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Artrites

Artrite x Periartrite

Artrite
• Derrames articulares
• Comprometimento da sinovia

Derrame global. Dor à palpação de toda a articulação (acometimento de cápsula

sinovial).

• Edema menos consistente

• Movimentação passiva e ativa comprometidas

Periartrite
• Aumento de volume e dor só de uma parte da articulação
• Comprometimento de estruturas adjacentes à articulação (tendões e bursas)

Derrame de um lado só. Dor apenas à palpação do local edemaciado (acometimento de

tendão, de bursa, de entese).

• Edema na articulação é mais consistente

• Movimentação ativa está mais comprometida.

O que eu quero que vocês gravem de mais importante é que uma tem derrame
articular e a outra não; uma o volume é uniforme de toda a articulação, na outra ele é
simétrico, ou seja, eu vou ter só um lado da articulação edemaciado e doloroso porque eu
estou falando de estruturas periarticulares.

Anamnese

• Duração
o Aguda
o Crônica > 6 semanas
• Número de articulações envolvidas
o Monoarticular

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o Oligoarticular (até 4 articulações)

o Poliarticular (5 ou mais articulações)
• Distribuição
o Simétrica
o Assimétrica
o Cumulativa
o Migratória
• Padrão
o Inflamatório
o Não inflamatório
• Sintomas constitucionais
o Febre, perda de peso, fenômeno de Raynaud

• Sintomas específicos
o Dor
o Rigidez
o Edema
o Deformidade
o Fraqueza
o Instabilidade
o Perda de função

Ritmo da dor

• Inflamatório – piora pela manhã e à noite

• Não inflamatório ou mecânico/degenerativo – desencadeada ou agravada pelo esforço

Sintomas Inflamatória Degenerativa

Rigidez (duração) Horas Minutos

Dor Presente mesmo em repouso Piora com a atividade

Fraqueza Comum Raro

Fadiga Comum Raro

Sinais

Edema Comum – com espessamento Comum – com discreta reação

sinovial sinovial
Calor e rubor Comum Raro

Crepitações nas articulações Ausentes Presentes

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Artrite Infecciosa (Séptica)

• Quadro articular que se caracteriza por invasão bacteriana no espaço articular ou

sinovial.
• Diagnóstico de certeza é feito com a cultura positiva do líquido sinovial.
• Vias de Instalação
o Disseminação hematogênica
o Iatrogenia, trauma
o Infecções adjacentes do osso ou partes moles

Grupo de risco

• Portadores de doenças articulares

o Artrite reumatoide, artropatia por deposição de cristais (gota ou pseudogota),
osteoartrite.
• Portadores de próteses articulares
• Diabéticos
• Imunossuprimidos
• Usuários de drogas injetáveis
• Portadores de infecções em outros focos, como pele.

Gente com celulite, com osteomielite etc.

• A artrite infecciosa acomete mais idosos e crianças (principais grupos de risco).

Eu vou esperar a cultura pra tratar esse paciente? Não, mas eu só vou dizer com
certeza que ele tem artrite séptica depois que a cultura for positiva.

Então agora, o que que é importante? Se eu tenho um paciente imunocomprometido,

se eu pegar um paciente, enfim, idoso ou criança, eu sempre vou pensar primeiro em
estafilococos. Então se o paciente recebeu a mordedura de alguém, aí sim eu vou cobrir
anaeróbio mais o estafilo, porque sempre o estafilo é o primeiro suspeito.

Agentes infecciosos

• Staphylococcus aureus: mais frequente mesmo nos grupos de risco

• Estreptococos não A:
o Idosos
o Portadores de diabetes mellitus
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o Cirrose hepática
o Doenças neurológicas
o Neoplasias
• Estreptococos tipo A (S. pyogenes)
o Em adultos

Estreptococos A e não A são os segundos mais frequentes.

• Bactérias anaeróbias
o Após mordedura humana
o Úlcera de decúbito
o Abcessos intra-abdominais
• Infecção polimicrobiana
o Usuários de drogas injetáveis
• Gram negativos
o Idosos

Quadro clínico e achados

• Início súbito

Como é que é o início da artrite séptica? Súbito.

Como é que é o início da osteoartrite? Insidioso

Da artrite reativa? Súbito, mas pode ser insidioso.

