escolha do AINH deve ser individualizada
• Atentar para os efeitos colaterais no trato gastrointestinal, rim e coração (preferência pelos inibidores
da Cox-2)
Corticoides:
• Agentes anti-inflamatórios hormonais
• Controle efetivo do processo inflamatório articular
• Podem trazer benefício no controle radiológico em pacientes com AR inicial
• Não devem ser utilizados como monoterapia
• Doses baixas na AR: Prednisona 15mg/dia (dose inicial)
• Efeitos colaterais a longo prazo: seu uso deve ser abreviado ao mínimo
• Associar cálcio com vitamina D: uso por mais de 3 meses
• Corticoide intra-articular: para pacientes com doença ativa mono ou oligoarticular.
DMARDs:
• Drogas modificadoras da atividade de doença;
• Potencial de prevenir o dano ósseo e cartilaginoso;
• Devem ser instituídas o mais precocemente à partir do diagnóstico (demoram 6-8 semanas para agir)
• Podem ser associados a corticóides, AINH e agentes biológicos
• Medicações na AR:
- Metotrexato (MTX).
- Sulfassalazina
- Leflunomida
- Hidroxicloroquina
Obs: Sobre o metotrexato (MTX): É o principal DMARD da AR, sendo sua 1ª opção. Inibidor da
diidrofolato redutase, reduz a quantidade de adenosina produzida por ela, o que diminui, então, a
degradação. É preciso realizar a monitorização através de hemograma, hepatograma e escórias
renais (4-12 semanas). Deve ser feita reposição de ácido fólico no dia seguinte à administração
da droga. Possui como efeitos adversos náuseas, vômitos, diarréia, hepatotoxidade,
mielossupressão e doença intersticial pulmonar. É contraindicado em pacientes com
insuficiência renal (com creatina maior ou igual a 2mg/dL), gestantes/lactantes e hepatopatias.
Obs: Sobre a leflunomida: É uma droga alternativa ao metotrexato. Inibidora da diidroorotato

desidrogenase, enzima envolvida na síntese de pirimidinas. Usada como monoterapia ou terapia
combinada ao metotrexato. Inibe progressão da erosão articular. Também deve ser realizada
monitorização com hemograma, hepatograma e escórias renais (4-12 semanas). Possui como
efeitos adversos náuseas, alopecia, hipertensão arterial sistêmica, hepatotoxicidade, neuropatia
periférica. É contraindicado em gestantes/lactantes e hepatopatias.
Obs: Sobre a sulfassalazina: DMARD do grupo dos sacililatos e sulfonamidas. É convertida por
bactérias colônicas em 5-ASA e sulfapiridina. A sulfapiridina, por sua vez, possui efeitos
imunomodulatórios, como a inibição de prostaglandinas, de funções neutrofílicas e linfocitárias,
além da inibir a progressão da erosão articular. Monitorização igual aos outros 2. Tem como
efeitos adversos náuseas, vômitos e flatulência, hepatotoxicidade e mielosupressão. É
contraindicado em pacientes alérgicos à sulfa, com insuficiência renal e hepática.
Agentes biológicos:
• Tipos:
- Bloqueadores do TNF
- Depletor do linfócito B
- Bloqueador da coestimulação
- Bloqueador do receptor da IL-6
• Risco de infecção oportunista, como tuberculose, listeriose e histoplasmose.
• Screening pré- tratamento: RX tórax, PPD, sorologias para HIV, hepatite B e C.
• Monitorização: Hemograma e hepatograma a cada 4-12 semanas.
• Efeitos adversos:
- Reação local no sítio de aplicação (drogas SC): eritema, prurido, dor local, urticária.
- Reação alérgica/anafilática
- Infecção oportunista
- Aumento do risco de doença linfoproliferativas
- Síndrome Lúpus-Like (raro)
- Doenças desmielinizantes (raro)
• Contra-indicação:
- Insuficiência cardíaca classe 3-4 (NYHA)
- Neoplasia sólida ativa e pregressa (últimos 5 anos).
- Gravidez e lactação
- Infecção ativa
Etapas do tratamento:
SÍNDROME DE SJÖGREN
PROF. Ingrid moss
1. definição
A Síndrome de Sjögren (SS) é uma doença inflamatória crônica, autoimune, de evolução lenta e
progressiva, caracterizada por um infiltrado linfocitário que acomete o epitélio de glândulas exócrinas,
principalmente as salivares e lacrimais, levando a diminuição da quantidade de saliva e lágrimas, dentre
outras manifestações extraglandulares.
É a 2ª doença reumatológica mais comum, com prevalência de 0,17% da população brasileira.
Estima-se que afete 9 mulheres para cada 1 homem, e seja mais comum entre a 5ª e 6ª década de vida.
Até 30% dos pacientes com doenças reumáticas autoimunes apresentam SS secundária.
2. classificação
Primária:
• Ocorre isoladamente (incidência de 4 a cada 1000 pacientes por ano)
Secundária:
• Associada à outras doenças autoimunes (Artrite Reumatoide - 20%; Lúpus Eritematoso Sistêmico,
Polimiosite e Doença Mista do Tecido Conjuntivo)
Comorbidades associadas:
• Fibromialgia: 20-50%
• Diabetes: 27%
• Dislipidemia: 22%
• Hipotireoidismo: 20%
3. genética
• Susceptibilidade genética (agregação familiar – paciente com casos de SS primária na família possui
maior chance de ter SS primária)
• Associação com HLA-B8, Dw3, DR3
• Outros genes não-HLA, como o IRF-5 e o STAT-4
• Agentes infecciosos como EBV, Coxsackievírus, CMV, HTLV-1, HHV6 e 8 – Servem como gatilho
(second hit) para a SS; deve-se levar em conta uma predisposição genética, visto que nem todos os
pacientes que forem infectados com esses agentes
desenvolverão SS.
• Fatores hormonais (pós-menopausa)
4. fisiopatologia
Em indivíduos geneticamente predispostos, fatores
ambientais e hormonais desequilibram a resposta imune. A
partir de um insulto, haverá um aumento da produção de MHC
tipo II nas células epiteliais glandulares, que são ativadas e
passam a recrutar, ativar e

promover diferenciação de
células imunes, que produzirão
citocinas e retroativarão as
células epiteliais. Autoantígenos
serão liberados e capturados por
células dendríticas, que ativarão
uma resposta imune específica.
Essas células produzirão TNF-
alfa, que estimula a produção de
BAFF, estimulando o sistema
imune adaptativo. O BAFF
estimula o desenvolvimento de
outras estruturas que se
assemelham ao centro
germinativo (agregados de
linfócitos B circundados por uma
bainha de linfócitos T que circundam o epitélio glandular) e promove maturação, diferenciação e sobrevida
das células, permitindo que as células B autorreativas escapem da apoptose.
Inicialmente, há produção de anticorpos policlonais (desregulados), evoluindo posteriormente à forma
oligoclonal. Elas se diferenciam tanto que, uma hora, passam a ter um pico monoclonal de Rho e La. Nesse
momento, não há mais um infiltrado difuso, mas sim um centro germinativo formando pequenos linfonodos
dentro da glândula, com células B totalmente alteradas. Devido à perda do controle da imunidade, há
predisposição à formação de linfomas, ainda que exista pouca prevalência dessas neoplasias nos pacientes.
Esses acontecimentos podem ocorrer em diversos órgãos. A síndrome seca é a mais prevalente (95%),
mas sintomas gerais como adinamia e fadiga também são frequentes.
Pode haver dor articular, artrite, mialgia, miosite. Pode tanto ter uma síndrome leve como manifestações
bastante graves (mais comuns na SS primária) e com risco de vida ou sequelas irreversíveis (como a mielite
transversa).
Durante a SS primária, há uma diferenciação na natureza dos linfócitos, havendo uma prevalência
diferenciada com tempo de evolução. É mais comum haver, no início da doença, manifestações mais
articulares e cutâneas, enquanto, no fim da doença, manifestações renais, pulmonares, etc.
5. manifestações glandulares
Xerostomia:
• A saliva serve como proteção dos dentes e da mucosa oral, além de ser
importante para a deglutição, mastigação, fala e na barreira imunológica.
• A hipossalivação, como vista na SS, aumenta o risco de cáries (devido a um
aumento da flora bacteriana), candidíase, disfagia e diminuição do paladar.
• A mucosa pode parecer mais fina, dolorosa, avermelhada, com hipersensibilidade a alimentos ácidos
e picantes.
Xerose bucal: aparece como manifestação uma língua sem papila, em que não se sente gosto dos
alimentos adequadamente.
Quelites, cáries e periodontites também ocorrem
Aumento do volume de parótidas
Xeroftalmia:
• A lágrima possui função metabólica (nutre e leva O2 para conjuntiva e
córnea, tecidos avasculares), óptica, protetora e antimicrobiana.
• A presença de uma lágrima hiperosmolar, como vista na SS, estimula uma
cascata de inflamação na superfície ocular, podendo causar prurido, hiperemia,
sensação de corpo estranho, lacrimejamento (inicialmente) e diminuição da
acuidade visual.
• No olho, a irritação crônica e destruição do epitélio conjuntival bulbar e corneano caracterizam a
Ceratoconjuntivite Seca.
• A melhor pergunta para fazer ao paciente é se tem “sensação de areia no olho”, pois “olho seco” é uma
queixa muito comum.
• Obs: Pode haver também:
- Xerotraquéia: tosse seca persistente
- Vulvovaginite seca: dispareunia (dor na relação sexual por lubrificação diminuída – paciente
com maior predisposição à infecções vaginais e sinéquias de vagina)
- Xerodermia: prurido
5. manifestações sistêmicas
Mais de 50% dos pacientes terão sintomas
sistêmicos em algum momento.
Extra-glandulares:
• Artralgia (60-70%) / Artrite (16%)
- Obs: A artrite na SS primária é menos
de 20%; é mais frequente relacionada à LES e outras doenças autoimunes.
• Fenômeno de Raynaud: 35 - 40%
• Disfunção esofagiana: 30 - 35%
• Linfadenopatia: 15-20%
• Vasculite: 5-10%
• Lesão pulmonar: 10-20%
• Lesão renal: 10-15%
• Lesão hepática: 5-10%
• Neuropatia periférica: 2-5%
• Miosite: 1-2%
• Sistema nervoso central: 10 - 15%
• Hipotireoidismo: 10-15%
• Linfoma: 5-8%
Musculoesqueléticos:
• Mialgia (50-70%) e fadiga (80%)
• Miopatia inflamatória
• Poliartrite (pode ser simétrica ou assimétrica) ou poliartralgia inflamatória não-deformante
Cutâneas:
• Fenômeno de Raynaud (30-40%)
• Púrpura nos membros inferiores (hipergamaglobulinemia e
aumento de fator reumatoide)
• Fotossensibilidade
Pulmonares:
• São sintomas insidiosos (demoram tempo) e
subclínicos - paciente não chegará com queixa de
tosse produtiva há 1 mês, sendo necessário fazer um
acompanhamento e triagem.
• Tosse seca
• Alveolite linfocítica
• Pneumonite intersticial não-específica (NSIP) -
45%, é o mais comum dos quadros pulmonares
[imagens ao lado]
• Pneumonite intersticial linfocítica (LIP)
• Fibrose pulmonar (pode ser uma evolução das 2 acima)
• Linfoma (Intensa proliferação linfocítica – também pode ser evolução da NSIP e LIP)
TGI:
• Pode ocorrer em qualquer segmento
• Dismotilidade esofagiana (36-90%)
• Atrofia gástrica
• Má absorção (por conta da síndrome seca)
• Cirrose biliar primária (7%)
- Anticorpo anti-mitocôndria
- Enzimas canaliculares
- Achados histológicos semelhantes
Renal:
• Nefrite intersticial, com manifestação clínica de Acidose tubular renal distal (tipo 1):
- Prejuízo da capacidade de acidificação da urina, de excretar o ácido (culmina na diminuição do
pH do sangue)
- Hipercalciúria
- Diminui K+ sérico
- Insuficiência renal: 24%
• O acometimento glomerular é menos frequente - crioglobulinemia
Neurológico:
• Está entre as manifestações mais comuns da SS, podendo afetar SNC e SNP.
• Neuropatia periférica (30%) – primária, padrão Axonal sensitivo, sensitivo-motor
• Polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica (CIDP)
• Gangliopatia com ataxia
• Pares craniano afetados: Óptico (2º) e Trigêmeo (5º).
• Vasculite
• Mielite transversa
• Neuro-Sjögren: Desmielinização e vasculite
• SNC – as lesões não são acompanhadas do característico infiltrado linfocitário
• As lesões por vasculite são mais frequentes no SNP, por crioglobulinemia.
Hematológicas:
• Citopenias e anemia hemolítica
• Linfoma
• Risco para transformação em linfoma:
- Púrpura
- Crioglobulinemia
- Infiltrado inflamatório exuberante
- Complemento baixo
- Aumento persistente da parótida
- Presença de centros germinativos em biópsia de glândula salivar menor
6. diagnóstico diferencial
Olhos secos:
• Deficiência de lágrima aquosa - Ceratoconjuntivite seca
• Deficiência de mucina - Hipovitaminose A, pênfigo ocular, queimaduras químicas, síndrome de
Stevens-Johnson
• Anormalidades do lípidio ocular - Blefarite
• Epiteliopatia corneal - Disfunção do V par craniano, uso de lentes de contato
• Disfunção palpebral
Boca seca:
• Drogas: Antidepressivos tricíclicos, antihistamínico, diuréticos, anticolinérgico, neuroléptico e
relaxante muscular
• Psicogênica – Ansiedade
• Doenças sistêmicas: Amiloidose, Sarcoidose, HIV, Diabetes mellitus descompensado, Desidratação,
Lesões do SNC (Esclerose Múltipla, Alzheimer)
7. diagnóstico
Laboratório:
• VHS acelerada (80-90% pctes)
• Gama-globulina elevada (80% pctes)
• Anemia de doença crônica (20% pctes)
• Leucopenia (10% pctes)
• Trombocitopenia (menos de 5% pctes)
• Crioglobulinas (4-30% pctes)
• Autoanticorpos:
- Fator Reumatóide (40-90% pctes)
- Fator antinuclear (80-90% pctes)
- Anti Ro (30-70%)
- Anti La (40-50%)
- Anti Fodrina+ (proteínas específicas das glândulas salivares)
Testes oculares:
• Teste de Schirmer:
- Papel filtro milimetrado colocado na conjuntiva bulbar por 5 minutos
- Normal: 15mm
- Menos ou igual a 5mm: Olho seco grave
• BUT:
- Tempo de quebra do filme lacrimal
- 5 segundos
• Rosa Bengala
• Lisamina verde e Fluresceína (OSS)
- 0-3 verde lisamina na conjuntiva
- 0-6 fluoresceína na córnea
Outros exames:
• Cintilografia de glândulas salivares
• USG
• RM
Biópsia de glândula salivar menor:

• “Padrão ouro”
• Infiltrado linfocítico focal
• Classificação histopatológica de Shilson-Mason:
- Foco: acúmulo de ≥ 50 linfócitos e histiócitos em 4 mm de tecido glandular salivar (5 – 10
glândulas)
0 - Ausência de infiltrado linfocitario.
I - infiltrado linfocitário discreto
II - infiltrado linfocitário moderado (< de um foco de alteração)
III - infiltrado linfocitário abundante (apresente 1 foco de alteração)
IV - abundante infiltrado linfocitário (> 1 foco de alteração, com células necrosadas, atrofia de
dutos)
Fluxograma de diagnóstico:
8. tratamento
Olho:
• Colírios lubrificantes, oclusão do ponto lacrimal, ciclosporina tópica, ômega 3
Boca:
• Saliva artificial, pilocarpina
Sistêmico: “caso a caso”

• AINES, corticoide
• Hidroxicloroquina
• Metotrexato
• Azatioprina
• Micofenolato de Mofetila
• Ciclofosfamida
• Rituximabe
9. ESPECTRO CLÍNICO E EVOLUÇÃO

Manifestações reumáticas
das doenças sistêmicas
PROF. Mirhelen mendES
1. introdução
Nesta aula serão comentadas as manifestações reumáticas de 3 tipos de doenças sistêmicas: as
infecciosas, as endócrinas e as neoplásicas.
2. infecciosas
HIV e AIDS:
• Ambas podem trazer manifestações reumatológicas.
• No que diz respeito ao HIV, existem 3 postulados/teorias. É possível que todas essas teorias estejam
presentes, mas algumas evidências mostram que essas manifestações podem ocorrer pela
modificação do sistema imunológico causada pelo HIV e sua replicação.
• A 1ª teoria fala sobre uma artropatia imunologicamente mediada (assim como ocorre em artrites
reativas, psoriáticas e espondiloartropatias indiferenciadas). Do mesmo modo em que exige do
sistema imune que trabalhe muito, esse vírus o depleta. Tal desarranjo do sistema imunológico é um
dos responsáveis por essas manifestações reumatológicas, em especial a do grupo das
espondiloartrites, isto é, o paciente pode ter manifestações muito parecidas às espondiloartrites, mas
a causa em si é o HIV.
• A 2ª teoria seria a produção irregular de substâncias que participam da resposta inflamatória,
as citocinas. A produção imensa dessas moléculas e a depleção de linfócitos T favoreceria que as
artrites infecciosas sejam geradas por infecções que não sejam tão graves. Essas infecções podem
atingir a via hematogênica e chegar aos ossos, causando osteomielite. Um paciente com HIV possui
muito mais chance de infecção óssea (devido ao HIV) do que a população geral imunocompetente.
• A 3ª teoria é um possível efeito direto do vírus e da interação vírus-hospedeiro, promovendo
respostas musculares e levando a miopatias, que podem mimetizar miopatias inflamatórias próprias
das doenças reumatológicas.
• O HIV, então, pode promover um conjunto de manifestações clínicas que mimetizam vários conjuntos
de doenças reumatológicas. Essas manifestações podem ocorrer na chamada janela imunológica da
infecção por HIV (fase com intensa replicação viral, mas ainda sem anticorpos para detectar
infecção), na fase da infecção por HIV e na fase da doença (AIDS).
• Sabendo-se disso, é importante que, em pacientes com manifestações autoimunes, seja solicitado
como parte do raciocínio clinico o teste para HIV.
• É possível ter nefrite, típica de paciente com LES, sem ter de fato o LES, e sim uma infecção por
HIV.
• É possível ter um paciente com LES e HIV, mas o LES de quem tem HIV se torna mais brando
quando o HIV está mais intenso, e o LES passa a piorar quando a AIDS piora.
DILS (Linfocitose infiltrativa difusa):

• Uma manifestação característica da AIDS, quando o paciente sai da fase do HIV e entra na fase da
doença, é que ao mesmo tempo em que há depleção de linfócitos, os gânglios linfáticos começam a
se infiltrar e proliferar de forma desenfreada, desenvolvendo uma doença que “imita” a Síndrome de
Sjögren (SS), com proliferação de linfócitos, principalmente B e plasmócitos, que infiltram células
ganglionares, a chamada Linfocitose infiltrativa difusa (DILS).
- Embora semelhantes, a DILS terá menos sintomas de xerostomia, xeroftalmia, mas haverá mais
parotidite que o paciente com Sjögren.
- Além disso, a SS é mais comum em mulheres pós-climatério, enquanto a DILS é mais comum
em homens jovens.
- Entretanto, os anticorpos presentes na SS estarão ausentes na DILS
- Os linfócitos predominantes também são diferentes: DILS = TCD8; SS = TCD4.
Artralgia do HIV:
• 3 situações típicas:
- Virada imunológica
- Replicação viral
- AIDS
• Características:
- Altamente incapacitante, intensa dor. Não há inflamação, edema ou calor nas articulações.
- Poliartralgia simétrica ou assimétrica
Artrite do HIV:
• A artrite própria do HIV é uma artrite reativa, que se caracteriza com intensa entesite.
Miopatia do HIV:
• Intensa mialgia, atrofia muscular, polimiosite e até, em algumas situações, piomiosites de repetição. As
mialgias ocorrem em qualquer estado da doença do HIV.
• Existem situações relacionadas aos medicamentos, principalmente os mais iniciais, como o AZT (causa
importante de mialgia e miopatia no paciente com AIDS). Então, tanto a doença como as medicações,
principalmente os antirretrovirais iniciais, são causas de miopatia no paciente com HIV.
• A poliomiosite do HIV pode ocorrer de 2 tipos: Precoce (fase inicial da doença) ou Tardia (fase tardia da
doença)
- Na fase precoce, ela é idiopática, muito provavelmente por ação direta do vírus, mas ainda não
há evidência para corroborar essa informação. A evolução pode começar rápida e progressiva,
subaguda e sublimitada, e se caracteriza por fraqueza muscular proximal, mialgia intensa e nível
elevado de CPK (também presentes nas miopatias inflamatórias; a manifestação clínica é
bastante semelhante).
- Já na fase tardia, as miopatias estão associadas mais aos antirretrovirais que ao vírus por si só.
É comum que o paciente com carga viral baixa e linfócitos em recuperação entre numa fase
estável da doença, e aí o próprio medicamento é capaz de desenvolver a miopatia inflamatória.
Com a suspensão do fármaco, há remissão desses sintomas.
3. hematológicas
Hemoglobinopatias (Ex: Anemia Falciforme e Talassemia)
• Se caracterizam por deformidades decorrentes de alterações genéticas na hemoglobina.
• Na anemia falciforme:
- Há produção de uma hemoglobina S (anormal), ou seja, o aumento da viscosidade sanguínea e
congestão microvascular leva a déficit nutricional e em órgãos à distância, principalmente ossos
(muito comum oclusão e infarto ósseo).
- As alterações, então, decorrem de fenômenos vaso-oclusivos em ossos e músculos.
- Manifestações comuns: Dactilite (cursa com edema), artrite própria

(no infarto ósseo agudo), periostites (gera alterações distais osseas)
e osteonecroses.
- A desidratação pode ser crônica ou aguda e causada pela Anemia
Falciforme. Num paciente que possui essa doença e entra em um
quadro de diarreia por um motivo qualquer, é preciso alto cuidado
para evitar desidratação.
- Pode haver também pneumonia (que pode precipitar uma vaso-oclusão).
- Para evitar esses fenômenos vaso-ocolusivos é intrínseco evitar infecções e desidratações.
• Nas talassemias:
- Frequentes e podem ser de 2 tipos: major e minor. Para o nosso contexto, a mais importante é
a major.
- A forma Beta da hemoglobina é a que mais implica em manifestações esqueléticas causadas
por hemólise crônica e hiperplasia eritroide.
- Além de causar deformidades nas partes distais dos ossos longos e deformidades articulares,
não há destruição e erosão óssea como na Artrite Reumatóide (AR).
- Uma característica radiológica importante é que a deformidade não se assemelha a nenhum
grupo de doença. Na hemoglobinopatia por talassemia, são deformidades esdrúxulas que não
se associam a um grupo específico de doenças. O que veremos será neoformação óssea,
inflamação de periósteo (e não haverá erosão!)
Hemofilias:
• Sangramento exuberante que pode ocorrer também a nível articular, levando a hematoma e artrite
aguda, sendo essa decorrente não de trauma ou infecção, mas de um sangramento intra-articular.
• É mais comum na criança e adulto jovem.
• A dor é causada pela distensão da cápsula articular.
• O acontecimento crônico da hemartrose decorrente da hemofilia também leva a inflamação sinovial,
destruição sinovial e erosão, muito semelhante a AR e Artrite psoriática. A diferença é que é
unilateral, mas também pode levar à sinovite crônica.
• Além da hemartrose, pode haver hematoma muscular espontâneo, como se fosse um trauma. O
aumento de volume nos hemofílicos precisa ser drenado. Esse hematoma é um achado de mau
prognóstico e é doloroso.
- Dificilmente ocorre em fase inicial, mas pode ocorrer na fase tardia e é refratório ao tratamento,
diferente da hematrose, que pode ser um dos primeiros sintomas da doença.
• O diagnóstico pode ser feito a partir da hemartrose (mas não a partir do hematoma muscular)
3. neoplásicas
Síndromes paraneoplásicas:
• É toda síndrome desenvolvida paralelamente à instalação de uma neoplasia, causada por algum
fator do tumor que produz e desenvolve sintomas. São sintomas que ocorrem em locais distantes de
um tumor ou de sua metástase. Pode ser ação do tumor propriamente dito, como a metástase que
ganha vida independente, se diferencia e começa a produzir substâncias.
• Quais são os potenciais mecanismos da presença dessas síndromes?
- Podem ser secundárias às substâncias secretadas pelo tumor ou resultado de anticorpos
produzidos pelos tumores, gerando manifestações reumatológicias (Ex: uveíte, miopatia,
dactilite, dermatomiosite....)
• Podem ocorrer em qualquer órgão e sistema fisiológico.
• Cerca de 20% dos pacientes que possuem câncer em algum momento da vida desenvolvem
paraneoplasia.
• O tratamento da paraneoplasia é trata-la, além do tumor. Ou seja, tratar a doença em si que está
ocorrendo, mesmo que não seja primaria e sim secundária a uma condição neoplásica.
• Quadro clínico:
- Dor: não como a dor oncológica, mas a partir da produção de citocinas. Poliartralgia e dorsalgia
podem ser manifestações paraneoplásicas. Exs: O paciente jovem com dor em coluna torácica
– pode ser paraneoplasia ou tuberculose; Um comprometimento de raiz nervosa pode levar a
mieloradiculopatia e é considerada um síndrome paraneoplásica
- O baqueteamento digital e o aumento de volume dos quirodáctilos chamam atenção. São vistos
tanto em DPOC avançado como em síndrome paraneoplásica.
• Das paraneoplasias, os tumores mais frequentes a esse quadro reumatológico são o câncer de
pulmão, seguido do renal e do hepatocelular.
• Assim como visto no HIV, há doenças que são decorrentes (mimetizam) de doenças imunológicas e
são próprias das neoplasias, sendo portanto consideradas como síndromes paraneoplásicas.
- Esclerose sistêmica: Existem 2 situações: pode ser consequência da neoplasia (e se manifestar
como síndrome paraneoplásica) ou o paciente ter a esclerose sistêmica primaria e ao longo da
vida desenvolver neoplasia. Diante de um paciente com uma esclerose sistêmica, é necessário
monitorar a presença ou não de alguma neoplasia que possa surgir, geralmente associada à
idade.
Obs: Quando vemos o espessamento cutâneo, além das manifestações gastroesofágicas,
temos que considerar que pode não ser a esclerose sistêmica primaria, mas sim uma
paraneoplasia.
• A produção de proteínas amiloides, levando a amiloidoses e manifestações de “ombro em almofada”
(alteração de partes moles, ou seja, alterações nas enteses e músculos).
• Dermatomiosite e polimiosite (sendo a 2ª em menor grau)
• Paquidermia carcinomatosa (espessamento cutâneo devido a hipertrofia fibrosa intersticial, gera a
periostite carcinomatosa)
Endocrinopatias:
• Artralgias, deformidades articulares, redução da amplitude de movimento, alteração da cápsula
articular (capsulite), inflamação dos tendões das fáscias das mãos.
• Doença por pirofosfato de cálcio pode dar clínica de pseudogota
• Manifestações articulares distais
• Mixedema pré-tibial
• Diabetes:
- Artropatias diabéticas = decorrentes do não tratamento, são manifestações crônicas e tardias do
diabetes.
- Tenossinovite estenosante = dedo em gatilho
- Quiroartropatia diabética = contração crônica e permanente das articulações (pode ocorrer em
qualquer uma). Pode simular esclerodermia em seu aspecto, mas é no contexto de um diabetes
grave a mal conduzido.
• Tanto doenças da tireoide quanto diabetes darão manifestações muito parecidas, principalmente no
que tange a tendões e partes moles. O paciente com doença tireoidiana possui a mialgia como sua
característica clínica mais importante, sendo mais frequente que a artralgia.
- Manifestações características do envolvimento de tecidos conjuntivos: acropatia e mixedema
pré-tibial são exclusivamente relacionados a doença de Graves.
Lúpus eritematoso sistêmico

