Anamnese

• ID: Paciente feminina, 19 anos, branca, solteira, estudante, natural, residente e procedente de
São Paulo.

• QD: Fadiga e palidez há 2 meses.

• HPMA: Paciente refere que iniciou um quadro progressivo de fadiga, perda de apetite, palidez e
sonolência. Há 1 mês foi à UBS, sendo diagnosticada anemia e prescrito sulfato ferroso, mas
continuou apresentado piora dos sintomas, evoluindo com náuseas e vômitos. Há 1 semana,
começou a apresentar inchaço nas pernas, febre alta, dispneia aos mínimos esforços e
manchas hemorrágicas nas mãos. Levada ao PS, foi internada.

• ISDA: refere tontura ao se levantar; nega cefaleia; nega alterações visuais, auditivas, olfativas
ou bucais; refere caroço doloroso na axila esquerda, há 1 dia; refere sentir calafrios e mal-estar
generalizado; perda total do apetite há 2 dias; emagreceu 7 kg em 2 meses; diurese mantida
mas a urina está bem amarelada; nega diarreia.
Anamnese

• Antecedentes Pessoais: submeteu-se à extração dentária do dente do siso dois meses

antes do início dos sintomas; refere ter tido várias infecções de vias aéreas superiores na
infância; possui boas condições de moradia e alimentação; nega tabagismo, etilismo ou uso
de drogas ilícitas; vida sexual ativa; ciclo menstrual regular com fluxos normais. Alimenta-se
bem, com dieta variada, e faz atividade física regular (caminhadas diárias).
• Antecedentes Familiares: Pai, 47 anos, e Mãe, 45 anos, com boa saúde. Irmã 21 anos e
irmão com 17 anos, com boa saúde. Avó materna tem problema no coração e usa marca-
passo; avô materno falecido por diabetes com 68 anos; avós maternos tem pressão alta, e a
avó tem diabetes e artrite.
Exame Físico
Sinais Vitais: PA 100×40 mmHg; FC 110 bpm; FR 34 irpm; SatO2 96%; T 36,5º; P= 47 kg, Est 165 cm
•Exame Físico Geral: REG, anictérica, acianótica, afebril, palidez cutânea e diaforese, hipocorada
++/4+.
 Cabeça e Pescoço: Fácies toxemiada, turgência jugular a 45°, 3 cm.
Tórax
• Inspeção: Tórax simétrico, com expansibilidade diminuída à direita.
• Palpação: Ictus cordis palpável no 6º EICE, três polpas digitais; Pulso carotídeos e radiais amplos e
simétricos. Boa perfusão periférica, tempo de enchimento capilar < 3 segundos, gânglio doloroso, 3
cm de diâmetro, endurecido e móvel aos planos profundos.
• Percussão: Macicez na base direita.
• Ausculta Pulmonar: Murmúrio vesicular diminuído à direita, estertores bolhosos em ambas as bases
pulmonares.
• Ausculta Cardíaca: Ritmo cardíaco irregular e taquicárdico em dois tempos, com bulhas cardíacas
hipofonéticas e sopro sistólico ++/6+ mais audível em foco mitral, irradiando-se para axila esquerda.
Exame Físico

Abdomen

• Inspeção: plano, sem abaulamentos ou retrações.

• Ausculta: Ruídos hidroaéreos diminuídos, sem sopros audíveis.

• Percussão: Não foi possível realizar

• Palpação: tenso e doloroso, notavelmente em hipocôndrio direito, com fígado palpável a 2 cm do RCD,

não palpável, sinal de Murphy ausente, sem massas palpáveis.

Raciocínio Clínico

 Raciocínio Clínico:

1. Quais dados na anamnese exame físico lhe auxiliam no raciocínio clínico?

2. Qual(is) função(ões) está(ão) prejudicada(s) evidenciada(s) por quais sintomas e

sinais?

3. Qual(is) é/são a(s) hipótese(s) diagnóstica(s) mais provável(is)?

4. A condição da paciente é crônica ou aguda?

5. A quais sintomas e sinais podemos atribuir esta condição?

6. Quanto ao coração, quais sintomas e sinais nos levam a pensar em alterações

estruturais, funcionais ou elétricas?