• Febre e calafrios

Ah, então quer dizer que se ele não tiver febre e calafrio não é artrite séptica? Não
significa isso, eu posso ter um paciente sem febre e sem calafrio e o paciente ter artrite
séptica.

Ah, ele não tem leucocitose no hemograma, isso afasta a artrite séptica? Não, a
leucocitose também não é necessária.

Porque que a gente coloca isso? Porque eu posso ter um paciente internado com
quadro infeccioso, que está usando antibiótico ou alguma coisa, tá parcialmente tratado,
então isso vai alterar um pouco a questão da febre, vai alterar um pouco a resposta
leucocitária, porque essa infecção tá parcialmente tratada, então por isso que o fato de ele
não ter febre, o fato de ele não ter calafrio, o fato do hemograma não mostrar leucocitose
não afasta, dentro de um quadro clínico que é muito sugestivo, não afasta a possibilidade de
artrite infecciosa.

• Dor intensa e progressiva

Então é claro né, se eu tenho um processo infeccioso articular, aquele processo, aquela
coleção purulenta vai aumentando, então a dor vai ser importante porque o espaço é
pequeno e vai sendo progressiva porque quanto maior, quanto mais eu distender essa
cápsula sinovial, mais dor o paciente vai ter.

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• Importante limitação dos movimentos articulares (passivos e ativos)

Claro, que se ele tem um processo inflamatório dessa monta, ele vai ter dificuldade
para movimentar as articulações.

• Aumento do volume articular

• Sinais flogísticos acentuados
• Articulações mais afetadas
o Joelho: 53%
o Quadril: 20%
o Ombro: 11%
o Punho: 9%
o Tornozelo: 8%
o Cotovelo: 7%

Como é que eu trato? Antibiótico e drenagem. Antibiótico por seis semanas injetável e
quatro semanas VO.

Exames laboratoriais
• Estudo do líquido sinovial:
o Turvo, purulento, viscosidade variável.

Lembrando que o líquido sinovial da gota aguda também pode ser turvo e ter o aspecto
purulento, só que a taxa de leucócitos não chega a 300 mil, raramente até 100 mil.

o Contagem de leucócitos: entre 50 mil a 300 mil/mm3, com 75% a 100% de

polimorfonucleares
o Glicose menor que 50 mg/dL

Na gota geralmente é maior que 50.

o Bacterioscopia com coloração pelo gram.

o Culturas positivas em 70 a 90% dos casos → diagnóstico definitivo.
o Sempre pesquisar cristais.

Porque eu pesquiso cristal? Porque pode ser uma manifestação de gota.

Gota

Definição

• Doença crônica caracterizada por crises agudas e recidivantes e de depósitos de uratos

de sódio nos tecidos.

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Urato de sódio pode ser usado como sinônimo de ácido úrico.

Então se o paciente apresenta hiperuricemia ele já tem gota? Não, ele pode ter mas
não abrir um quadro de gota.

• É consequência da hiperuricemia (acima de 6,8 mg/dL), manifestando após vários

anos.
• Está geralmente associada à:
o Obesidade
o Hipertensão arterial, insuficiência coronariana
o Ingestão de bebida alcoólica
o Doenças renais
o Uso de diuréticos
o Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia

Causas de hiperuricemia

1. Hiperprodução (10%)

• Anormalidade no metabolismo das enzimas envolvidas na síntese de nucleotídeos

purínicos.

O ácido úrico é o resíduo da purina.

• Turnover aumentado de nucleotídeos

o Anemia hemolítica
• Degradação acelerada do trifosfato de adenosina (ATP):
o Etanol, hipoxemia e hipoperfusão renal, exercícios musculares excessivos
• Ingestão excessiva de purinas na dieta

2. Hipoexcreção (90%)

É o principal mecanismo da hiperuricemia.

• Redução na taxa de filtração glomerular:

o Desidratação, ICC, uso de diuréticos, insuficiência renal

O diurético atua reduzindo a taxa de filtração glomerular a partir do momento em que

ele altera a volemia; mas o diurético também atua nos transportadores tubulares renais, que
vão dificultar a excreção de ácido úrico determinando então, aumentando a reabsorção de
ácido úrico.