1. conceito
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença que resulta da ativação crônica e recorrente do
sistema imunológico, com produção de anticorpos e outros produtos proteicos que contribuem com a
inflamação e dano tecidual. LES é o protótipo da doença auto imune caracterizada por um envolvimento
multissistêmico diversificado e a produção de uma rede de auto anticorpos
2. epidemiologia
Fatores que influenciam a incidência e a prevalência do LES:
• Idade – fatores hormonais
• Sexo – fatores hormonais
• Raça – vulnerabilidade social/ambiental e susceptibilidade genética
• Genética – susceptibilidade genética
Prevalência: 20-240 casos a cada 100.000 pessoas/ano

Incidência: 1-10 casos a cada 100.000 pessoas/ano
Idade de abertura: pico de 20-40 anos (fertilidade!)
Sexo (variável conforme a idade):
• 10-15 mulheres para 1 homem
Raça: negro > branco (1 em cada 250 negros X 1 em cada 1000 brancos)
Gravidade: maior em negros e sexo masculino
Fatores genéticos:
• Associação com HLA DR3
• História familiar
Abertura tardia (Mais de 50 anos):

• 3 mulheres para 1 homem
• Mais comum em negros
• Serosite/manifestações pulmonares mais presentes que rash malar, nefrite e manifestação
neuropsiquiátrica.
3. etiopatogenia
Doença inflamatória crônica de natureza multifatorial, não ainda completamente esclarecida.
Sabe-se que há envolvimento de componente genético, sendo certo
haplótipos dos antígenos HLA, tanto de classe 1 (B8) como de classe
2 (DR3, DR2, DQw1 e DQw2) e do braço curto do cromossomo 6. Há
uma maior concordância da doença em gêmeos monozigóticos que
não é total, o que reforça a influência de outros fatores no
desenvolvimento da doença.
O componente hormonal faz parte da etiopatogenia, vide a maior
prevalência na população fértil feminina.
Há também um componente ambiental, como a exposição à luz solar, que agrava ou desencadeia a
doença, além da luz ultravioleta, que pode exacerbar a atividade inflamatória, tanto nos quadros
cutâneos quanto sistêmicos do Lúpus.
Diversos outros agentes estão envolvidos no componente ambiental, como a participação de agentes
infecciosos, particularmente os virais, como vírus da Hepatite C, parvovírus e Epstein Barr (EBV).
Além disso, o lúpus pode ser induzido por medicamentos, existem diversos estudos mostrando o
papel de substâncias químicas como desencadeantes do LES.
Apesar desses fatores, a produção anormal de autoanticorpos pelas células B é a principal
característica da doença.
Patogênese multifatorial no LES:
Produção de autoanticorpos no LES:

4. expressão laboratorial
5. quadro clínico
5.1 classificação do les cutâneo

6. envolvimento mucocutâneo
• Biópsia de lesão cutânea: apresentações atípicas
• Achados histológicos específicos: infiltrado mononuclear na junção dermo-epiderme
• Outros achados: degeneração vasculopática na camada basal dos queratinócitos + inflamação
perivascular + plugging folicular + depósito de mucina + hiperqueratose
- Podem estar presentes em todos os tipos; maior exuberância na forma discoide
• Imunofluorescência:
- Depósito granular de imunoglobulinas e componentes do complemento ao longo da junção da
camada dermo-epiderme. IgG e IgM (mais comuns); C3, C1q, complexo de ataque à membrana
(MAC).
• Lupus band test: teste de imunofluorescência direta em áreas não lesionadas, expostas ao sol.
Positivo no lúpus e em 20% da população geral. Utilidade clínica razoável.
• FAN, anti-DNA e anti-Sm: testes mais útes para o diagnóstico de LES na prática clínica
Lúpus Cutâneo Subagudo Lúpus Cutâneo Crônico

Lesão anular Lesão discóide
Lúpus Cutâneo Agudo
6.1 manejo terapêutico - mucocutâneo

Lúpus Cutâneo Crônico
Medidas gerais: Lúpus profundus
• Proteção solar
• Interromper tabagismo
• Suplemento de vitamina D (guiado pelos níveis de vitamina D séricos)
Opções terapêuticas localizadas:

• Corticoide intralesional
• Ácido retinoico (lesões faciais)
Opções terapêuticas sistêmicas:

• Primeira linha: antimaláricos
• Segunda linha: metotrexato (MTX), micofenolato de mofetil, talidomida, retinoides tópicos, dapsona
• Terceirinha linha: imunoglobulina, belimumabe
7. envolvimento renal
• Nefrite Lúpica é uma das manifestações mais importantes da doença
• Exige uma maior atenção tanto no início como no seguimento dos pacientes
• Comum nos primeiros cinco anos de LES, mas pode ser detectado em qualquer momento do seu
curso (deve haver monitorização cuidadosa e regular no segmento desses pacientes)
• Identificação precoce do acometimento renal: preditor de melhor desfecho
• Deve-se ter sempre em mente que os sinais e sintomas específicos de nefrite só ocorrem quando de
avançado grau de síndrome nefrótica ou insuficiência renal
7.1 classificação das glomerulonefrites lúpicas

• Glomerulonefrite mesangial (classes 1 e 2):
- 10 a 20% dos casos renais
- Hematúria e proteinúria discretas (raramente excede 1 a 1,5g nas 24h) com função renal
preservada e ausência de hipertensão arterial
• Proliferativa local (classe 3):
- 10 a 20%
- Sedimento nefrítico: proteinúria por vezes nefrótica (20 a 30%), com hematúria, cilindrúria,
hipertensão e discreta perda de função renal
• Proliferativa difusa segmentar e global (classe 4-S e 4-G)
- A mais grave das nefrites, corresponde a 40-60% dos casos
- Combinação de sedimento nefrítico e nefrótico, com proteinúria e hematúria mais significativas.
- Hipertensão arterial está invariavelmente presente e a insuficiência renal é marcante
• Nefrite membranosa (classe 5)
- Síndrome nefrótica
- 10 a 20% dos casos
• Nefrite esclerosante (classe 6)
- Achados clínicos sugestivos de cronicidade com hipertensão e aumento nas escórias
nitrogenadas
7.2 manejo terapêutico – nefrite lúpica
8. envolvimento neuropsiquiátrico
• Os distúrbios de comportamento também são muito frequentes e podem ocorrer em
aproximadamente metade dos pacientes.
• A psicose ocorre em até 10% dos casos e pode se manifestar nas suas diferentes formas, como
esquizofrenia e distúrbios bipolares.
- Confusão diagnóstica pode ocorrer com quadros de psicose induzida pelo uso de corticoide para
tratamento da doença.
• Os quadros difusos incluem ainda a cefaleia, o pseudotumor cerebral e a síndrome orgânica cerebral,
caracterizada por distúrbio
de função mental com
delírio, inadequação
emocional, prejuízo da
memória ou concentração.
• Nos quadros focais
encontram-se acidente
vascular cerebral (AVC),
mielite transversa,
síndrome de Guillain-Barré,
meningite asséptica,
neuropatia craniana e
periférica (mononeurite
multiplex) e desordens de
movimento, como
tremores, coreia e
parkinsonismo.
8.1 manejo clínico e terapêutico – NEUROPSIQUIÁTRICO
8. envolvimento cardiovascular
• Pericardite
- Sintomática em 20-30% durante o curso da doença
- Pode ser observada como a primeira manifestação em 5% dos casos
- Quadro agudo pode ser isolado ou fazer parte de serosite generalizada, particularmente
associada à pleurite
- Ecocardiograma: derrame ou espessamento pericárdico em até 30% dos pacientes com Lúpus,
mesmo assintomáticos
- Evolução habitualmente subaguda ou crônica, explicando sua rara tendência ao tamponamento
• Miocardite clínica
- Encontrada no decorrer do LES
- Taquicardia persistente + sinais clínicos de insuficiência cardíaca de instalação aguda
normalmente acompanhada de alterações no mapeamento cardíaco e em enzimas musculares.
• Endocardite de Libman-Sacks:
- Vegetações verrucosas localizadas próximas das bordas valvares
• Aterosclerose precoce e acelerada:
- Importante causa de mortalidade na doença devido à infarto agudo do miocárdio em mulheres
jovens
- Processo é multifatorial: lesões endoteliais, dislipidemias, menopausa precoce, hipertensão
arterial e da insuficiência renal, além da atividade da doença por si só.
9. envolvimento pulmonar
• Doença intersticial pulmonar, apesar de muito comum nas demais colagenoses, é considerada RARA
no lúpus.
• Importante diferencial com infecções bacterianas ou oportunistas e, quando presente, deve-se

afastar a possibilidade de processo secundário ou sobreposição com outra doença do colágeno
• Nos casos com hipertensão pulmonar, sempre se deve afastar tromboembolismo pulmonar (TEP),
principalmente relacionado à síndrome antifosfolípide e a outros estados de hipercoagulabilidade.
10. envolvimento musculoesquelético

• Rigidez matinal da artrite no lúpus: Necrose avascular
- Facilmente confundida com a da artrite reumatoide
- Compromete pequenas e grandes articulações, de forma
simétrica
- Presença de fator reumatoide: 25% dos pacientes com LES
• Fase tardia:
- Quadro articular crônico com deformidades reversíveis
pode ser confundido ao exame físico com o da artrite
reumatoide,
- Diferenciação está na possibilidade de redução e
alinhamento ao exame clínico nos pacientes com LES.
• Miosite associada ao LES x Miosite inflamatória: o
acometimento será intenso, com recidivas frequentes e com Rx pélvico: osteonecrose bilateral,
refratariedade ao tratamento farmacológico. mais proeminente à direita
11. quando pensar em lúpus? (diagnóstico diferencial)

Sintomas Constitucionais:
• Febre: outras doenças sistêmicas ou mesmo infecções crônicas
• Febre + linfoadenopatia: considerar doenças linfoproliferativas.
• Linfadenopatia no LES é encontrada em 30% a 80% dos pacientes, com certo predomínio das
cadeias cervical e axilar. Considerar doença de Kikuchi
• Febre + hepatoesplenomegalia: fase inicial da doença x doenças linfoproliferativas.
12. tratamento (conceito atual)

• Preferências do paciente; decisão compartilhada
• Indicações para o uso de imunossupressores
- Envolvimento de órgãos nobres (renal,
neuropsiquiátrico, hematológico etc);
- Refratariedade ao corticóide sistêmico.
• Atividade:
- SLEDAI (systemic lupus erythematosus disease
activity index)
- Vantagens: tem pontuação, fácil entendimento; não
verifica melhora ou piora do item (é sim/não); não
intensifica quantidade do tratamento
• Danos:
- Dano = alteração não-reversível, ocorrendo após o diagnóstico de LES, presente por pelo menos
6 meses
- Pode ser decorrente de:
1. Atividade da doença (nefrite -> IRC)
2. Tratamento (corticoide -> catarata)

3. Doenças ou cirurgias intercorrentes (diabetes, esplenectomia)
Obs: Vacinação: A atualização da carteira vacinal deve ser sempre feita, de preferência com a
doença inativa e antes de qualquer terapia imunossupressora (sintética ou biológica)
Vacinas sem organismos vivos: influenza IM; pneumocócica; tétano; difteria; coqueluche;
hemófilos tipo B; hepatite viral A e B; poliomielite (inativada – VIP); meningocócica; HPV; febre
tifoide (IM) e raiva são seguras em qualquer fase do tratamento e geralmente determinam
imunogenicidade adequada.
Vacinas prioritárias:
a) Contra pneumococos (polissacarídica 23-valente): a cada cinco anos conforme
recomendação do Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Brasil.
b) Contra influenza: anualmente
c) Contra difteria e tétano (vacina dT): seguir o PNI.
As vacinas com vírus vivos (MMR, herpes zoster e febre amarela) devem ser evitadas. São
usadas apenas em casos especiais, após avaliação conjunta com infectologista
Obs: Doenças transmissíveis Endêmico-Epidêmicas: Tuberculose, hanseníase, malária, doença

de Chagas, esquistossomose, febre amarela, dengue, filarioses, helmintíases, devem ser
avaliadas e tratadas adequadamente em pacientes com LES.
Obs: Infecções no LES:

• Prednisona ≥ 7,5 mg/dia = risco de infecções mais graves
• Antimalárico: efeito protetor
- Pnemococo mais agressivo
- Maior incidência de Salmonella
- Klebsiella - altos títulos de anti-DNA
- Aumento de BK extra-pulmonar
- Citomegalovírus – azatioprina
- HIV: rara associação
- Pneumocistose (PCP): raro
Obs: Infecção x Atividade:

INFECCÇÃO:
• Porque PCR não sobe? Pois o
LES ↓ IL-6, responsável pelo ↑ da
PCR
• PCR sobe: artrite e serosite
• Relação VHS/PCR > 15 = chance
de atividade da doença ~ 95%
• PCT ≥ 0,5 µg/L = infecção
bacteriana
• Febre com calafrios
vasculites
PROF. Maria isabel souto
1. conceito
Processo clínico e patológico resultante da inflamação dos vasos, os quais podem ficar com a luz
ocluída, o que acarreta isquemia de órgãos e tecidos.
• Pode comprometer um único órgão ou vários
• Pode acometer qualquer vaso, de qualquer calibre.
• Grupo heterogêneo de doenças, pode haver superposição entre as mesmas.
Vasculite, então, é uma doença, e não somente um achado nas lâminas.
2. predomínio por faixa etária

A Púrpura de Henoch-Schönlein é mais frequente
em crianças e adultos jovens.
A arterite temporal (ou de células gigantes) em
idosos.
A Doença de Kawasaki SOMENTE em crianças.
Já a Poliarterite nodosa, Poliangeíte microscópica,
Angiite de Churg-Strauss, Arterite de Takayasu e a
Granulomatose com Poliangíite (ou Granulomatose
de Wegener – não se usa mais esse nome porque ele
era nazista) são mais frequentes em adultos.
3. classificação
Quando falamos de vasculites de grande, médio e
pequeno calibre, estamos falando de um vaso que
predominantemente e classicamente representa
aquela doença. Por exemplo: a doença de Takayasu é uma vasculite de vasos de grande calibre. Entretanto,
isso não quer dizer que um paciente com Takayasu não tenha lesão em pequenos vasos também, e sim
que é predominante a lesão nos vasos de grande calibre. Sendo assim, temos as vasculites de:
• Grandes vasos: Takayasu e temporal/de células gigantes
• Médios vasos: Kawasaki e Poliarterite nodosa
• Pequenos vasos: predominam as outras
Entretanto, a classificação de Chapel Hill para as vasculites inclui, além do tamanho do vaso (como citado
acima), outras características:
• Presença do anticorpo anticitoplasma de neutrófilos (ANCA)
• Demonstração de etiologia específica associada (Ex: infecção por hepatite B, C; drogas)
• Padrão de órgão acometido
• Achados histopatológicos: inflamação granulomatosa e deposição de imunocomplexos.
4. fisiopatologia
Ocorre a redução do calibre do vaso, tromboses e hemorragias.
5. manifestações clínicas
Vasos de pequeno calibre:
• Púrpura palpável (pois geralmente a púrpura “não-palpável” é um sinal de plaquetopenia; essa é
palpável por conta de ser papulosa, há uma elevação ali; há vasos que romperam, mas de permeio
tem um vaso com uma parede inflamada)
• Lesões urticariformes:
- Pápulas, bolhas, necrose
• Livedo reticular
• Mononeurite múltipla (neuropatia periférica assimétrica)
• Glomerulonefrite
• Hemorragia digestiva
• Hemorragia pulmonar
• Esclerite
Vasos de médio calibre:

• Infartos:
- Pele
- Fígado
- Coração
- Trato gastrointestinal
• Hemorragias:
- Baço
- Pâncreas
- Nervo periférico
• Úlceras, gangrena digital, mononeurite múltipla, hipertensão arterial...
Obs: Não haverá glomerulonefrite! (Estamos falando aqui de médios vasos)
Vasos de grande calibre (aorta e seus ramos)

• Claudicação dos membros inferiores ou superiores
• Sopros, ausência de pulsos, PA assimétrica
• Hipertensão renovascular
• Angina mesentérica (come e sente dor após)
• AVC ou AIT
6. investigação laboratorial das vasculites sistêmicas

• VHS muito acelerada (> 60mm) • Crioglobulinas
• Leucocitose, trombocitose • Anticardiolipina IgG e IgM (é SAF ou
• Hipoalbuminemia vasculite?)
• Proteina C reativa elevada • Anticoagulante lúpico (é SAF ou vasculite?)
• Ferritina elevada • Anti-beta-2-glicoproteína 1 (IgG e IgM)
• Anemia microangiopática (hemácias • VDRL, FTABs
são “rasgadas”) • Anti HIV
• ANCA • Anti HCV
• FAN, anti-DNA, anti-Sm • HBsAg, anti HBs
• Anti-Ro, anti-La • Hemoculturas
• C3, C4 • Proteinúria (glomerulonefrite)
• Fator reumatóide, anti CCP • Sedimento urinário (glomerulonefrite)
Obs: Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos – ANCA: ÚNICO teste específico para os 3 tipos de vasculite
primárias
Marcadores sorológicos das Angiítes / GN Crescêntica:
• Padrões de ANCA:
- C – ANCA (anti-Proteinase 3): Padrão granular citoplasmático
- P – ANCA (anti-Mieloperoxidase): Padrão perinuclear citoplasmático
7. investigação diagnóstica
Sorológico:
• ANCA, FAN, anti-DNA, anti-SM, FR, anti-RO, entre outros
Histopatológico:
• Biópsia:
- Inflamação da parede do vaso
Imagem:
• Doppler, arteriografia, angiotomografia, angiorresonância magnética:
- Estreitamento e afilamento de vasos
- Formação de aneurismas ou microaneurismas (aspecto em “colar de contas”)
8. vasculites de grandes vasos (aorta e ramos)

Arterite de Takayasu (critérios da classificação; 3/6 critérios dá diagnóstico)
• Desenvolvimento dos sintomas antes dos 40 anos
• Claudicação de extremidades com sintomas álgicos ou de fadiga com atividade em membros,
principalmente superiores
• Diferença maior que 10mmHg na pressão sistólica ente os membros superiores
• Ausculta de um sopro em uma ou ambas as artérias subclávias ou em aorta abdominal
• Radiologicamente: Estreitamento ou oclusão arteriográfica de aorta, seus ramos primários ou de
grandes artérias das extremidades superiores ou inferiores. Geralmente alterações segmentares ou
focais
Arterite Temporal/de Células Gigantes (critérios da classificação; 3/5 critérios dá diagnóstico)

• Sintomas da doença iniciados com 50 anos ou mais
• Cefaleia de início recente
• Alteração na artéria temporal – dilatação, sensibilidade à palpação,
redução de pulsação
• VHS elevado: Hemossedimentação maior que 50mm na 1ª hora no
método Westergren
• Anormalidade da biópsia temporal: mostra vasculite com predomínio de
infiltrado mononuclear ou granulomatoso, geralmente com células gigantes
multinucleadas
Obs: Pode haver claudicação de mandíbula (dor ao mastigar) e
amaurose, pois acontece em ramos da carótida, principalmente as artérias temporal, maxilar e oftálmica
Obs: 40-50% dos casos de arterite temporal tem associação com polimialgia reumática:
- Rigidez e dor em pescoço, ombros e quadris
- Doença marcada por VHS elevado
9. vasculites de médios vasos (artérias e veias viscerais e

ramos iniciais)
Poliarterite nodosa (3/10 critérios = diagnóstico)
• Perda de peso maior que 4kg
• Livedo reticular
• Mono ou polineuropatia
• Mialgia/fraqueza em MMII
• Dor testicular
• PA diastólica maior que 90mmHg
• Ureia e creatinina elevadas (não relacionado a desidratação ou obstrução)
• Infecção por Hepatite B (após vacinação diminuiu muito a PAN por HBV) Múltiplos aneurismas em
circulação mesentérica
• Anormalidades arteriográficas: microaneurismas ou oclusões de artérias
viscerais
• Biópsia de artéria de pequeno ou médio calibre contendo polimorfonucleares
Doença de Kawasaki (5/6 critérios ou 4 critérios + dilatação coronariana = diagnóstico) [crianças

apenas!]:
• Febre alta por mais de 5 dias
• Conjuntivite não-exsudativa
• Fissura em lábios, inflamação da mucosa, língua em framboesa
• Eritema de mãos e pés que evolui com edema e descamação
• Linfadenopatia cervical
• Rash cutâneo
10. vasculites de pequeno calibre (artérias

intraparenquimatosas, arteríolas, capilares e vênulas)
Associada à ANCA: Associada à deposição de imunocomplexos:
• Granulomatose com Poliangíite (GPA) • Vasculite de hipersensibilidade
• Poliangíite microscópica (PAN) • Vasculite urticarial
• Granulomatose eosinofílica com • Púrpura de Henoch-Schönlein
Poliangíite (EGPA) • Crioglobulinemia
• Doenças Reumatológicas
• Infecções
• Neoplasias
• Goodpasture
Poliangíite microscópica:
• Glomerulonefrite rapidamente progressiva
(glomerulonefrite focal e segmentar com crescentes)
• Hemorragia alveolar (vasculite pulmonar) => tanto a
hemorragia como a glomerulonefrite fazem parte da
Síndrome “Pulmão-Rim”.
• Mononeurite múltipla ou polineuropatia Hemorragia alveolar Rim em “picada
• P-ANCA+ de pulga”
Granulomatose com Poliangíite (2 ou +

critérios = diagnóstico)
• Inflamação nasal ou oral, com ulcerações
orais e secreção nasal purulenta (sinusite de
repetição)
• Radiografia de tórax alterada, com nódulos,
infiltrados fixos ou cavidades
• Sedimento urinário alterado – glomerulite:
Presença de hematúria ou cilindrúria
hemática
• À biópsia: Inflamação granulomatosa dentro
da parede da artéria ou na área perivascular
ou extravascular em artérias e arteríolas
Granulomatose Eosinofílica com Poliangíite (Vasculite de Churg-

Strauss) (4/6 critérios pelo menos = diagnóstico)
• Asma grave a moderada
• Eosinofilia periférica maior que 10% na contagem do leucograma
• Mono ou polineuropatia (atribuídas à vasculite sistêmica)
• Infiltrados pulmonares não fixos (transitórios ao Rx)
• Anormalidades de seios paranasais, com dor aguda ou crônica nesse local ou opacificação dos seios
paranasais ao Rx)
• À biópsia: Artéria, arteríola ou veia revelando acúmulo de eosinófilos em áreas peri-extravasculares
Púrpura de Henoch-Schönlein / Vasculite por IgA Vasculite cutânea

(2/4 critérios = diagnóstico):
• Púrpura palpável não associada à plaquetopenia
• Idade menor ou igual a 20 anos no surgimento dos
sintoma da doença
• Angina intestinal caracterizada por dor abdominal difusa
com piora após as refeições e diarreia com sangue
• À biópsia*: Polimorfonucleares na parede de arteríolas
ou vênulas
• Tríade clássica: púrpura palpável, artrite e dor
abdominal.
* Obs: Imunofluorescência: depósito de IgA na parede dos vasos. IgA pode causar
glomerulonefrite.
Crioglobulinemia mista (CM):

• Crioglobulinas são imunoglobulinas anormais que precipitam quando resfriadas (4ºC) e se dissolvem
quando reaquecidas).
• É uma doença que se manifesta com vasculite cutânea (púrpura palpável)
• 5% dos pacientes com Hepatite C Crônica desenvolvem CM
• 80% dos pacientes com CM são anti-HCV+
11. vasculites com calibre de vaso variado

Síndrome de Behçet (diagnóstico = úlceras orais + 2 dos seguintes):
• Úlceras genitais recorrentes
• Lesão ocular em padrão de uveíte anterior ou
posterior
• Reação da patergia+: Eritema de 2mm como
hiperatividade cutânea à picada de agulha em 24- Úlceras orais e
48h [não é patognomônico] genitais
• Eritema nodoso, pseudofoliculite, lesões
papulopustulosas
* Obs: Várias “espinhas”, mas sem o comedão, pode
ser Behcet!
Eritema nodoso e pústulas
Uveíte anterior
Patergia
12. vasculites associadas à doenças sistêmicas

Artrite Reumatóide Lúpus Eritematoso Sistêmico
Vasculite reumatoide (frequentemente se acompanha de neuropatia periférica):

12. vasculites associadas à etiologias prováveis

(secundárias)
Vasculite por drogas:
• Penicilinas, sulfas, quinidina, alopurinol, propiltiuracil, dipirona, anticoncepcional oral
• Cocaína e levamisole (ANCA P, C ou atípico – anti-elastase neutrofílica humana: HNE)
Vasculite secundária a neoplasia
Vasculite secundária a infecção:

• Vírus B, vírus C, sífilis, tuberculose, hanseníase, HIV, endocardite infecciosa, sepse
13. nomenclatura atualizada de vasculites adaptada no

conselho de chapel hill de 2012
15. apresentações clínicas sugestivas de vasculite

Sopros vasculares (em subclávia, carótida; pode haver no coração também) por estenose e aneurisma
generalizado
Mononeurite múltipla e dor testicular (PAN)
Síndrome pulmão-rim (Pode ser vasculite anca-associada, mas também pode ser LES)
Insuficiência renal que se instala em dias ou semanas
Púrpura palpável (sempre pensar em vasculites no geral! Abrir olho para vasculite de pequenos vasos)
14. tratamento geral das vasculites

1) Remover o antígeno desencadeante quando este é identificado (ex: suspensão de drogas)
2) Tratar a doença subjacente quando a vasculite está associada a uma outra doença (ex: Hepatite C
associada a crioglobulinemia: terapia antiviral)
3) Quando se identifica vasculite sistêmica específica: Tratar de acordo com a doença de base (ex: LES)
Recomendação para tratamento das vasculites primárias de pequenos e médios vasos:

• Indução de remissão de vasculite generalizada primária de pequenos e médios vasos:
- Combinação de ciclofosfamida intravenosa + corticoide (em casos graves fazer pulso IV de

metilprednisolona)
- Rituximab é tão eficaz quanto CY para vasculites associadas à ANCA
• Indução de remissão de vasculite SEM comprometimento de órgãos ou associada a ANCA, mas sem
risco de vida:
- Metotrexato (parenteral ou VO) + corticoide oral como alternativa menos tóxica
- Corticoide em altas doses constituem parte importante na indução da remissão
• Tratamento de manutenção:
- Corticoide em baixa doses + Azatioprina, micofenolato mofetil, leflunomida ou metotrexato
Faculdade de Medicina da UFRJ Alberto Grimaldi e Samantha seifert
MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS
PROF. Maria isabel souto
1. CLASSIFICAÇÃO DAS MIOPATIAS

Miopatias não-inflamatórias (MNI):
• Possuem várias causas: endócrinas, por drogas, metabólicas, mitocondriais, distrofias
Miopatias inflamatórias (MI):

• Podem ser infecciosas ou não-infecciosas:
- Doença enxerto x hospedeiro
- Tóxicas
- Idiopáticas
2. definição de miopatias inflamatórias

Grupo heterogêneo de doenças caracterizado por inflamação da musculatura estriada esquelética,
causando fraqueza muscular e aumento sérico de enzimas musculares.
A fraqueza muscular possui início insidioso, é progressiva, simétrica e proximal, nas cinturas escapular
e/ou pélvica. Se manifesta como dificuldade para subir escadas, levantar da cadeira sem o apoio do braço,
pentear os cabelos e elevar os braços acima da cabeça. Deve-se afastar causas neurológicas pelo exame
físico: em pacientes com esse grupo de doenças, não há comprometimento neurológico.
Tais pacientes não chegam a ter rigidez matinal, e essa dor que sentem não é insuportável: o maior
problema é, de fato, a fraqueza muscular. Não há movimento pois não possuem força, devido à inflamação
muscular. A fraqueza não possui um horário do dia, ela ocorre durante todo o mesmo, o que é bastante
diferente de pacientes com impotência funcional em casos de inflamação de articulações, como ocorre na
Artrite Reumatoide.
Sobre a Escala de Força Motora (MRC – Medical Research Council):
• 0: Sem contração
• 1: Contração muscular visível ou palpável sem movimentação
• 2: Movimento ativo com eliminação pela força da gravidade
• 3: Movimento ativo vence a força da gravidade
• 4: Movimento ativo contra resistência com força diminuída
• 5: Força normal
3. etiologia
Fatores imunológicos: Presença de linfócitos T no tecido muscular na maioria dos pacientes e a
frequência de auto anticorpos indicam que mecanismos autoimunes estão envolvidos.
Fatores genéticos
Fatores ambientais: Drogas, radiação UV e infecções podem servir de gatilhos, mas não são NUNCA
elementos isolados.
4. CLASSIFICAÇÃO DAS MIOPATIAS inflamatórias

• Polimiosite Primária Idiopática (PM)
• Dermatomiosite Primária Idiopática (DM)
Alberto Grimaldi e Samantha seifert Medicina Interna II – M6 2020.1
• Dermatomiosite juvenil
• Miosite por Corpúsculo de Inclusão (MCI)
• PM/DM associada a neoplasia
• Miosite associada a outra doença reumática autoimune (ex: Lúpus)
5. estrutura do músculo esquelético

Cada célula muscular presente no ventre (e somente no ventre, já que não existem células deste tipo nos
tendões) é revestida por uma membrana chamada endomísio. Ao se juntar com outras iguais a ela, essa
célula muscular forma um grupo de células chamado fascículo muscular, o qual é revestido por uma
membrana denominada perimísio. Por fim, o ventre muscular é formado por um conjunto de fascículos/feixes
e revestido por epimísio.
Resumidamente: Fibra muscular < Endomísio < Feixe muscular < Perimísio < Músculo < Epimísio
6. patogênese
Polimiosite e Miosite por Corpúsculo de Inclusão:
• Ambas apresentam biópsias muito parecidas:
- O dano da fibra muscular é mediado pela célula T
- O infiltrado predomina no endomísio e é composto por linfócitos TCD8 (citotóxicos)
Dermatomiosite:
• O infiltrado é composto por linfócitos TCD4, linfócitos B e relacionado com a resposta humoral, com
participação de componentes do complemento.
• O infiltrado é perivascular e no perimísio
7. manifestações clínicas gerais

Fadiga persistente
Febre
Mialgia
Perda de peso, se persistente e severa, deverá ser considerada Miopatia associada a Malignidade (como
causas paraneoplásicas)
7.1 polimiosite (PM)

Fraqueza muscular de braços e pernas – mais importante das manifestações e ocorre na maioria dos
pacientes
Poliartralgia
Disfonia (voz anasalada) – comprometimento da musculatura da fonação
Disfagia proximal de transferência que ocorre no início da deglutição
Regurgitação nasal
Vasculite cutânea
Doença intersticial pulmonar
Acometimento cardíaco
Dispneia (por doença pulmonar, acometimento diafragmático, cardíaco ou de musculatura intercostal)
7.2 dermatomiosite (DM)

Podem estar presentes todas as manifestações clínicas da Polimiosite
Entretanto, existem manifestações cutâneas típicas, que podem

aparecer pela exposição ao sol. Logo, o sol agrava a lesão
(fotossensibilidade).
• Heliotropo: erupção eritematosa, violácea e descamativa ao
redor das pálpebras. Pode ter dor ou criar ferida. É
PATOGNOMÔNICO!
• Rash malar (não poupa região nasolabial – importante
diagnóstico diferencial pois no LES essa área é
poupada, geralmente não acomete a pálpebra e é
mais vermelho, e não em tonalidade roxa como é visto
na DM)
• Sinal de Gottron (foto da esquerda): lesão eritematosa
papulosa (elevada) descamativa, simétrica,
arredondada, que aparece nas superfícies extensoras
das interfalangianas distais, proximais e
metacarpofalangianas.
• Pápulas de Gottron (foto da direita): São a presença
das lesões descritas acima em outras superfícies
extensoras das articulações, como o joelho, por
exemplo. Tais lesões podem ulcerar.
• Sinal do V do Decote: Eritema macular da região
anterior do pescoço e superior do tórax
• Sinal de Manto e do Xale: Eritema macular da região
posterior do tórax, ombros e pescoço.
• Sinal do Holster/Coldre: Eritema na face lateral da
coxa (Holster = Coldre em inglês; possui esse nome
por ser um eritema onde se “guarda a pistola”)
• Sinal da Manicure ou ruído de traça: Lesões
eritematosas e puntiformes localizadas na região
periungueal.
• Mão de Mecânico: Regiões palmolaterais dos dedos
apresentam fissuras, hiperpigmentação e
hiperceratose – é muito parecido com eczema de
contato por produtos de limpeza, por exemplo, e
melhora com o uso de corticoides.
7.3 dermatomiosite juvenil

Início entre os 4-10 anos. É rara, contudo é a miopatia inflamatória pediátrica mais
comum.
Quadro clínico:
• Miosite inflamatória
• Lesões cutâneas típicas
• Vasculite com necroses cutâneas, digitais e de intestino
(dor abdominal)
• Calcinoses: calcificações no tecido subcutâneo, por
exemplo de antebraço e pernas.
7.4 miosite por corpúsculo de inclusão

Definição:
• Polimiosite crônica cuja biópsia muscular apresenta, além da
inflamação, fibras musculares anormais, contendo vacúolos
citoplasmáticos (ricos em material amorfo) e filamentos no
citoplasma e núcleo.
Epidemiologia:
• Predomínio em homens (diferente da dermato e polimiosite)
• Idade acima de 50 anos
Resposta ao tratamento:
• Resposta insatisfatória ao corticoide (também diferente da dermato e polimiosite)
Características clínicas:
• A fraqueza muscular é proximal e distal. Predominante nos quadríceps, nos flexores longos dos
dedos das mãos e do punho e nos músculos anteriores das pernas.
• Frequentemente assimétrica
7.5 pM/DM associada a neoplasias

Tipo de neoplasia:
• Pode estar associada a qualquer neoplasia, as mais frequentes são de colo uterino, pulmão, ovário,
mamas e estômago.
Temporalidade:
• Os sintomas da miosite podem preceder em 2-3 anos o surgimento das neoplasias
• O risco de surgimento das neoplasias é maior nos 5 primeiros anos após diagnóstico da doença
Características:
• Clínicas:
- Lesões cutâneas atípicas, com mais necrose
cutânea e vasculite que o normal (também faz
muita vasculite, como a DM juvenil)
• Laboratorial:
- VHS persistentemente elevada
• Terapêutica:
- Refratariedade ao tratamento
8. investigação diagnóstica das

miopatias
Enzimas musculares:
• CK, aldolase, TGO e TGP
Eletroneuromiografia:
• Identifica padrão miopático
Ressonância magnética:
• Identifica áreas claras de aumento de sinal em
T2 (edema muscular)
Biópsia muscular:
• Padrão ouro no diagóstico de miopatia
inflamatória. O músculo pode ser selecionado,
utilizando a eletroneuromiografia ou, preferencialmente, a ressonância.
8. autoanticorpos nas miopatias inflamatórias

FAN: Pode vir positivo, sendo, na maioria das vezes:
• Padrão citoplasmático pontilhado fino ou fino denso
Anticorpos miosite específicos anti-sintetases (aminoacil-tRNA sintetases):

• Anti Jo1: predominante na polimiosite com fibrose pulmonar intersticial (marcador de
comprometimento pulmonar)
Anticorpos miosite específicos não-sintetases:

• Anti Mi2: específico da dermatomiosite
• Anti SRP (Partícula de Reconhecimento de Sinal): Polimiosite de início grave, progressivo e
resistente à corticoterapia
Anticorpos miosite associados:

• Anti PM-Scl
• Anti RNP
Obs: Associações comuns de doenças autoimunes:

• DM/PM e Esclerodermia
• Lúpus e SAF
• AR e Sjögren
9. SÍNDROME ANTI-SINTETASE
Características sorológicas:
• Identificada em pacientes com anticorpos anti-sintetase (contra aminoacil-tRNA sintetases): Anti Jo1
• O mais comum é o Anti Jo1: presente em 15-30% das PM e 10% das DM
• FAN negativo
Características clínicas: [Pior prognóstico e difícil tratamento]

• Miosite
• Doença intersticial pulmonar (40-90%)
• Raynaud (60%)
• Mão de mecânico (70%)
• Poliartrite de pequenas articulações não erosiva (60%)
• Febre
10. tratamento “standard” das miopatias inflamatórias

Prednisona:
• 0,75 a 1g, podendo chegar a 2mg/kg por 4 a 12 semanas
• Deve ser associada a outro imunossupressor para reduzir os efeitos colaterais e aumentar o efeito
imunossupressivo: Metotrexato (até 25mg/kg) ou Azatioprina (2mg/kg)
Resumindo: Corticoide + imunossupressor a fim de diminuir a probabilidade de ocorrência de Cushing
iatrogênico, que é letal. Logo, tenta-se fazer sempre o mínimo possível de corticoide.
Casos graves ou refratários:

• Metilprednisolona: Pulsos em altas doses podem ser utilizados, em doença rapidamente progressiva
• Imunoglobulina (IGIV): eficaz nos casos de Dermatomiosite refratária
osteoartrite
1. introdução
Durante décadas a osteoartrite (OA) foi considerada uma fatalidade inexorável de consequências
inevitáveis ao envelhecimento, sem, no entanto, receber sua devida importância.
2. definição
Ativa participação da sinóvia, da cartilagem e do osso subcondral em um processo dinâmico, decorrente
de um estado inflamatório crônico de baixa intensidade, porém contínuo, levando a um estado de
insuficiência articular. É, portanto, uma doença crônica, não-sistêmica, progressiva e degenerativa.
De acordo com o American College of Reumatology (ACR), a osteoartrite é caracterizada como um grupo
de condições com sintomas e sinais articulares que se associam a:
• Defeitos da integridade da cartilagem articular
• Modificações no osso subjacente e margens articulares
Sendo assim, entende-se que a via final da osteoartrite é a destruição e incapacidade da articulação de
funcionar, isto, é, de prover mobilidade. Essa destruição leva a uma incapacidade funcional.
Excessos no uso das articulações podem levar a osteoartrite e, então, destruição. O exercício físico em
excesso, por exemplo, é capaz de causar uma ampla inflamação e, portanto, atletas também estão sujeitos
a tal condição. Obviamente, o exercício físico é importante, mas em condições excessivas (tudo que é acima
do fisiológico), pode haver osteoartrite.
3. fisiopatologia
Os condrócitos se “ativam”, isto é, saem de seu estado normal, proliferando-se e produzindo proteínas e
enzimas causadoras de degradação da matriz extracelular. A degradação do colágeno libera fragmentos
que ativam o sistema imunológico, havendo envolvimento de células inflamatórias como neutrófilos, além
de interleucinas e citocinas, que lesarão o osso subcondral e levarão à sinovite. Basicamente, é causada
pelo desequilíbrio entre a formação e a destruição da cartilagem, assistida por fatores bioquímicos,
genéticos e inflamatórios, tendo como resultado final a insuficiência articular por conta da insuficiência do
próprio condrócito (produtor da matriz extracelular e colágeno tipo 2 da cartilagem articular). Com essa
insuficiência, não há produção de glicosaminoglicanos, que são responsáveis pela “atração” da água a partir
de um gradiente hidrofílico. Essas moléculas são intrínsecas à viscoelasticidade e resistência à compressão.
O envelhecimento, uso excessivo das articulações, a obesidade e traumas podem causar osteoartrite.
Pode se manifestar com dor (principal sintoma), incapacidade, além de crepitação. A tendência é
imobilizar (seja com tala, cinta, etc.) a articulação acometida, o que não é benéfico, pois causaria atrofia de
musculatura. A manutenção do tônus muscular é muito importante para evitar a osteoartrite!
3. osteoartrite como síndrome sistêmica

