Lições aprendidas: Nota de admissão VS Diário de Enfermagem

NOTA DE ADMISSÃO

 Regras
1. Identificação: nome, idade, sexo, residência, naturalidade e filiação;
2. Proveniência: banco de Socorro ou transferência;
3. Diagnóstico e queixas (sintomatologia);
4. Exame físico
5. Dados de sinais vitais e a sua classificação;
6. Fármacos administrados após a avaliação do médico
1. Exemplo:
Nome: Alda Matusse NID: 2021-6574…………………………….cama: 5
Data Hora Notas
30/03/21 14h05 Paciente de 82 anos/F/N, natural de Manjacaze, residente no bairro de alto
Maé, filha de António Matusse e Marta Banze, admitido neste turno vindo
do banco de socorro com o diagnóstico Hemorragia digestiva alta e ulcera
gástrica, tendo referido dores abdominias na região epigástrica,
hematémeses e saída de fezes com
sangue…………………………………….Rubrica (1)
Ao exame físico, o paciente apresentou-se com o estado geral moderado,
consciente, orientado no tempo-espaço, na escala de 15/15, hidratado, sem
pregas cutâneas, nutrido, mucosas hipocoradas, apirético, eupneico,
respirando O2 ambiente, sem adejo nasal, alimenta-se pela boca, com dieta
geral, sem fissuras lábias, sem carie dentária, sem placas esbranquiçadas,
com dentes limpos, com a coloração amarelada, tórax plano, simétrico e
movel a respiração, com murmúrios vesiculares mantidos bilateralmente,
sem ruídos adventícios, membros superiores e inferiores simétricos, sem
edema, sem dor a palpação, com o acesso venoso no antebraço esquerdo,
abdómen mole e movel a respiração, sem circulação venosa coloateral, sem
massas palpáveis, sem distensão abdominal, com dor a palpação na escala
de 3, urina e defeca normalmente……………………………... Rubrica (2)
14h15 Foi avaliado os sinais vitais: com a Temperatura: 36,5 (apiretico), FR: 22
cr/mim, FC: 90 Bat/mim (normocardio), T.A: 120-90 mmhg (normotenso),
com peso de 75 kg…………………………………………… Rubrica (3)
14h17 Foi avaliado pelo medico e prescrito 2 comprimidos de omeprazol 20 mg,
via oral……………………………………………………………. Rubrica
(4)
14h20 Foi medicado segundo o cardex, sem reaçãoadversa aparente… Rubrica
 (5)

DIÁRIO DE ENFERMAGEM

 Regras

1. Identificação: nome, idade, sexo, residência, raça;

2. Dias de internamento
3. Diagnóstico;
4. Queixas referidas pela acompanhante ou paciente (sintomatologia);
5. Exame físico: Encéfalo-caudal (e se estiver fazendo soro---colocar o fluxo e volume do soro)
6. Dados de sinais vitais e a sua classificação;
7. Fármacos administrados após a avaliação do médico
 Exemplo:
Nome: Alda Matusse NID: 2021-6574…………………………….cama: 5
Data Hora Notas
30/03/21 14h05 Paciente de 82 anos/F/N, no seu admitido nos turnos anteriores, no seu 3 dia
de internamento, com o diagnóstico Hemorragia digestiva alta e ulcera
gástrica, acompanhante refere dores abdominias na região epigástrica,
hematémeses e saída de fezes com
sangue………………………………………………….Rubrica (1)
Ao exame físico, o paciente apresentou-se com o estado geral moderado
(satisfatório e não satisfatório), consciente, orientado no tempo-espaço, na
escala de 15/15, ativo, reativo, deambulando, hidratado, sem pregas
cutâneas, nutrido, mucosas hipocoradas, apirético, eupneico,
 Cabeça
respirando O2 ambiente (cateter ou pronga nasal), sem adejo nasal,
alimenta-se pela boca, com dieta geral (zero), sem fissuras lábias, sem carie
dentária, sem placas esbranquiçadas, com dentes limpos, com a coloração
amarelada, sem disfagia
 Tórax
tórax plano, simétrico e movel a respiração, com murmúrios vesiculares
mantidos bilateralmente, sem ruídos adventícios,
 Membros
membros superiores e inferiores simétricos, sem edema, sem dor a
palpação, com o acesso venoso no antebraço esquerdo,
 abdómen
abdómen mole e movel a respiração, sem circulação venosa coloateral, sem
massas palpáveis, sem distensão abdominal, com dor a palpação na escala
 de 3, urina e defeca normalmente, com penso limpo ou sujo no flanco
direito……………………………... Rubrica (2)
14h15 Foi avaliado os sinais vitais: com a Temperatura: 36,5 (apiretico), FR: 22
cr/mim, FC: 90 Bat/mim (normocardio), T.A: 120-90 mmhg (normotenso),
com peso de 75 kg…………………………………………… Rubrica (3)
14h17 Foi avaliado pelo medico e prescrito 2 comprimidos de omeprazol 20 mg,
via oral……………………………………………………………. Rubrica
(4)
14h20 Foi medicado segundo o cardex, sem reaçãoadversa aparente… Rubrica
(5)