Instituto Politécnico Kinachukuro

Curso de Técnico de Medicina Geral

Trabalho individual de pediatria

Tema: Historia Clínica Pediátrica

Nome do formando: Alcino Amido Mussirima

Cuamba, Março de 2023

 Instituto Politécnico Kinachukuro
Curso de Técnico de Medicina Geral –TMG1
Trabalho individual de Pediatria

Tema: Historia Clínica Pediátrica

Nome do formando: Alcino Amido Mussirima Nº 03

Formador: Celso Bemane

Cuamba, Março de 2023

Índice
Introdução...................................................................................................................................1

Estrutura da Historia Clínica Pediátrica......................................................................................2

Identificação................................................................................................................................2

Queixa principal..........................................................................................................................2

Historia patológica pregressa......................................................................................................3

Período pré-natal.........................................................................................................................3

Parto............................................................................................................................................3

Perido Neonatal...........................................................................................................................4

História familiar..........................................................................................................................4

Crescimento e desenvolvimento.................................................................................................4

Comportamento...........................................................................................................................4

Doenças Anteriores.....................................................................................................................5

Revisão por sistema....................................................................................................................5

Exame objectivo..........................................................................................................................5

Sinais vitais.................................................................................................................................6

Parâmetro a avaliar no exame objectivo.....................................................................................6

Exames Regional........................................................................................................................6

Crânio..........................................................................................................................................6

Face.............................................................................................................................................6

Pavilhão Auricular......................................................................................................................6

Nariz............................................................................................................................................7

Boca............................................................................................................................................7

Pescoço.......................................................................................................................................8

Percussão.....................................................................................................................................8

Aparelho cardiovascular.............................................................................................................8

Abdómen.....................................................................................................................................9

Sexo masculino...........................................................................................................................9
Sexo feminino.............................................................................................................................9

Ânus............................................................................................................................................9

Membros...................................................................................................................................10

Mãos..........................................................................................................................................10

Dedos........................................................................................................................................10

Sistema linfático........................................................................................................................10

Exame neurológico...................................................................................................................10

Reflexos do Recem nascido{RN} e lactentes...........................................................................11

Reflexo de moro........................................................................................................................11

Resumo:....................................................................................................................................11

Discussão dos Exames Complementares..................................................................................12

Diagnostico sindromico............................................................................................................12

Diagnostico diferencial.............................................................................................................12

Diagnostico etiológico..............................................................................................................12

Diagnostico finitivo..................................................................................................................12

Terapêutica................................................................................................................................12

Evolução diagnostica................................................................................................................12

Conselhos no Momento de Alta................................................................................................13

Aos pais.....................................................................................................................................13

Aos serviços..............................................................................................................................13

Conclusão..................................................................................................................................14

Referências bibliográficas.........................................................................................................15
Introdução
O presente trabalho de disciplina de pediatria tem como tema o trabalho de estrutura clínica
pediátrica.
Estrutura clínica pediatria é o modelo médico para cuja de passos que contem no modelo da
historia clínica pediatria. Começando pelos recém nascidos, lactente e vários bebés (gémeos,
trigémeos ou mais) que tenham complicações durante o parto{ asfixias neonatais}.
O trabalho ira obedecer a seguinte estrutura: capa, folha de rosto, índice, introdução,
desenvolvimento, conclusão, e referências bibliográficas. A metodologia usada para a recolha
de dados foi a revisão bibliográfica.

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Estrutura da Historia Clínica Pediátrica
 - Identificação
 - Queixa principal
 - Doenças actuas
 - Historia pregressa/ antecedentes pessoas
 - Historia familiar
 - Crescimento e desenvolvimento
 - Historia social e psicossocial
 - Exame objectivo
 - Resumo
 - Discussão diagnostica
 - pedido de exames complementares
 - Analise e discussão dos exames fornecidos
 - diagnostico definitivo
 - plano terapêutico
 - prognostico
 - Conselho aos pais

Identificação
 - Anotar o nome próprio da criança e apelido
 - Nome da mãe
 - Naturalidade, residência, religião
 -Enfermaria, Nr de cama

Queixa principal
 - Deve resumir-se apenas aos sinais/ou sintomas principais palavras chaves, que
motivaram a ida ao médico por exemplo;
 - Febres, tosse e
 - Dificuldades respiratórias
 -Febre, cefaleias e prostração
 - Diarreias, choros