A osteoartrite é componente de um grupo de doenças crônicas da senescência cujo denominador comum
é a presença de um estado inflamatório crônico de baixa intensidade, que leva à fragilidade tecidual
generalizada, como a aterosclerose, doença coronariana isquêmica, diabetes mellitus, demência senil e
doença de Alzheimer.
4. tratamento
Deve ser multiprofissional e envolver a perda de peso, atividade física com enfoque no alinhamento
articular e fortalecimento muscular, além da mudança de hábitos (deixar o tabagismo e adotar alimentação
saudável). Não deve haver sobrecarga na atividade física e não deve ser dolorosa.
O objetivo do tratamento é melhorar a dor e a função (melhorando então a qualidade de vida do paciente),
retardar a evolução da doença (ou seja, revitalizar o condrócito insuficiente, manter a hidrofilia da articulação,
preservar a morfofuncionalidade cartilaginosa [volume e elasticidade]).
Não há uma terapia isolada.
fibromialgia
1. conceito
Síndrome dolorosa musculoesquelética crônica, não inflamatória, não auto imune e sem causa orgânica
detectável.
Protótipo da Síndrome de Sensibilização Central da dor – grande exacerbação da dor
Caracterizada pela presença de dor difusa pelo corpo e sensibilidade exacerbada a palpação de
determinados sítios dolorosos – “TENDER POINTS”.
• É diferente de trigger points/“pontos-gatilho”, isto é, um ponto que gera dor e desconforto local. O
trigger point não é fibromialgia, mas o estímulo frequente das fibras nervosas pode desenvolver
fibromialgia.
2. epidemiologia
Descrita desde a infância até acima de 60 anos.
Pico de idade para diagnóstico entre 40 e 50 anos.
Média de idade para início dos sintomas- 29 e 37 anos.
Predominância do sexo feminino: 80-90%.
Polimorfismos nos genes que codificam receptores de serotonina (5-HT2A), dopamina (D4) e
transportadores de serotonina.
Fatores ambientais: traumas psicológicos e físicos, apneia do sono, infecções virais (EBV, Parvovírus 19)
estresse emocional e inflamação articular crônica.
3. critérios de classificação
Critérios maiores:
1. Dor difusa com no mínimo três meses de duração
2. Múltiplos tender points em pelo menos seis locais anatômicos especificados - NÃO DEVEM SER
UTILIZADOS COMO CRITÉRIO ÚNICO! Não são patognomônicos da fibromialgia!
3. Ausência de doença subjacente como causa para fibromialgia
Critérios menores:
1. Instruções de ondas alta na fase não REM do Sono no EEG
2. Sono não restaurador
3. Rigidez matinal
4. Fadiga e cansaço diurno
5. Edema e disestesias subjetivas (para o paciente está inchado,
para os médicos não – é subjetivo e deve ser valorizada a
palavra do paciente)
6. Agravamento com frio, estresse ou atividade
7. Melhora com repouso, calor e condicionamento físico
8. Cefaléia crônica (enxaqueca, tensional)
9. Síndrome do cólon irritável
4. classificação da fibromialgia
Primária:
• Achados característicos sem causa subjacente
Secundária:
• Achados característicos secundários + Tender Points; melhoram com tratamento da doença de base.
Regional/Localizada:
• Dor miofascial + Tender Points, LER/DORT.
Do idoso:
• Similar a forma primária
• Diferenciar: Polimialgia reumática, Parkinson, Síndromes Virais, Neurodegenerações
Infanto-Juvenil:
• Similar a forma primária
5. quadro clínico
• Tender Points na presença de queixa clínica.
• Dor associada a distúrbios do sono e fadiga (é uma dor difusa, irradiada, de caráter idiopático)
• Rigidez Matinal, sensação subjetiva de inchaço em extremidades, diestesias, xerostomia, vertigens,
palpitações, Raynaud.
• Enxaquecas, cólon irritável, síndrome uretral feminina, tensão pré-menstrual.
• Dor musculoesquelética localizada ou regional e síndromes miofasciais.
• Alterações do humor e depressão.
6. FATORES AGRAVANTES E MODULADORES

7. diagnóstico diferencial
8. tratamento
O tripé não medicamentoso inclui: diário de sono, diário de dor (o que deflagra, desafios emocionais) e
terapias comportamentais breves (ajudam paciente a entender os gatilhos da dor). Deve ser realizada
atividade aeróbica moderada, exercícios de força excêntricos, de flexibilidade e equilíbrio. Acupuntura e
hidroterapia podem auxiliar.
Quanto ao medicamentoso: antidepressivos, gabapentinoides, relaxantes musculares,
antiparkinsonianos, analgésicos e indutores do sono. Não são recomendados benzodiazepínicos, AINEs,
carisoprodol e opioides (exceto tramadol).
gota
PROF. Marcella azevedo
1. o que é gota?
É uma artrite inflamatória mediada por cristais. Existem 2 conceitos bastante importantes que devem ser
entendidos para que essa doença faça sentido. Ter ácido úrico (AU) elevado no sangue não quer dizer ter
gota. Existe um estado de hiperuricemia elevado que é assintomático. A gota, de fato, ocorre com ácido
úrico elevado, mas nem todos os pacientes que o possuem alto desenvolvem a doença inflamatória.
Hiperuricemia (Ácido Úrico > 6,8 mg/dL):
• Minoria dos pacientes desenvolve gota
• Aumento maior que 20% do risco de desenvolver gota se AU > 9-10 mg/dL
Para entender: é como se nosso sangue fosse um copo de água. Se jogarmos açúcar num copo de água,
até certo ponto o açúcar dissolve. No momento em que se ultrapassa o limiar de saturação, haverá depósito
daquele açúcar. É mais ou menos isso que acontece na doença. O Monourato de sódio (MUS), um sal que
é produzido através do metabolismo (e também através de alimentação, principalmente em alimentos ricos
em purina) vai se diluindo no sangue até certo ponto. Após esse ponto, o ácido úrico começa a se depositar
em alguns locais, como as articulações (são locais frios, então há preferência ao depósito) e membros
inferiores. A história característica é que a dor seja na podagra (a primeira metatarsofalangiana), mas pode
ocorrer em qualquer outra articulação.
Depósitos de monourato de sódio:

• Artrite gotosa (depósito leva a crise)
• Tofo (quando se deposita em regiões intra-articulares; se forma como se fosse um aumento ósseo,
mas é monourato e não osso; ocorre principalmente em mãos, joelhos, tornozelos e pés)
• Nefropatia gotosa
• Nefrolitíase por ácido úrico
Há também um aumento do risco cardiovascular desse paciente: pode se depositar nas paredes de
vasos, sendo então uma doença metabólica e que precisa ser tratada, independentemente do quadro de
dor articular do paciente.
2. epidemiologia
• Forma mais comum de artrite inflamatória (3,9% nos EUA)
• É rara em homens menores de 25 anos e mulheres pré-menopausa
• Fatores de risco:
- Aumenta com a idade
- Homens > mulheres
- Síndrome metabólica (paciente hipertenso, dislipidêmico, diabético possui maior risco de ácido
úrico elevado)
- História familiar
- Alta ingestão de purinas (carne vermelha, cerveja, crustáceos, alguns peixes como sardinha...)
- História familiar de gota
- Etilismo (algumas bebidas, principalmente a cerveja, possuem alto teor de purina e também por
questões metabólicas que levam a uma maior produção de ácido úrico)
- Insuficiência renal
- Uso de medicamentos (podem estar relacionadas à eliminação de ácido úrico pelo corpo)
3. fisiopatologia
Existem 2 formas principais de desenvolver a hiperuricemia:
Superprodução de urato:
• Hereditária:
- Aumento de PRPP sintetase
- Deficiência de HGPRT, glicose-6-fosfatase, frutose-1-fosfato aldolase
• Adquirida:
- Excesso de consumo de purinas
- Degradação hepática acelerada de ATP (também participa da fisiologia do AU)
> Abuso de álcool e ingestão de frutose (causam aumento dessa degradação)
- Aumento do turnover de nucleotídeos
Hipoexcreção renal de urato (90%): A principal excreção de ácido úrico pelo corpo é renal.
• Urina 24h: < 800mg
• Doença renal
• Intoxicação por chumbo
• Acidose lática ou cetoacidose
• Hiperparatireoidismo
• Hipotireoidismo
• Acidose respiratória
• Medicamentos:
- Drogas hiperuricemiantes (reduzem excreção renal; estimulam URAT1): Álcool, ciclosporina,
tiazídicos, furosemida, pirazinamida, AAS em baixa dose, etambutol, ácido nicotínico, levodopa
- Drogas hipouricemiantes (aumentam excreção renal; inibem URAT1): Losartana, probenecida,
benzobromarona, AAS em alta dose, lesinurade
Como diferenciar esses pacientes? Tem muito ácido porque excreta pouco ou produz demais?
• É necessário fazer urina de 24h (sem que o paciente use nenhum medicamento para abaixar durante
24h), e assim que for menor que 800mg nessa urina esse paciente será hipoexcretor.
Obs: Se a forma excretora principal é pelo rim e há um paciente com uma excreção exagerada (pois
produz demais), se aumentamos a excreção ainda mais em um paciente que já forma cálculos renais por
AU, ele irá formar mais cálculo ainda. Não podemos, nesse paciente com superprodução, mexer na
excreção: deve mexer na superprodução!
4. álcool e hiperuricemia
30-50g/dia: aumento do risco de gota em 2-2,5x
Aumento da síntese de AU:
• Acelera a degradação hepática de ATP
• Cerveja: grande quantidade de purina
Redução da excreção renal de AU:

• Aumento da produção de ácido lático
Em pacientes com gota estabelecida:

• Aumento do risco de crises (dose-dependente)
5. CLÍNICA
Monoartrite (é o mais
comum, mas pode ocorrer em
mais de uma): joelhos,
tornozelos, punhos e dedos
(art. + frequent. acometidas)
Passa por períodos de crise
e períodos assintomáticos, o que faz com que não possua boa adesão medicamentosa, resultando em crises
mais frequentes e períodos intercríticos mais curtos; ou ainda afetando mais de uma articulação ao mesmo
tempo; ou mesmo uma refratariedade maior ao tratamento (por mais que tenhamos utilizado o mesmo anti-
inflamatório que funcionava no início).
Se não tratar, a depender da gravidade da doença, pode desenvolver os Tofos (depósitos de monouratos
de sódio). Geralmente eles são pequenos, mas podem desenvolver “grandes massas” nas articulações,
limitando a movimentação. Os tofos possuem muita propensão à infectar, e a cicatrização não é muito boa
nessas áreas. A remoção dessas estruturas só ocorre caso vá aumentar em muito a qualidade de vida do
paciente. O tratamento a longo prazo pode diminuir o tamanho do tofo.
Fatores que levam a desenvolver crises de gota:
• Trauma/exercícios (chutar uma bola, colocar um sapato que “machuca o pé”)
• Libação alcóolica
• Início de hipouricemiante
• Doenças agudas
• Estresse emocional
• Pós-operatório
• Ingestão de frutose e purina
• Desidratação
• Radioterapia ou quimioterapia
6. diagnóstico
Aspiração do líquido sinovial ou tofo (padrão-ouro):
• Durante crise ou período intercrítico
• Cristais de MUS: forma de agulha com birrefringência
negativa
- Microscópio de luz polarizada
- Amarelos quando paralelos ao eixo do compensador
• Líquido sinovial com caráter inflamatório (20-100 mil
leucócitos/mm3; polimorfonucleados)
• Gram e culturas: excluir artrite séptica
- Obs: Sobre dosar AU no sangue: O ácido úrico pode não estar elevado durante o período de
crise. Portanto, não podemos levar essa dosagem como padrão para dar diagnóstico, e sim a
aspiração do líquido sinovial.
Imagem:
• Radiografia
• USG
• DECT
(tomografia
por dupla
emissão)
Erosão em saco-bocada Duplo contorno (linha

(“mordidas no osso”) branca acima da art.) e
“algodões” brancos =
depósitos de AU
Onde tem as setas tem uma
“bolinha verde” = depósito de MUS
7. doença renal na hiperuricemia

Nefropatia por monourato de sódio:
• Deposição de MUS no interstício renal
• Leve proteinúria intermitente
• Raramente causa disfunção renal significativa
Nefropatia por ácido úrico:

• Depósitos de ácido úrico nos ductos coletores e ureteres
• Insuficiência renal aguda na síndrome de lise tumoral (comum após quimiot. de linfomas e leucemias)
• Em geral, são pacientes que também fazem mais cálculos por oxalato de cálcio
Nefrolitíase por ácido úrico:

• 10-25% dos pacientes com gota
• Aumento do risco com nível sérico e urinário de AU + acidez na urina
• Aumento do risco de nefrolitíase por oxalato de cálcio
8. tratamento da hiperuricemia assintomática

Atualmente, não chamamos essa manifestação de Gota.
Não há consenso bem definido para o tratamento.
Tendência ao tratamento:
• Pacientes de alto risco cardiovascular (caso deseje tratar será com Alopurinol)
• Altos níveis de AU (10, 13... mesmo sem ter cálculo renal, crise de gota... é assintomático!)
• Risco de síndrome da lise tumoral
9. tratamento da crise de gota [AU elevado + crises]

