HISTORIA CLÍNICA

Pte: Joana Miguel

Idade: 25 anos de idade

Nat: Luanda

M. I. tosse e dor no peito

H.D.A. Pte de 25 anos de masculino de idade, feminina, negra com

antecedentes de boa saúde até há 5 dias inicia com sensação de mau
estar geral cansaço, calafrios, mioatralgias, cefaleia seguido de tosse com
expectoração branca, febre, vómitos conteúdo alimentar e 4 vezes ao dia,
dor no peito (na ponta da costela esquerda) e falta de ar pelo que
decidimos o seu internamento.

A.P.P. varicela e sarampo na infância , tb pulmonar há 5 anos.

A.P.F. Mãe Hipertensa, Pai falecido por AVC.

Ocupação: operário

Hábitos: N/R

Vacinação: TT

Vivenda: 2 quartos e wc, água

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 INTERROGATORIO POR APARELHOS

Resp. tosse com expectoração branca, dor torácica

Card: palpitações
Digestivo: vómitos alimentares durante 3 dias
Genitourinario: N/R G2 P1 A1 DUM: 3.4.10
Endócrino: N/R
Hemolinfopoyetico: N/R
Neurológico: cefaleias frontal
Soma: S/a
Geral: Astenia, anorexia, perca de peso e febre

Exame geral
Pte longilineo, que deambula sem dificuldade, marcha, postura e
estática não característico a processo patológico, face alegre,
normal, mucosa húmida e corada, anicterica, polipneico, adejo
nasal. T.c.s. não infiltrado. Faneras pelo e unhas normais, pele
sem alteração, mucosas húmidas e coradas, paniculo adiposo
conservado
Peso: 60 kg Altura:175 cm Temp: 38º

Exame regional
Cabeça: Crânio e cara sem alteração
Pescoço: Glândula tiróide dentro da normalidade, não
adenopatias nem ingurgitações venosa
Torax : simétrico e não característico do processo patológico,
mamas simétricas, axila sem adenopatias
Coluna vertebral: sem alteração
Abdómen: Globuloso, mole que segue os movimentos
respiratório, não doloroso a palpação superficial e profundo, rui
dos hidroaereos presentes e normais, região inguinal sem
alteração, TR S/A
Extremidades: S/A
Exame por aparelhos
Resp: Tirajem intercostal, Expansividade torácica diminuída no
hemitorax esquerdo, VV aumentados, com macicez a percussão
e fervores crepitantes disseminados no hemitorax esquerdo.
FR:26x
Card: Latido da ponta não visível e no 6ª espaço intercostal
esquerdo, e sem frémito, macicez cardíaca dentro da
normalidade. Sons cardíaco arrítmicos (taquicardíacos) e de boa
intensidade e sem sopros Fc. 120x TA 120/80
SVP: Sem alteração
SAP Sem alteração
Digestivo: orofaringe sem alteração, língua normal, fígado
dentro do limite normal
Rins não palpável
TR : ampola rectal vazia, sem plexos hemorroidal
Genitourinario: Rins ñ palpável.PPRU anteriores e posteriores ñ
dolorosos. Manobra de punho percussão não dolorosa. Genitais
externas sem alteração
Hemolinfopoyetico: Baço não palpável, não adenomegalias.
Soma: S/A
Neurológico: Pte consciente e orientado no espaço e no tempo,
responde ao interrogatório com linguagem clara e concisa,
amnésia retrógrada e anterograda conservada, face não
característico do processo patológico, atitude de pé e no leito
normal, marcha normal .
Taxia: coordenação estática e dinâmica normal
Praxia: Mov. Transitivos, intransitivos e imitativos normal
Motilidade: Voluntaria e involuntária normal
Tono muscular normal
Reflexos: Reflexos: Cutâneo mucoso e osteotendinoso normal
Sensibilidade: Superficial e profunda normal
 PARES CRANEAL
-Par I,II
-Par III,IV e VI
-Par V normais
-Par VII; VIII
-Par IX; X; XI; XII

RESUMO DA HISTORIA

H.D.A. Pte de 25 anos de masculino de idade, feminina, negro com

antecedentes de boa saúde até há 5 dias inicia com sensação de mau
estar geral cansaço, calafrios, mioatralgias, cefaleia seguido de tosse
com expectoração branca, febre, vómitos conteúdo alimentar e 4 vezes
ao dia, dor no peito (na ponta da costela esquerda) e falta de ar pelo que
decidimos o seu internamento.

Dados positivos ao interrogatório

Calafrios, febre, mioatralgias, cefaleia, tosse com expectoração branca,

Febre, dor torácica, vómitos e dispneia

Dados positivos ao Exame físico

Tirajem intercostal, Expansividade torácica diminuída no hemitorax

esquerdo, VV aumentados, com macicez a percussão e fervores
crepitantes disseminados no hemitorax esquerdo. Taquicardia, FR:26x ,
fc 120x

RESUMO SINDROMICO

-Sind. Condensação inflamatória pulmonar

-Sind. Doloroso torácico agudo
-Sind. Emético
- Sind. Febril agudo
Nosologicamente tratamos de uma pneumopatia inflamatória aguda da
comunidade pelo tempo da evolução da doença ,sintomas
acompanhantes e exame físico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. Pleurisia pelo quadro clínico e exame físico apresentar v. v. ↓

2. Tb pulmonar caracteriza-se por um quadro febril prologado, perca

de peso e tosse também prolongado

3. Pneumotorax espontâneo muito frequente em pte com DPOC não

cursas com febre e exame físico vv↓, percussão hipersonoridade,
e auscultação mv↓ ou abolido e sem crepitantes

4. EAM pela característica da dor que alivia com nitratos e o ECG

mais os marcadores cardíaco s são conclusivo

5. Dispepsia caracterizada por dor com relação os alimento e

melhora com antiácidos

6. Pericardite a dor urente constritiva com irradiação no lado

esquerdo mas sem sinais auscultatorio da PNI

Exames complementares
Hemograma, pode haver anemia, leucositose com desviação esquerda
Vs acelerada
PCR aumentdo
Hiv
BK com cultura
Hemocultura
Rx do tórax
Broncospia
 TRATAMENTO

1. Repouso

2. Sinais vitais 6/6 horas

3. Dieta geral

4. Mat si febre

5. Oxigenio a 5 litros/x

6. Destrosa 5% em soro 1500 cc ev dia

7. Penicilina cristalina 2 milhões de uds ev 6/6 h

8. Metoclopramida 1 amp im 8/8 horas si vómitos

9. Bisolvon 1 colher de sopa 6/6 horas