História da doença actual

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Usar termos médicos:
 - Modo de inicio de sintomas {tempo de inicio, duração, localização dos sintomas
 - Frequência, {Nr de vezes por período de tempo}
 - Irradiação, predomínio {matinal, vespertino, nocturna}
 - periodicidade { continua, intermitente, recorrente}
 - Factores agravante, factores aliviantes e sintomas associados
 Referir tratamentos efectuados: nome de fármaco, dose, via, frequência, resultados
obtidos (melhoras ou pioras do quadro clínico)

NB: para alem de os achados positivos, deve-se negar os sintomas relevantes do sistema
acometido

Historia patológica pregressa

 - {antecedentes pessoas}
 - Doenças recentes: data de inicio, diagnostico, tratamento, duração, e desfecho
 - Doenças crónicas conhecidas: data de diagnostico, se esta ou não em tratamento, tipo
de fármaco utilizado
 - Internamentos anteriores: data, motivo, local e duração do internamento
 - Historia de contacto com tuberculose
 - Serológia para o HIV

Período pré-natal
 - Deve-se a interrogar sobre a idade da mãe
 - Números de gravidezes ou abortos {gesta/para},
 - Numero de semanas de gestação,
 Se foi ou não desejada, planejada, vigiada, hábitos alimentares e suplementos
Mineralovitaminico, estado de saúde materno,
 - Intercorrerias infecciosas, hipertensão, edemas, aumento ponderal, diabetes, ingestão
Medicamentosa, exposição a drogas tabacos, álcool ou radiações

Parto
- Indicar o local do parto e o tipo de assistências, se foi espontâneo ou induzido, duração do
Trabalho de parto, eufórico ou distocico e quais os motivo de distocia,
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Tipo de apresentação {pélvica de ombros }
- Rotura prematura de membrana, características do liquido amminoetico quantidade de
liquido amniótico excesso polihidramnios, diminuição olihidramnios

Perido Neonatal
Índice de apgar, manobras de reanimação, emissão de urina e meconio, intercorrerias neonatal
{dificuldades de sucção , convulsão{,SDR}, internamentos em unidades de cuidados
intensivos ou em cuidados especiais neonatais, motivos de internamentos e terapêutica }
- somatometria neonatal {peso ao nascer comprimento, perímetros cefálico, e respectivos
percentis}

História familiar
- Doenças genéticas, oncológicas ou de tendência familiar: Albinismo, hemofilia, Asma,
D.Mellitus, Epilepsia;
Estado de saúde dos familiares de 1̊ e 2̊ graus {mãe, pai} em caso de patologia referir o caso e
a evolução

Crescimento e desenvolvimento
A descrição do desenvolvimento somático e motor, através da evolução em curvas de
percentis de peso, comprimento e perímetro craniano, cronologia de erupção dentaria e das
aquisições psicomotoras {sorrir, controlo cefálico, sentar, falar, gatinhar, apoio de pé, andar
primeiras palavras, controlo de esfíncteres, inicio da construção de fezes, devera ter tanto
mais pormenorizada, quando menor for a idade da criança

Comportamento
Começa a ser avaliado logo que a criança transpõe a porta, um observador atento aperceber-se
a do ambiente emocional existente, da inserção pais/filhos, da existências de eventuais
alterações pscogenicas {chuchar no dedo, roer unhas, tiques, hiperactividade, gagues após os
4 anos}do bom contacto e adaptação social da criança sinal de desenvolvimento emocional
harmonioso, do seu carácter tímido ou agressivo das suas relações cordias ou hostis, depois
sobre os hábitos de sonos, de apetite de higiene {transito intestinal,enurese }de exercícios
físicos e de aprendizagem escolar

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Doenças Anteriores
De forma sistémica anota-se numa sequencia cronológica os distintos processos patológicos
criança com referencias para a data do seu aparecimento, sua gravidade, diagnosticas
terapêutica efectuada, complicações, internamentos, intervenções, cirurgias (data, motivos,
intercorrerias) acidentes {intoxicações, queimaduras, fracturas}sua extensão e sequelas
eventuais transfusões e sangue ou derivados.

