CASO

REUNIÃO 03/03/23
• Trata-se de paciente de 85 anos, tabagista de longa data, há 70 anos,
hipertenso sem tratamento. Vem à consulta informando presença de
dor em pernas, bilateralmente, mais em perna direita, com piora
durante movimento e melhora em repouso. Paciente consegue
trabalhar em pé sem queixas. Dores se iniciaram há cerca de 01 ano.
Paciente não queixa de diurese. Dejeções e diurese sem alterações,
sono e apetite preservados, apesar de apetite diminuído. Ex etilista
há 40 anos. Mora com esposa. Tem atividades de vida diária e
autonomia preservadas, trabalha em campo, colhe e mói café sem
ajuda. Faz atividade de dentro de casa sozinho. autonomia
preservada.
• BEG, corado, hidratado
• Mucosa oral sem alterações
• Linfonodo com cerca de 2cm de extensão, algo consistente em região
submandibular bilateralmente.
• MVBD com presença de creptos finos em bases torácicas,
bilateralmente, associado a sibilos exparsos expiratórios
• Abdome flácido, indolor, sem vcmg
• Extremidades sem edemas, não palpo pulso pedioso ou tibial
posterior em MID. Presença de ferimento em perna direita, seco.
• 1. HAS
• 2. Tabagismo de longa data - Fibrose pulmonar idiopática????????
• 3. DAOP
• 1. Solicito RX de tórax
• 2. Prescrevo cilostazol 100mg/dia
• 3. Prescrevo rosuvastatina 10mg noite - avaliar resposta (cuidado com
mialgia)
• 4. Prescrevo losartana 50mg 12/12h
• 5. solicito laboratório e USG de MMII
RETORNO
• Paciente retorna ao ambulatório com resultados de exames e
medicações prescritas. Nega melhora tampouco piora do quadro.
Informa que claudicação intermitente persiste. Nega efeitos adversos
com uso das medicações, nega mialgia ou outras queixas. Nega
dispneia, tosse ou outros sintomas respiratórios.
• BEG, corado, hidratado
• BRNF 2t com ictus cordis propulsivo
• MVBD com creptos discreto bibasais
• abdome flácido, indolor sem vcmg
• extremidades sem edemas, com assimetria de pulsos em mmii - não
identifico pulso tibial anterior, posterior ou poplíteo em MID
• PA 160x100
Exames
• CT 164 HDL 73 LDL 56
• Cr 2,0
• Potássio 5,7
• TGL 176
• EAS: proteínas ++
• Glicemia: 133 Glicada 7,5
• Hb 11,6 VCM 103 HCM 30 CHCM 30 RDW 13
USG Doppler arterial de MII
• As artérias se apresentam pérvias, com diâmetros normais. Suas
paredes apresentam espessamento médio intimal associado a
calcificações parietais e placas ateromatosas de forma difusas e
sequenciais, determinando alterações hemodinâmicas distais. Fluxo
monofásico com velocidade diminuída em artéria poplítea, fluxos
monofásicos de baixa velocidade em artéria tibial posterior, anterior e
fibular.
Rx Tórax
• Pulmões com
transparência
satisfatória,
apresentando
imagens
retiruclonodulares,
seios costofrênicos
livres, alargamento do
mediastino, área
cardíaca normal
• 1. Inicio Enalapril 20mg/dia
• 2. inicio anlodipino 5mg/dia
• 3. aumento cilostazol para 100mg 12/12h, inicio aas 100mg/dia
• 4. mantenho rosuvastatina 10mg/dia
• COMO MELHORAR SINTOMAS EM PACIENTE COM CLAUDICAÇÃO
INTERMITENTE?
• É válido usar rosuvastatina?
• Aumento do Cilostazol e o AAS teoricamente aliviariam o paciente?
• RISCO CARDIOVASCULAR EM PACIENTE DE 85 ANOS HÍGIDO
• Objetivar melhora de sintoma > diminuição de RCV?
• PROTEINÚRIA E HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA – LOA DA
HIPERTENSÃO
• Enalapril > Losartana?
• Anlodipino prejudica?
Discussão Caso 1
• Elementos na atuação
• Como se atende uma pessoa?
