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História Clínica
Redigida por:
Lídia Teresa Alves Ribeiro
Nº Aluno: 201008527
Bloco 1
Assistente:
Dr. Jorge Oliveira
Medicina A4
Equipa Médica: Dr Jorge Oliveira (AHG); Dr.ª Sheila Vera-Cruz (IFE); Dr.ª Inês Brandão
Rego (IFE Oncologia); Dr.ª Joana Catarata (IFE Oncologia); Dr.ª Marta Oliveira (IAC);
Lídia Ribeiro e Mafalda Pinto (alunas 6º ano)
Local de colheita da história: Cama 810, Unidade A4 - Serviço de Medicina Interna HSJ
Identificação: A.J.P.A., sexo masculino, 84 anos, raça caucasiana, casado vive com a
esposa, natural e residente no Porto, reformado (chapeiro).
Motivo de Internamento: Metástases hepáticas e ósseas de neoplasia primária desconhecida
Analiticamente apresentava Hb 18.6 g/dL, Leuc 8.48 x109/L, Plaq 93 000 x109/L, U
46 mg/dL, Cr 0,48 mg/dL, PCR 21.2 mg/L, CK 90 mg/dL, sem elevação dos marcadores
de necrose miocárdica. A gasimetria arterial (realizada em ar ambiente) apresentava como
única alteração a elevação dos lactatos (2.43).
Antecedentes Pessoais
Não patológicos
PNV atualizado.
Vive com a esposa. Habitação num meio urbano, moradia, com saneamento
básico, água canalizada, eletricidade e aquecimento.
Patológicos
Sem FRCV.
Antecedentes Familiares
Exame Objetivo
Sinais Vitais:
T (auricular) 36ºC;
FR 24cpm (eupneico);
Sem dor.
Antropometria:
Cabeça:
Dentição com 26 dentes; ausência dos caninos inferiores e dos quatro molares.
Sem placas dentárias.
Pescoço:
Pulso carotídeo palpável, 76 ppm, rítmico, simétrico, amplo, sem sopro ou frémito.
Tórax:
Abdómen:
Membros:
Mobilidade passiva e ativa não avaliadas por risco de fratura. Pulsos não avaliados.
Resumo:
Lista de Problemas:
Hipóteses de Diagnóstico:
- TC toracoabdominopélvica
- Ecografia renal e prostática
- Marcadores tumorais: PSA e alfa-fetoproteína
- Exame sumário de urina
- Cintigrafia óssea
- Biópsia aspirativa / Microbiópsia de metástase mais acessível
- Pedir colaboração de Ortopedia para orientação terapêutica das metástases ósseas
vertebrais
Evolução no Internamento:
Foi realizada biópsia aspirativa da massa isquiática direita, que revelou provável
lesão metastática de hepatocarcinoma ou carcinoma de células renais. O estudo
imunocitoquímico veio confirmar então o diagnóstico definitivo de hepatocarcinoma
multifocal metastizado.