História psicossocial
 - Agregados familiares: nr de integrantes, idade, graus de parentesco.
 - Condições de habitação:
 - Tipo de casa: alvenaria, madeira, zinco, pau a pique, caniço, macuti;
 - Fontes de água: canalizada, de furo, fontenária, poço, rio
 - Com ou sem electricidade
 - Tipo de casa de banho: convencional, latrina melhorada, latrina clássica
 - Gestão de lixo: deposito no contentor, lixeira, aterro, queima, enterra
 - Saneamento do meio: lixo ou Agua acumulada nas redondezas, capim não podado,
esgoto exposto
 - Hábitos alimentares: nr de refeições diárias, alimentos predominantes, restrições
alimentares
 - Nível de escolaridades dos pães e profissões anteriores e actuais

Revisão por sistema

Sistema nervoso
Sistema cardiovascular
Sistema gastrointestinal
Sistema genito urinário
Sistema hemolinfopoetico
Sistema músculo-esquelético
Sistema ostemoarticular
Sistema endócrino

Exame objectivo
O estado geral { bom, moderado, satisfatório, mau, reservado}

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Consciência: colaboração, peso, estatura, índice de massa corporal

Sinais vitais

Parâmetro a avaliar no exame objectivo

 - Frequência cardíaca
 - Frequência respiratória
 - Temperatura axilar/rectal
 - Tensão arterial

Exames Regional

Crânio
 - configuração{ normocefalico, braquicefalia, turricefalia, escafocefalia}
 - Tamanho {microcefalia, macrocefalea, hidrocefaleia
 - fontanelas{tamanho, tensão, encerradas ou não }
 - suturas{cooptadas, distasse, cavalgadas, encerradas}
 - cabelo {quantidade, espessura, brilho, corimplantacao, resistência}
 - sopros cranianos.

Face
 - Face incaracterística, grotesca nos polissacarideos, adenóides na hipertrofia de
adenóide, ----- Simétrica ou não, mímica curvada
 - Simetrias {parecias faciais}
 - Microrganismo, retrognatismo, prognatismo

Pavilhão Auricular
 - Aspectos
 - Configurações
 -Tamanho
 - implantação {Normal ou baixa}
- Malformação {tuberculose preaurecular, fossetas}

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- Ângulo de inserção
- canas auditivos {permeáveis, presença de otorreia,lesões}
- ortoscópio
Olhos
 - pálpebras { fendas horizontais ou não, ptose, edema, lesões}
 - córneas {espessura, opacidade}
 - conjuntivas {coradas, hiperemia}
 - esclerótica {icterícia, azuis}
 - presença de estrabismo, nistagmo,epicanto
 - íris {coloboma, cor}
 - pupilas isocoricas ou não isoreactivas a luz

Nariz
 - Forma em sela nas mucopolissacaridoses em bócio de pássaro na {síndrome de
seckel}
 - deformação
 - permeabilidade {obstrução, rinorreia, pólipos}
 - desvio do septo
 - salud alérgico e sulco transversal {renite alérgica}
 - presença de adejo nasal
 - coloração amarelada por excesso de carotenos

Boca
 - observa-se no final do exame, permite avaliar o estado de hidratação, aspectos,
configuração e características da língua {despapilad, geográfica, glossite}
 - lábios finos, corados, cianosados,
 - gengivas { hipertrofiada, lesões estomatite}
 - língua {aspectos húmida ou não ,língua geográfica, centrada, normalmente papelada
lesões}
 - dentes { numero, alinhamento, carie }
 - uvula {centrada, bifiada}
 - amígdalas e pilares amigdalite, hipertrofia, hiperemia, exsudado

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Pescoço
- configuração{ curto pterigium coli}
- morbilidade {rigidez de nuca, torcicolo}
- Tumefacções {quistos do canal tiroglosso, adenomegalia, parotidite
- embora as adenomegalia sejam frequentes na infância, a sua associação com adenomegalia
-- axilares, epitroclear e/ ou hepatoplenomegalia obriga a investigação
- Tiróide palpável ou não
- engorgitamento venoso
- pulsos carótidas, amplos simétricos, frémitos
- sopros carótidas / murmúrio venoso nas fossas supra claviculares

Tórax
- configuração normal em barril em quilha
- distancia intermamilar {síndrome de turner}
- simetria, mobilidade, resistência
- lesões {mamilos supranumerário}
- tipo e ritmo respiratório {costeoabdominal, costal inferior, taquipneia, kussumaul}
- dificuldades respiratórias {triagem, gemidoexpiratorio}
- enfisema subcutâneo
-vibrações vocais {mantidas e simétricas ou não }

Percussão
Feita suavemente com dedos sobre dedo, tem o mesmo significado que a observação do
adulto{ som claro pulmonar maccez}
Auscultação
{murmúrio vesicular mantido, ruídos adventícios}