• Como captura-se a realidade dessa pessoa? Potencial de ajudar diminui se
não há possibilidade de capturar a realidade da pessoa
• Raciocínio clínico
• Por quê este doente está doente? Qual o modo de adoecimento
• Fumante há 70 anos – toda informação que se defronta é preciso
transformar em conceito (trazer imaterialidade por detrás) = Sair do
particular e ir para o universal.
• IDOSO EXTREMO! 85 ANOS OU MAIS!
• Conceito por detrás que determina a conduta = fragilidade!!
• Uma série de coisas podem não ser feitas! PRECISA TER CUIDADO COM A CANETA
NA HORA DE DETERMINAR AS COISAS!!!
• A caneta pode ser um empurrão final para deteriorar a fragilidade
• Começou a fumar com 15 anos - começou a fumar antes da maturidade
fisiológica pulmonar (a maturidade pulmonar chega em torno dos 20
anos?)
• A maior parte dos vícios são instalados entre os 15 e os 25 anos! = as doenças
começam na adolescência!
• Cuidado com apetite concupiscível
Dor em membro inferior – sintoma
localizatório
• ROTEIRO ANATÔMICO
• Músculo, osso, vaso venoso e arterial, nervo
• Sintomas discriminatórios para trabalhar melhor a dor
• Dor melhora no repouso, piora no movimento... = arterial! Com ausência de pulsos...
• Edema = venoso
• PArestesia = nervo
• Dor à palpação = músculo
• MIE é o mais acometido... Isoladamente! Ou dos dois lados!
• Grande tratamento é a intervenção hemodinâmica
• Talvez nem uma intervenção cirúrgica melhore – devido a disfunção distal
– TALVEZ NÃO TENHA ANATOMIA PARA INTERVENÇÃO CIRÚRUGICA
• Cuidado com traumas, cuidado com higiene do membro, cuidado com
fissura interdigital... Não usar produtos ressecantes - pé-de-atleta e
similares.
• Determinar períodos de repouso - não pode andar tanto...! Controlar a
marcha do paciente... Cuidado com a isquemia do membro, cada vez que
se anda isquemia o membro.
• Tratamento clínico mesmo: AAS
• Se usa mesmo estatina – por causa da doença arterial instalada!
• Lesão renal = não deve ser pela HAS... Deve ser por ARTERIOPATIA
SUPRARRENAL!
• PAS = 100 + idade
• PRESSÃO DEVE FICAR ALTA MESMO? SE AJUSTAR MUITO A PA PODE PIORAR!
• NÃO SE BENEFICIA COM IECA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
• RETIRAR O IECA - LESÃO RENAL ISQUÊMICA!
• É POSSÍVEL MANTER O ANLODIPINO: FAZ SENTIDO!
• LESÃO ACIMA DA ARTÉRIA RENAL!
• POSSIVELMENTE ERRO NO USO DO ENALAPRIL!!!! - LESÃO ARTERIAL ISQUÊMICA!
• IMPORTANTE É QUE O MEMBRO NÃO INFECTE, IMPORTANTE QUE NÃO TENHA DOR
AO REPOUSO! NÃO ATRAPALHE O SONO!
• CUIDADOS COM HIGIENE!!!!!!! SECAR O PÉ DIREITO!! PÉS SEQUINHOS!
• USAR MEIAS, SAPATOS FECHADOS, ALCOCHOADOS...!
• Remédios vão evitar o agravamento da dor e a piora clínica!
• DAOP estável
• Anatomia desfavorável...!
• Arteriopata com sandália havaiana! Cuidado!
• Controle pressórico de madrugada – importante para evitar eventos
isquêmicos cerebrais (de manhãzinha ou de madrugada)
• Hipertensos com apneia do sono – bem importante ter PA adequada
dormindo!
• Investir mais na PA de noite do que de dia!
Anemia macrocítica
• Ingesta de carne nesta população é diminuta!
• Dosagem de B12 é isso mesmo
• Idosos desnutridos que comem pão, biscoito e leite!
• Fraqueza, memória... Sintomas psicológicos
• B12 funciona para valer acima de 500! 500 a 900 de B12 para
velhinhos!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
FIM: DAOP ESTÁVEL COMPENSADA!
DPOC LEVE!!
• Creptos podem ser do pulmão senil!!!!!
• Sibilos de DPOC leve!!!!
• Não tem dispneia! Nem tose