Paciente chega com alodinia, em crise, desesperado, não consegue cobrir o pé com lençol: TRATA!
• AINE em dose plena (não há preferência)
• Colchicina (em pacientes com IRA, alérgico ao AINE, tratamento refratário ao AINE por 7 dias)
- Tratamento da crise de gota (dose elevada) – uso
precoce (geralmente muito usada quando paciente já
sabe que vai virar crise de gota)
- Prevenção de novas crises (doses mais baixas)
- Contraindicação: doença renal e hepática concomitante,
gestante, doença hepática grave
- Ajuste de dose na IRC e medicamentos CYP450
- Efeitos colaterais dose-dependentes muito comuns: náuseas e diarreias
- Faz uso da Colchicina até que ele fique 6 meses sem ter crise e consiga atingir um nível de AU
desejado [Por que isso? Pois sempre que introduzimos uma medicação hipouricemiante
aumenta risco de ter crise, já que estamos manipulando a diluição do acido úrico na articulação]
• Corticoide sistêmico
• Infiltração articular com corticoide (geralmente de uma articulação só por ser monoarticular)
10. tratamento hipouricemiante

Quando indicar:
• Crises frequentes
• Tofos
• Nefrolitíase
• IRC moderada a grave
Objetivo:
• AU < 6 mg/dL ou < 5mg/dL (tofo)
Para todos: dieta

• Evitar bebidas alcoólicas, frutose, carnes vermelhas, crustáceos, sardinhas...
• Consegue reduzir no máximo apenas 1 mg/dL (não é suficiente sozinha)
Inibidor da xantina-oxidase
• Alopurinol – primeira linha (análogo de hipoxantina)
• Febuxostate (não-análogo de hipoxantina, também faz inibição da xantina-oxidase; é mais potente,
mas não facilmente disponível no Brasil)
- “Start slow, go slow” = prevenção de crises
Uricosúrico – inibidor de URAT1 e GLUT9

• Probenecida (principal fármaco)
• Contraindicado em: hiperexcretores (explicação na Obs do item 3), nefrolitíase e clearence de
creatinina < 50 mL/min
• Outros adjuvantes: losartana, fenofibrato, atorvastatina
• Cuidados: > 2 litros de água, alcalinização da urina
Uricase – Pegloticase (Não existe no Brasil; baixa drasticamente a concentração de AU; intravenoso)
Síndrome de hipersensibilidade ao Alopurinol:

• Rara (0,1-0,4%), porém grave (mortalidade de 25%)
• 2-4 semanas após inicio do tratamento
• Clínica:
- Rash cutâneo grave (Stevens-Johnson ou NET)
- Febre
- Eosinofilia
- Necrose hepática
- Leucocitose
- Falência renal
• Tratamento: alta dose de corticoide + diálise (para depurar o alopurinol do sangue)
10. prognóstico e comorbidades

As comorbidades resultam em menor expectativa de vida
Síndrome metabólica associada (aumento do risco cardiovascular nesses pacientes e de insuficiências
renais – educar paciente na consulta sobre seu tratamento!)
Controlar fatores de risco
Optar por medicamentos que auxiliem no controle da uricemia (como exemplo os já citados no tópico 3
em medicamentos)
DROGAS MODIFICADORAS DE
Atividade De DOENÇA: sintéticos
PROF. Marcella azevedo
1. dmards
Muito usadas na reumatologia. Porque esse grupo de drogas recebe tal nome?
• Suprimem a inflamação
• Melhoram sintomas e função
• Limitam o dano articular
• Redução da progressão radiográfica
São elas:
• Glicocorticoides
• Hidroxicloroquina
• Metotrexato
• Azatioprina
• Sulfassalazina
• Leflunomida
• Ciclosporina
• Micofenolato
• Ciclofosfamida
2. glicocorticoides
Variedade de preparações comerciais: não são medicações tão simples quanto aparentam, existem
vários modos de administração como oral, intravenoso, intra-articular, intramuscular...
Não há uma posologia definida, as doses são definidas da seguinte maneira:
• Baixa: até 7,5 mg/dia de prednisona -> Analgesia e anti-inflamação
• Moderada: 7,5-30 mg/dia de prednisona -> Combater infecções leves bacterianas ou virais (ex:
sinusite)
• Alta: 30-100 mg/dia de prednisona -> Analgesia e anti-inflamação local (não há risco de
imunossupressão caso o período seja curto)
• Muito alta: > 100 mg/dia de prednisona -> Analgesia, anti-inflamação e imunosupressão
Quando falamos de X mg/dia, usamos o equivalente de prednisona. Existe um calculo de equivalência
entre as doses de cada corticoide.
Biodisponibilidade:
• Prednisona e prednisolona são semelhantes
• Não é afetada pela gestação
Metabolismo:
• Ligam-se fracamente às globulinas ligadoras de cortisol
• Prednisona: metabolizada no fígado (citocromo P450) em prednisolona
• Prednisolona é preferível na disfunção hepática (nesses casos é preciso dar o medicamento já
“pronto”, sem aguardar a conversão hepática)
• Fenobarbital, fenitoína e rifampicina: aumentam a taxa de metabolismo dos glicocorticoides
Depuração:
• Aumenta com o horário de administração do dia (manhã mais lenta)
• Aumenta com a dose (quanto mais corticoide, maior turnover/depuração)
Administração cedo pela manhã:

• Simula a variação endógena de cortisol
• Reduz efeitos colaterais
- Bloqueia a produção de citocinas inflamatórias
Dose fracionada:
• Maior efeito anti-inflamatório, entretanto maior imunossupressão
• Influencia mais o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
Aplicações:
• Artrite reumatoide
• Polimialgia reumática
• Arterite temporal/de células gigantes
• Arterite de Takayasu
• Lúpus eritematoso sistêmico
• Miopatias inflamatórias
• Vasculites sistêmicas
• Dose oral baixa X dose imunossupressora X pulsoterapia
Efeitos adversos musculoesqueléticos:

• Perda da densidade mineral óssea: osteoporose secundária
- Predisposição a fraturas
- Afeta principalmente o osso trabecular (possui maior turnover)
- Redução dos hormônios sexuais e de RANK-L: Aumento da ação osteoclástica
- Efeito direto atingindo a formação óssea
• Osteonecrose
- Mais associada com doses elevadas em picos do cumulativo
- Presença de AFLs aumenta o risco
• Miopatia
- Doses altas e prolongadas
- Obs: Sim, pacientes com dermatomiosite e polimiosite tratam com corticoide – a questão é o
balanço da dose!
Efeitos adversos cardiovasculares:

• Retenção hídrica
- Prejudicial a pacientes com doença cardíaca ou renal
• Aumento dos níveis pressóricos
- Pode necessitar ajuste das doses dos anti hipertensivos
- Retenção de sódio
- Potencializa resposta vasopressiva às catecolaminas e angiotensina II (ou seja, há aumento da
resposta às catecolaminas)
• Arritmias durante pulsoterapia
Efeitos adversos dermatológicos e aparência:

• Espessamento cutâneo
• Equimoses
• Facies cushingoide
• Hirsutismo
• Estrias violáceas
• Obesidade
• Aumento de apetite
• Giba
• Acne
Outros efeitos adversos:

• Gastrite e sangramento gastrointestinal
• Aumento do risco de infecções graves
• Hiperglicemia e diabetes
• Insuficiência adrenal
• Psicose e euforia
• Depressão
• Insônia
• Catarata posterior subcapsular
• Aumento da pressão intraocular / glaucoma
3. hidroxicloroquina
Posologia: 3-5 mg/kg/dia
Pico de concentração plasmática: 3h
Biodisponibilidade: 70%
Droga de depósito com grande volume de distribuição – acumula-se nas hemácias, olhos, rins, fígado e
pulmões.
Meia-vida: 40-50 dias
Metabolização hepática / Eliminação renal
Efeitos adversos oftalmológicos:

• Toxicidade ocular
- Depósitos corneanos reversíveis: não alteram a visão
> Halos transitórios ou fotossensibilidade
• Retinopatia: deficiência visual permanente
- Fatores de risco: dose alta, obesidade, uso por mais de 5 anos, mais de 60 anos, doença renal
ou hepática
- Rastreio com oftalmologista antes do início e depois de 5 anos do uso
- Se há presença de fator de risco: rastreio anual
Outros efeitos adversos:

• Gastrointestinais: principalmente náuseas
• Cefaleia, “cabeça vazia”
• Xerose, prurido, hiperpigmentação
• Miopatia e cardiotoxicidade
• Hipoacusia, vertigem, zumbido
• Leucopenia
• Cuidado na deficiência de G6PD – hemólise e alteração da função renal
• Gravidez: categoria C (atravessa placenta / não é teratogênico)
- Lactação liberada
4. ciclofosfamida
Mecanismo de ação:
• Alquilante do DNA: efeito inibitório nas células B e T
• Impede a replicação celular e transcrição: citotóxica para linfócitos
• Reduz células B e suprime a função de células T
Biodisponibilidade:
• VO: 97%
• Meia vida: 4-8 horas
• Metabolização hepática / Eliminação renal
Observações:
• Disponível VO e IV / Diversos esquemas posológicos
• Ajuste para função renal (paciente que retêm urina pode aumentar efeito adverso pois demora mais
para eliminar o fármaco)
• Contraindicado na gestação e lactação – má formação (abortivo e teratogênico)
• Não pode ser administrada em vigência de infecção!!
Efeitos adversos:
• Supressão da medula óssea
- Exame laboratorial no nadir* e antes da próxima infusão
* Nadir é o tempo em dias que decorre entre a administração do medicamento citotóxico e a
ocorrência do menor valor de contagem hematológica, ou seja é o momento em que os
valores das células sanguíneas atingem o seu valor mais baixo.
• Toxicidade gonadal
- Aumenta com a idade e a dose (VO > IV)
- Mulher:
> Falência ovariana precoce
> Prevenção com agonista de GnRH (leuprolide IM 2 semanas antes da infusão)
- Homem:
> Azoospermia e disfunção testicular
> Prevenção: testosterona IM a cada 15 dias
• Alopécia reversível
• Infecções
• Teratogenicidade
• Náuseas 3-5 dias após a infusão
• Anorexia, estomatite, pancreatite
• Aumento de neoplasias hematológicas e mielodisplasia
• Toxicidade vesical:
- Cistite hemorrágica
> Prevenção: hidratação, evitar dose noturna, uso de Mesna (medicamento)
- Câncer de bexiga
5. azatioprina
• Metabólitos ativos: 6-tioguanina e 6-mercaptopruina
• Inibe a síntese de ácido inosínico, metabolismo da purina e a divisão celular
• Inibe a função de células B e T, produção de imunoglobulinas e IL-2
Biodisponibilidade:
• Ação terapêutica lenta: 8-12 semanas
• Absorção no TGI é variável (Biodisponibilidade: 80%)
• Meia vida: 3-5h
• Metabolização hepática / eliminação renal
• Posologia: 1-3mg/kg/dia
Efeitos adversos:
• Intolerância gastrointestinal: náuseas
• Mielotoxicidade – reversível e dose-dependente
• Aumento das transaminases
• Hepatite colestática
• Pancreatite
• Risco de infecção
• Risco de malignidade
• Segura na gestação e amamentação
• Acompanhamento laboratorial
6. micofenolato
• Metabólito ativo: ácido micofenólico (97% ligado à albumina)
• Inibidor seletivo reversível, não competitivo da inosine monofosfatodesidrogenase
• Inibe a síntese de purinas
• Inibe a proliferação de linfócitos B, T e de imunoglobulinas
• Interfere com a adesão leucocitária
• Inibição da maturação das células dendríticas
Biodisponibilidade: 94%
• Administração em jejum
• Eliminação renal e fecal [DIFERENTE!!!]
• Posologia: 2-3g/dia
- Micofenolato de mofetila 500mg = micofenolato de sódio 360mg
- Ajuste para função renal
• Gestação:
- Teratogênico em mulheres e homens
- Aguardar 6 semanas a 3 meses após a interrupção da medicação para gestação ou aleitamento
Efeitos adversos:
• Intolerância gastrointestinal:
- 20-30% de descontinuação
- Fazer aumento progressivo de dose, micofenolato de sódio, dose fracionada
• Mielotoxicidade
- Monitorar a cada 8-12 semanas
- Leucopenia–10%
• Hepatotoxicidade
• Cefaleia, vertigem, insônia, ansiedade
• Risco de neoplasia (linfoma)
• Rash
7. metotrexato
• Análogo do ácido fólico: antagonista competitivo das enzimas envolvidas na síntese de purinas,
pirimidinas e replicação celular
• Inibe a proliferação celular (fase S) através do aumento de adenosina
Biodisponibilidade de dose baixa é alta:

• Doses > 15mg/semana tem menor absorção por VO: fazer SC
• Absorção oral limitada: sistema de transporte ativo saturável no TGI
• Dividir a dose em duas tomadas diárias aumenta a absorção
• Meia vida: 6-8h
• Metabolização hepática / Eliminação renal
• Posologia:
- VO 2,5mg/comp; SC 50mg/2ml
- Dose inicial: 7,5-15 mg/semana
- Titulação: 2,5-5mg até semanal
• Suplementação de ácido fólico (sempre):
- Redução dos efeitos adversos (MTX é capaz de imitar o ácido fólico e causar citotoxidade)
• Monitorização trimestral com laboratório e 3-4 semanas após aumento de dose [não pode ser usado
em hepatopatas e pacientes com esteatose; deve cessar etilismo]
- Transaminases, hemograma, função renal
Efeitos adversos:
• Gastrointestinais: náuseas, mucosite
- Fatores de risco: uso mais de 1x/semana, não suplementação com ácido fólico, obesidade,
dislipidemia
- Monitorização trimestral com transaminases
- Solicitação de sorologias virais antes do início
• Toxicidade pulmonar:
- Fatores de risco: > 60 anos, hipoalbuminemia, insuficiência renal, acometimento pulmonar
prévio, uso concomitante de outros DMARDs, administração diária.
- Clínica subaguda (dispneia, tosse, febre); imagem com infiltrado em vidro fosco e consolidações
- Diagnósticos diferenciais: infecção, neoplasia, acometimento pela doença de base
• Risco de infecções
• Doenças linfoproliferativas
• Mielossupressão
- Principalmente com doses altas
• Teratogenicidade
- Mulheres:
> Contraindicado na gestação e aleitamento
> Aguardar 3 meses para concepção
- Homens:
> Oligospermia transitória
> Sem efeitos adversos na gestação (diferente do micofenolato; sem problema no homem!)
8. leflunomida
• Metabólito ativo: A77 1726
- Inibe a dihidroorotato desidrogenase
- Inibe a síntese de pirimidinas
- Inibe a proliferação de linfócitos
• Biodisponibilidade alta
• Meia vida: 2 semanas
• Eliminação renal e fecal [DIFERENTE!!]
• Concentração estável: 7 semanas
• Posologia: 20mg/dia
• Pode ser associado ao MTX ou como 2ª linha a ele
Efeitos adversos:
• Gastrointestinais: náuseas e diarreia
• Hepatotoxicidade semelhante ao MTX
- Aumento das transaminases > 3LSN: interromper + avaliar colesteramina
• Mielotoxicidade
• Toxicidade pulmonar semelhante ao MTX
• Rash cutâneo
• Neuropatia periférica
• Aumento de complicação em ferida operatória ortopédica
• Teratogenicidade: Contraindicada na gestação e aleitamento
- Interromper 3 meses a 2 anos antes da concepção
9. sulfassalazina
• Pró-droga metabolizada no intestino grosso em sulfapiridina (absorvida) e ácido 5-aminosalicilato
(excretado nas fezes).
• Não pode ser usado alérgicos à sulfa ou nimesulida (reação cruzada)
• Mecanismo de ação não é claro: prevenção do estresse oxidativo
• Dose: 2-3g/dia – elevação gradual
• Aplicações:
- Artrite reumatoide: terapia tríplice
- Espondiloartrites
Efeitos adversos:
• Anorexia
• Cefaleia
• Vômitos, diarreia, náuseas
• Rash / alergia à sulfa
• Oligospermia temporária
• Leucopenia / anemia / agranulocitose
• Pneumonia eosinofílica
• Laboratório a cada 3 meses
DROGAS MODIFICADORAS DE
Atividade De DOENÇA: biológicos
1. introdução
As doenças inflamatórias são incapacitantes, ocasionam dano e insuficiência articular, com
comprometimento da qualidade de vida, perda de produtividade, além de levarem ao uso de vários recursos
do sistema de saúde.
O conceito atual do tratamento, então, envolve:
• Diagnóstico precoce (menos de 6 meses)
• Início imediato das chamadas drogas modificadoras de doença (DMARDs)
• Esquemas terapêuticos mais efetivos
- Combinação de DMARDs
- Agentes biológicos
• Monitoramento rigoroso da resposta terapêutica (clinica, laboratorial e radiológica)
Antes de iniciar DMARDs sintéticos ou biológicos, deve-se pedir e atualizar o cartão vacinal do paciente,
e as vacinas indicadas devem ser administradas preferencialmente antes do tratamento com
imunossupressores ou com agentes biológicos, pois a resposta à vacina pode ser diminuída.
A aula de hoje focará nos DMARDs, fármacos que, além de promover redução da inflamação e redução
da incapacidade, promovem qualidade de vida e diminuem a disfunção do doente.
2. conceitos
Biotecnologia: qualquer aplicação tecnológica que utiliza sistemas biológicos, organismos vivos ou seus
derivados para produzir ou modificar produtos ou processos para um uso específico.
Medicamentos biológicos (também denominados medicamentos biofarmacêuticos, biotecnológicos ou
produtos medicinais bioterapêuticos): O princípio ativo de um medicamento biológico é uma substância
biológica. Uma substância biológica é uma substância produzida por uma fonte biológica ou dela extraída.
Para caracterizar e determinar a qualidade de uma substância biológica é necessário combinar testes
físicos, químicos e biológicos ao processo de produção e controle.
Nem todos os fármacos são biológicos. Eis a diferença:
Drogas modificadoras de doença (DMARDs): São medicamentos que suprimem em parte ou totalmente
a atividade inflamatória, bloqueando a evolução natural da doença. Grupo heterogêneo de agentes
farmacológicos construídos por relevante avanço biotecnológico. Possuem diferentes mecanismos de ação.
Existem os DMARDs sintéticos (DMARDs tradicionais), os DMARDs biológicos e os DMARDs biossimilares.
Biossimilar: Medicamentos contendo moléculas obtidas por tecnologia de DNA recombinante, similares
a outros produtos biológicos cujas patentes já expiraram. Possuem origem molecular complexa e não tem
como produzir cópias idênticas. O exercício de biossimilaridade de um medicamento biológico deve
compreender aspectos de qualidade, segurança e eficácia.
Medicamento genérico (NÃO É O MESMO QUE BIOSSIMILAR): Originário de um fármaco de baixo peso
molecular cuja patente tenha sido expirada. As propriedades farmacológicas e terapêuticas são equivalentes
ao fármaco de origem.
Motivos para biológicos não serem o mesmo que genéricos:
• Os fármacos convencionais são produzidos por técnicas químicas. As moléculas são, em geral,
perfeitamente conhecidas.
• Os produtos bioterapêuticos são moléculas proteicas grandes e complexas, as quais são produzidas
por células vivas (biotecnologia).
• É extremamente improvável produzir duas moléculas proteicas bioterapêuticas idênticas (inovador e
biossimilar) com diferentes processos devido ao seu tamanho e complexidade.
3. moléculas envolvidas
Antes de falar dos fármacos em questão, é necessário citar as moléculas envolvidas:
• TNF-alfa: expresso na superfície transmembrana dos macrófagos. A porção extracelular é clivada
pela enzima conversora de TNF-alfa (TACE) para formar uma molécula solúvel. Essa, por sua vez,
se liga a 2 receptores: TNF-R1 e TNF-R2, ambos na superfície celular da maioria das células,
deflagrando uma variedade de eventos intracelularmente, incluindo produção de prostaglandinas,
citocinas pró-inflamatórias e expressão de moléculas de adesão. Além disso, ele também
potencializa o recrutamento de células pró-inflamatórias no interior de condrócitos e sinoviócitos,
potencializando a destruição do osso e da cartilagem.
• IL-1: citocina pró-inflamatória que existe de 2 formas: IL1-Alfa (ligada à membrana) e IL1-Beta
(secretada no espaço extracelular após clivagem ela enzima conversora de IL-1Beta. A porção beta,
por sua vez, se liga a receptores de sinalização intracelular, deflagrando resposta inflamatória e
potencializando a produção de auto anticorpos, sendo envolvido inclusive na produção do fator
reumatoide (portanto, IL-1 é encontrada em altos títulos na AR)
• IL-6: citocina que se liga ao receptor IL-6R, constitutivamente associada com glicoproteína 130 nas
membranas celulares dos hepatócitos e leucócitos. A forma solúvel do IL-6R interage com GP130,
causando efeitos pró-inflamatórios como produção de IL-17, recrutamento de neutrófilos e ação
sinérgica de outras citocinas. Atua também na formação do “pannus” da AR.
4. DMARDS BIOLÓGICOS
São imunomoduladores que diminuem a inflamação. Há uma discussão sobre serem ou não
imunossupressores, mas existem sim propriedades de supressão das células inflamatórias.
A nomenclatura dos biológicos se baseia na utilização de sufixos que identificam a sua natureza:
anticorpo monoclonal ou proteína de fusão:
• Ximabe – anticorpo monoclonal quimérico
• Zumabe – anticorpo monoclonal humanizado (extrai células humanas para fazer anticorpo)
• Umabe – anticorpo monoclonal humano (próprio material humano é multiplicado)
• Cepte – proteína de fusão
Resumidamente,
existem as seguintes
classes:
• Anti-TNF
• Depletor de
linfócitos B
• Bloqueador
da IL-6
• Inibidor
da IL-1
• Proteína
de fusão
O conceito atual do tratamento no Brasil é o seguinte:
5. problemas dos biológicos e biossimilares

A discussão central é acerca da segurança, da imunogenicidade (capacidade de gerar uma resposta
imune, como, por exemplo, a produção de determinado anticorpo), além do custo (quem pode aderir ao
tratamento? Quais os impactos ao sistema de saúde?)
Problemas de uso em momentos de vigência de infecções:
• Pacientes em uso de biológicos (anti-TNFs e não anti-TNFs) apresentam maior risco de infecções
graves em comparação com pacientes recebendo DMARDs sintéticos, particularmente no primeiro
ano de tratamento, sem diferenças significativas entre os diferentes mecanismos de ação quando
avaliados em revisão sistemática.
• A incidência de infecções graves notoriamente vem diminuindo ao longo do tempo. Provável
mudança de comportamento médico e dos pacientes, com incremento nos cuidados de
rastreamento, vacinação e vigilância infecciosa.
6. vacinação
Antes de iniciar DMARDs sintéticas ou biológicas, deve-se pedir e atualizar o cartão vacinal do paciente,
e as vacinas indicadas devem ser administradas preferencialmente antes do tratamento com os
imunossupressores ou com os agentes biológicos, pois a resposta à vacina pode ser diminuída.
Vacinas que não contenham organismos vivos são seguras e devem ser feitas 14 dias antes do início da
medicação:
• Influenza (IM)
• Pneumocócica (7V e 23V)
• Tétano
• Difteria
• Coqueluche
• Hemófilos tipo B
• Hepatite viral A e B
• Poliomielite inativada (VIP)
• Meningocócica
• HPV
• Febre tifoide (IM)
Vacinas que contenham organismos vivos são contra indicadas durante a imunossupressão e pelo menos
3 meses após o uso de tais drogas:
• Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola)
• BCG Influenza (nasal)
• Varicela zoster
• Febre tifóide
• Poliomilite (oral-VOP)
• Varíola
• Febre amarela
Doenças transmissíveis endêmico-epidêmicas no Brasil, como tuberculose, hanseníase, malária, doença

de Chagas, esquistossomose, febre amarela, dengue, filarioses, helmintíases, devem ser avaliadas e
tratadas adequadamente em pacientes com AR.

Apostila Reumato M6 Alberto Grimaldi 20.1

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Apostila Reumato M6 Alberto Grimaldi 20.1

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

REUMATOLOGIA

Alberto Grimaldi – m6 2020.1

INTRODUÇÃO ÀS DOENÇAS REUMÁTICAS

1. O QUE FAZ UM REUMATOLOGISTA?

2. HISTÓRIA DAS DOENÇAS REUMÁTICAS

3.2 SINAIS DE COMPROMETIMENTO SISTÊMICO

3.3 HISTÓRIA FAMILIAR E SOCIAL

3.4 EXAME MÚSCULO-ESQUELÉTICO

3.5 ARTRITE X ARTRALGIA

Quando falamos de articulação, existem

C) Doenças intestinais inflamatórias • Fraturas

G) Afecções não-reumáticas de ossos e H) Diversos:

4.1 SCREENING LOCOMOTOR

4.2 ALTERAÇÕES NO EXAME FÍSICO

2.1 MANIFESTAÇÕES ARTICULARES

2.2 MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES

2.3 exame físico

2.4 EXAMES COMPLEMENTARES

2.5 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Critérios Classificatórios do ASAS

Caso o Anti-TNF falhe, existe uma 3ª linha de tratamento.

3.1 manifestações articulares

3.2 EXAMES COMPLEMENTARES

3.3 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

• Psoríase cutânea atual

Drogas modificadoras de doença (DMARDs):

Chegou com artrite? DMARD (Geralmente metotrexato) + Corticóide

4.1 MANIFESTAÇÕES ARTICULARES

4.2 MANIFESTAÇÕES extra-articulares

5. ARTRITE RELACIONADA À DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL /

5.1 artrite periférica

Tipo 2 (10% dos pacientes):

5.2 envolvimento axial

5.3 OUTRAS MANIFESTAÇÕES

SÍNDROME do anticorpo ANTIFOSFOLÍPIDE

4. critérios de classificação (2006)

5. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS de CRITÉRIO

6. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS extra critério

Livedo Reticular (LR):

7. saf catastrófica ou síndrome de asherson

7.1 quadro clínico

Tratamento do SAF Trombótico:

Tratamento do SAF Obstétrico:

Dicas úteis da Varfarina/Marevan®:

Pode usar os anticoagulantes diretos (DOACs)? (Inibidor direto de fator X)

Tratamento das manifestações extra critério:

Tratamento da SAF catastrófica:

Fenômeno de Raynaud: alteração vasomotora de extremidades (ponta da

4. história natural do ESPESSAMENTO CUTÂNEO

de ficar liquenificada/escarificada (aspecto áspero de pele seca). Há também úlceras cutâneas

Outras lesões proeminentes:

Exames complementares: Trânsito intestinal baritado, TC de Abdome, cápsula endoscópica, endoscopia

10. achados laboratoriais

11. SÍNDROMES ESCLERODERMA-LIKE

12. FORMAS LOCALIZADAS

Variações morfológicas: tortuosidade, enovelamento, cruzamento, ramificação

Fatores que prejudicam análise:

3. DETERMINANTES DA CAPACIDADE ÓSSEA DE RESISTIR ÀS FRATURAS

4. DETERMINANTES do pico de massa óssea adequado

Alta remodelação óssea: desenvolvimento de rachaduras de stress e perfurações

9. investigação das doenças osteometabólicas

10. quadro clínico

11. diagnóstico laboratorial/diferencial

12. remodelamento ósseo x biomarcadores