• Uso de medicamentos: AAS em baixas doses, ciclosporina, etanol

AAS em baixas doses limita a excreção, em altas doses é uricosúrico (acima de 2g).
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O etanol atua nas duas vertentes, ele não só aumenta a produção como diminui a
excreção.

• Acúmulo de ácidos orgânicos:

o Jejum prolongado, cetoacidose diabética, cetoacidose alcoólica, acidose láctica
• Alterações nos transportadores tubulares renais envolvidos na secreção e reabsorção
de ácido úrico

Gota aguda – quadro clínico

• Início súbito
• Monoarticular

A gota tofácea (crônica) pode ter acometimento em várias articulações.

• Dor intensa
• Sinais flogísticos acentuados
• Primeira articulação metatarsofalangeana é a primeira articulação acometida em 50%
dos casos.

O acometimento da articulação metatarsofalangeana chama-se podagra.

• Primeiras crises duram horas ou poucos dias.

Essas crises tem remissão espontânea.

• Seu pico de acometimento é na quarta década

• Urolitíase por cálculos de uratos de sódio
• Períodos intercríticos duram de 6 meses a 2 anos,
• Intervalo entre a primeira crise o surgimento do tofo (forma crônica) em média dura
11 anos

Tratamento

• Orientação dietética
o Estimular ingesta de laticínios com baixo ter o gordura - uricorredutores
o Evitar carnes, frutos do mar e bebidas alcoólicas
• Prática de exercícios físicos
• Colchicina – crises agudas
• Alopurinol – uricorredutor

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Pseudogota

• Também chamada de Doença por Deposição de Cristais de pirofosfato de cálcio.

• Manifesta-se geralmente após a quinta década.

Diferente da gota, ela não tem tofos, ela pode cronicamente até ter um nódulo ou
outro (pseudotofos são raros).

• Antecedentes de trauma de repetição e menicectomia podem antecipar sua

manifestação
• Distúrbios metabólicos predisponentes:
o Hiperparatireoidismo primário
o Insuficiência renal em hemodiálise
o Hemocromatose
o Hipomagnesemia
o Hipofosfatemia

Manifestações clínicas

• Crises recorrentes, de início súbito, com duração de 7 a 10 dias

Duram mais ou menos o mesmo da gota.

• Dores podem ser intensas

Mas não tão intensas quanto na gota.

• Presença de edema periarticular e sinais flogísticos

Mas, diferente da gota, ela não tende a apresentar podagra, porque ela não vai
acometer a articulação metatarsofalangeana.

• Raramente acomete a articulação metatarsofalangeana

• Sua forma crônica entra no diagnóstico diferencial com artrite reumatoide
• Diagnóstico: presença de cristais de pirofosfato de cálcio no líquido sinovial: cristais
em forma de bastão, com birrefringência fracamente positiva ou não birrefrigente

Os uratos de sódio da gota são fininhos e descrevem uma agulha, são birrefrigentes.

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Artrite Reativa

O paciente abre um quadro de infecção e passado um tempo ele faz uma artrite
reativa. Essa artrite tem essa característica, dentro dessa articulação não há o
microorganismo, o que tem lá são os resíduos do microorganismo que são carreados pelos
macrófagos. Então eu tenho um processo inflamatório, eu tenho os macrófagos lá, naquela
batalha de defesa, então eles fagocitam parte daquele microorganismo e são aqueles
resíduos desse microorganismo que vão pra articulação sinovial e desencadeiam um
processo que não se pode dizer como autoimune, mas é quase um processo de
hipersensibilidade.

As infecções são entéricas ou urogenitais – infecções intestinais, relação sexual

desprotegida...

A artrite reativa surge semanas após a infecção.

Microorganismos mais frequentes:

• Clamídia
• Trachomatis
• Salmonella
• Shigella
• Campilobacter
• Yersinia

Quadro clínico

• Oligoartrite assimétrica com predomínio em membros inferiores

Então eu não vou esperar a primeira manifestação de uma artrite reativa no cotovelo
ou no ombro, porque ela se manifesta mais em membros inferiores.

• Dor varia de leve a intensa

• Início geralmente agudo, mas pode ser insidioso.

Diferente das outras artrites, ela tem manifestações outras.