• EM SUMA = COMPENSAR RIM! CUIDADOS COM INSULTOS RENAIS!

INJEÇÃO DE CONTRASTE = NEM ARTERIOGRAFIA PODE FAZER POR
CAUSA DO RIM!
• REMÉDIO E COMPENSAR DANOS ADICIONAIS!
• Hb do idoso deve estar otimizada!!!!!!!! Trabalhar com disposição!
Mais aptidão! Mais funcionalidade!
• Cianocobalamina 5000MCG 1 cp após almoço durante 60 dias
• Para sintomas mais tranquilos como memória, fraqueza, etcs!
• Parenteral - manifestação neurológicas / mielopatias...!
• Estados de baixa inflamação crônica = fraqueza é uma coisa comum!
• Perpétuo estado inflamatório de baixo grau – obeso, sedentário, diabético,
ICC, DPOC, renal crônico, pessoa com depressão...
• Com isso coisas no corpo são consumidos – testosterona, B12, vitamina D...!
Testosterona depende da vitamina D
• Como está a energia do seu corpo? Costumar perguntar
• Distúrbio do humor pode ser falta de coiso mesmo
• Frutas, verduras, ovos, carnes, legumes
• Sindrome do vazamento intestinal
• Açúcar, leite, trigo, arroz! Cuidado!
• Brasileiro é o povo mais doente do mundo! - junto com EUA (o que
mais consome remédio)
• Líderes mundiais em álcool e violência
CASO 02
• Trata-se de paciente de 48 anos, diabético em uso de metformina 1x
dia, vem à unidade com quadro de dor em região de saco
escrotal/testículos, particularmente em canal inguinal e em base de
pênis há 07 meses, com piora mais importante há 01 mês. Informa
que sente piora da dor ao estar muito tempo deitado. Cita que dor
piora quando lombalgia também está intensa. Nega piora ao esforço
ou atividades. Informa também lombalgia há 10 anos, com piora
importante ao se manter muito tempo em pé, ou deitado ou sentado.
Informa irradiação eventual para MID, até joelho direito. Nega
alergias, outras comorbidades, tabagismo, etilismo. Nega alterações
em dejeções ou diuerese. Realizou retirada de "cisto" em saco
escrotal. Realizou USG de saco escrotal sem alterações.
• BEG, corado, hidratado.
• Oroscopia sem alterações, presença de eritema em região malar, bilateralmente e em
região mentoniana.
• Linfonodo palpável em cadeia posterior cervical à esquerda, medindo 1cm de diâmetro,
móvel, elástico.
• Presença de lesões de dermatofitose em costas.
• MVBD s/ra
• BRNF 2t s/s
• abdome flácido, indolor sem VCMG
• Extremidades sem edemas
• Linfondos palpáveis bilateralmente em região inguinal, com cerca de 02-2,5 cm de
diâmetro, móveis, indolores, elásticos.
• Dor à exploração de canal inguinal bilateralmente.
Exames (06-11)
• TGL 248
• CT 251
• Hemograma: hb 14,5 leuco 4300 plq 230000
• Ureia 32
• PSA 0,69

• Usg de bolsa escrotal – Exame ecográfico sem achados patológicos

• 1. Eritema malar + linfonodos palpáveis em cadeia inguinal e cervical
anterior
• 2. Dor em região escrotal (particularmente canal inguinal) + dor em
região suprapúbica + lombalgia crônica
• 3. Dislipidemia
• 4. DM2
• 5. lombalgia crônica - dor lombar baixa.
1. Encaminho à nutricionista
2. solicito VHS e PCR
3. encaminho à fisioterapia
4. prescrevo aine + relaxante muscular.
Retorno (após 02 meses)
• Paciente retorna ao ambulatório com resultados de exames. Refere
melhora parcial do quadro de dor lombar. Queixa-se de pruridro em lesões
em costas, braços e tórax, com lesões de coçadura. Relata que possui
lesões há 03 anos, com melhora não persistente após uso de pomada. Já
fez uso de comprimidos (antifúngicos?) sem resposta adequada. CIta hoje
na consulta piora do quadro.

• Presença de linfonodos em cadeia cervical posterior direita e região

inguinal bilateralmente, móveis, elásticos, com discreta dor à palpação.
• lesões em dorso com lesões de coçadura, zileri positivo
• VHS <9 E PCR <6
• 1. POLARAMINE SE COCEIRA
• 2. ITRACONAZOL 100MG 12/12H POR 14 DIAS
• 3. MICONAZOL TÓPICO
• DOR INGUINAL SECUNDÁRIA À POSSÍVEL DISCOPATIA LOMBAR?
• DERMATOFITOSE RECALCITRANTE?
• PACIENTE COM ERITEMA MALAR + LINFONDOS EM CADEIA CERVICAL
E INGUINAL PERSISTENTEMENTE AUMENTADOS
• Provas inflamatórias negativas?
• Sem demais outros sintomas de doença inflamatória distinguíveis
• Paciente se queixa mais da lombalgia do que do eritema malar e
linfonodomegalia
• Dislipidêmico, diabético, acumulando fatores de risco
• O corpo deste indivíduo está sob insulto... - agredido cronicamente, fenótipo envelhecido
• Síndrome do baixo grau inflamatório crônico
• Deve ter estenose hepática...
• DM2 + hipertrilgliceridemia = marcador de esteatose hepática! Inflamação crônica!
• Lesão fúngica no corpo - não é à toa = inflamação crônica, imunossuprimido! - cuidados
com higiene - colchão e travesseiro (duas grandes fontes de doença - cuidado!)
• NÃO É DE SE ESTRANHAR O FUNGO!
• TERBINAFINA FUNCIONARIA MELHOR – 250MG (14 DIAS, FOLGA 14, REPETE MAIS 14!!)
• Sobretudo o paciente que não deve ter um fígado bom!
• Paciente com possível esteatose hepática!
• Dor que o paciente sente = origem musculoesquelética! Nada maligno ou
infeccioso... Dor lombar ortopédica
• O centro deste paciente é curar o fungo e TRABALHAR O RISCO METABÓLICO!
• Já precisaria de uma aspirina e de uma estatina!!!!
• Este paciente já deve iniciar uma estatina e um AAS também...!
• Adiposidades...!
• DIABÉTICO COM ADIPOSIDADE DIFUSA, ESTEATOSE HEPÁTICA, CUIDADO!

• Paciente sem arteriopatia documentada e não é diabético, sem evento

cardiovascular clínico pode segurar a mão
• Se esteatose hepática - tem que ser vista com outro olhar...!!!!!
• Dor – ateromatose ilíaca?
• Dor escrotal
• Anatomia normal – dor não é escrotal propriamente dita... Ou é da anatomia
ou é irradiada!
• Sinal indireto de ateromatose de artérias ilíacas! Palpar os pulsos para baixo!!
• OLHAR OS PULSOS!! - CUIDADO!
• USO DO AINE – cuidado! - 03 dias não pega função renal
• Perspectiva gástrica - o tempo não é tão relevante! Pode ter com
menos tempo!!!!!!!!
• No estômago o efeito é direto... às vezes adere à parede do estômago e basta
apenas uma comprimido para gerar o desconforto!
PERGUNTAS
Criança de 11 anos com linfonodomegalia cervical
posterior há 30 dias após infecção dentária
contralateral e canal dentário ipsilateral
Linfonodomegalia cervical
• Linfonodomegalia cervical
• Expressão de doença sistêmica que inicia (o pescoço) - linfoma, tuberculose,
sarcoidose, doença granulomatosa (fúngica)
• Envolvimento local da anatomia – Dente!
• Adenomegalias podem persistir por meses!
• Realizar pequeno teste... às vezes vale fazer 05 dias de prednisona – resolve
rápido! E desencuca!
• Lembrar de mononucleose!
Homem de
50 e poucos
anos, sem
comorbidade
s, com lesão
há cerca de
03 a 4 dias,
com discreto
pruridro,
sem demais
sintomas...
HERPES ZOSTER
Doença vesicular cutânea de um lado só - dimídio direito - zóster não
precisa ser extensa no dermátomo - pode ser só pontual (pode ter só
uma vesícular com pruridro)
Zóster sem a lesão de pele e zóster sem a dor!!!!
• Nem tudo o que o paciente sente é doença
• Alguns sintomas não possuem substrato patológico
• O sintoma pode não significar sintoma
• Reconstruir a biografia do paciente
• Captar o momento biográfico = ajudar a contar o momento biográfico...
Eventualmente se identifica isso como um sintoma inexplicado.
• Paciente sem poder de linguagem para expressar aquele momento dele =
insuficiência da linguagem
• Sintoma mal explicado pode receber o rótulo de inexplicado
• EXIGE UMA DOAÇÃO IMENSA
• Desinstalação da realidade – falta de consciência corporal. A pessoa se confunde com os
objetos externos – o mundo externo se acopla a você. Dificuldade de haver um
distanciamento.
• Ter noção plena de si!!
• Pessoas que usam termos como: "minha cerveja" - a pessoa e a cerveja são a
mesma coisa?
• A imaginação serve de alimento para abstração. A imaginação também propicia que ele
tenha a localização do corpo dele dentro da realidade (a presença da caneta diz que há
um mundo externo que não sou eu) - cria uma tensão, uma distância. Isso informa que
há uma coisa e que sou outra
• Imaginação bem desenvolvida – o que é a imaginação?
• Imaginação é um dos pontos principais para se instalar na realidade = projetar uma imagem – vira
uma imagem mental reprodutível
• A "inteligência é uma coisa espiritual" - A imaginação dá um produto para o intelecto e permite-o
abstrair sobre aquilo
• As principais causas de doença são causadas por um enfrentamento
inadequado do mundo externo!
• Contemplação perfeita – distanciamento
• O objeto final da coisas – o sonho de valsa serve para causar um
gostinho na boca
• O objetivo da contemplação é ver a bondade das coisas
Discussões
• Sintomas vagas, inespecíficos podem ser INTOLERÂNCIA À LACTOSE!
70% dos brasileiros podem ter! Empachamento, meteorismo,
diarreia, constipação!
• Doença celíaca... É uma possibilidade - concomitância com intolerÂncia à
lactose é possível
• Diagnóstico tardio é comum – sintomas sem sintomas claros
• Uma chave muito importante para sintomas abdominais inespecíficos
- manutenção do apetite! Significa que paciente provavelmente não
tem doença grave de substrato esquisito!!
• Doenças que obstruem ou perfuram o intestino – tira a fome - AÍ SIM fica
difícil.