• Dactilite – dedos em salsicha

• Entesite (é mais frequente no tendão de Aquiles)
• Outros sintomas:
o Uretrite
o Prostatite

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o Cistite
o Balanite
o Uveíte e outros sintomas oculares (conjuntivite, hiperesclerite, iridociclite)
o Na pele – ceratoderma blenorrágico, na face plantar ou na face palmar

Diagnóstico

• Não há exame específico

É um diagnóstico de exclusão.

Vou fazer o diagnóstico pela história, aí na hora em que eu pedir os exames vou
encontrar essa proteína C reativa super elevada e aí vai me dar uma pista.

• Proteína C reativa elevada >100 mg/dL

• Anemia normocrômica e normocítica
• Leucocitose discreta com neutrofilia
• Bacterioscopia e cultura negativas
• Provas de atividade reumática negativas, excluindo outras patologias
• O líquido sinovial não tem característica purulenta

Ou seja, ela é uma artropatia soronegativa.

Osteoartrite ou Osteoartrose

• É uma doença degenerativa das articulações sinoviais, em que ocorrem perda gradual
da cartilagem hialina, esclerose do osso subcondral, proliferação óssea nas margens
(osteólitos), e leve sinovite.
• É consequência de alterações mecânicas e alterações fisiológicas que alteram o
equilíbrio entre os mecanismos de síntese e degradação da cartilagem.

Fatores de risco

• Idade – 65% em pessoas maiores de 65 anos

• Mulheres – osteoartrite de mãos e joelhos
• Homens – osteoartrite de quadril
• Alterações articulares prévias
• Obesidade
• Acromegalia

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• Hipotireoidismo
• Atividades laborativas

Predomina no idoso, mas pode acometer jovens em casos de traumas mecânicos, por
exemplo.

Sintomas

• Dor
o Intensidade variável
o Melhora com o repouso
o Localizada ou referida
• Rigidez
o Após período de inatividade
o Dura menos que 30 minutos
• Edema articular
• Limitação funcional
• Crepitações

A crepitação é o diferencial com outros envolvimentos articulares.

• Incapacidade funcional
• Deformidades

A osteoartrite é uma artrite degenerativa, portanto a dor é mais intensa em situação

de movimento, tendo o repouso como fator de melhora. Na artropatia inflamatória a dor
não se altera com o repouso e melhora? com a movimentação.

A rigidez na artrite inflamatória é predominante no período da manhã e ela vai

diminuindo ao longo do dia; a rigidez na osteoartrite dura cerca de 30 minutos, já na
inflamatória a rigidez dura o dia todo.

Formas clínicas

• Osteoartrite de mãos
o Mais frequente em mulheres
o Associada a obesidade e artrite em joelhos
o Acomete as articulações interfalangeanas distais e proximais

As duas patologias que acometem as interfalangianas distais são artrite psoriásica e

osteoartrite.

o Presença de nódulos de Bouchard (proximal) e Heberden (distal)

o Osteocartilaginosa e tecido fibrótico

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• Rizartrose
o Artrose da articulação do polegar
o Geralmente vem associada com o acometimento das interfalangianas
o Ela dói mais do que o comprometimento das interfalangianas
o Compromete o movimento de pinça e preensão, por isso ela é incapacitante
o Dor referida no punho
• Outras formas de osteoartrite
o Osteoartrite de joelho

É mais frequente em mulheres e é bilateral, nela o paciente possui limitação do

movimento de subir e descer escadas. Nos pacientes jovens do sexo masculino também é
comum.

o Osteoartrite de quadril

É mais frequente em homens, a dor é referida para face anterior da coxa, nádegas,
região inguinal, joelho (a dor não é irradiada, ela é referida). Forma mais dolorosa e
incapacitante.

o Osteoartrite de ombro

Acomete igualmente homens e mulheres, articulação gleno umeral, acrômio umeral e

acrômio clavicular.

o Osteoartrite do pé

Acomete mais mulheres, geralmente a pessoa apresenta hálux valgo, pelo famoso uso
do sapato de salto alto.

o Osteoartrite do cotovelo
o Osteoartrite do tornozelo
o Osteoartrite temporomandibular

Essas três últimas já são mais raras.

Diagnóstico

• Quadro clínico
• Imagem
o Radiologia convencional
o US
o RM

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