Aparelho cardiovascular
 - Características do precordio; calmo, com ou sem deformação, frémitos ou pulsações
anormais
 - choque de ponta; visível ou não, geralmente palpalveis no 4̊ espaço intercostal
esquerdo na linha media clavicular
 - área de maciez cardíaca com localização e dimensões normais ou não

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  - sons cardíacos puros ou não, rítmicos, existência de sopros, sua localização,
intensidade e irradiação retaliados ou desdobramento
 - pulsos carótidas, radias, femorais, popliteus e pediosos, palpáveis ou não,
sincronismo e simetria

Abdómen
Inspecção; forma distendido, globoso escavado, móvel ou não com os movimentos
respiratórios; distasse dos rectos, presença de hérnia da linha branca, umbilical, inguinais,
rede venosa superficial visível aspecto do coto umbilical, distensão abdominal
Palpação; abdómen mole e depressivos, doloroso ou não à palpação superficial ou profunda.
Presença de hepato e/ ou esplenomegalia, rins aumentados de tamanho ou outras massas
anómalas, sua localização, consistência, superfície, bordos, mobilidade, existência ou não de
dor;
Percussão: pode revelar timpanismo, tão frequente no lactente, ou ajudar a melhor delimitar a
maciez, uma área hepática ou esplénica aumentadas;
- deve-se avaliar a presença de defesa ou de dor à descompressão

Sexo masculino
- prepúcio retráctil {fimose, parafimose};
- avaliar posição do meato urinário {hipospadias, epispadias}
- presença de testículos nas bolsas {retracteis, criptorquidia, tamanho, volume}
- reflexo cremasteriano, presença de hidrocelos ou hérnias escrotais;
-hiperpigmentacao {hiperplasia congénita da supra- renal}

Sexo feminino
-tamanho do clítoris { ambiguidade sexual, hiperplasia congénita da supra renal}
- sinequias dos pequenos lábios;
- sinais inflamatórios{ a cores em extra textos};
- leucorreia

Ânus
Inspecção: { presença de lesões, fissuras, hemorróidas, fistulas perianais, oxiuros}
- toque rectal
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Membros
 - com ou sem deformações;
 - mobilidade activa e passiva mantidas e simétricas ou não;
 - simetrias dos membros e das pregas glúteas { luxação congénita da anca-LCA}
 - amplitude dos movimentos articulares;
 - sinais inflamatórios articulares;
 - deformidades dos pés {equinovarus}
 - abdução difícil das ancas, presença de cliques {sinal de ortolani}, assimetria das
pregas glúteas ou choro por abdução dolorosa, implicam investigação de LCA;

Mãos
Deve-se avaliar:
 - aspecto: coloração amarela das palmas por excesso de ingestão de carotenos;
 - Tamanho; grandes na acromegalia, e frequentemente na síndrome de prader- willi
 - simetria: hemihipertrofia e síndrome de silver-russell

Dedos
- numero: polidactilia; ausência, hipoplasia do polegar {anemia de fanconi}, sindactilia
- forma: hipocratismo digital com dedos em ʺbaqueta de tambor˝ e unhas em vidro de relógios
{ sinal de schamroth}, característico dos processos de hipoxemia; clinodactilia ou
encurvamento do dedo; aracnodactilia { síndrome de marfan}, dedos em gatilho:
- unhas: cor, deformações { por exemplo, na onicofagia}, fragilidade, presença de ponteado
{ por exemplo, psoriase}, estrias;
-atitude: mão em garra, dedos sobrepostos {trissomia 13 e 18}, mão coreica.

Sistema linfático
Adenomegalias: localização, tamanho, numero, aderência à pele ou mobilidade sobre os
planos profundos, estado da pele supra jacente, consistência, sinais de flutuação, dor à
mobilização, fenómenos de periadenite.

Exame neurológico
Deve-se avaliar se a criança esta vigil,lúcida, interessada no que a rodeia, se tem uma
linguagem de acordo com a idade, se esta orientada no tempo e no espaço { conforme a
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idade}, e ainda:
 - Pares cranianos;
 - Tonus e forca muscular
 -Marcha;
 - Reflexos osteotendinosos , cutâneos abdominais, cremasterianos, de flexão plantar;
 -Reflexos pupilares a luz
 - Sensibilidade táctil, térmica, postural, vibratória, dolorosa;
 - Equilíbrio{ Romberg}, provas dedos nariz e calcanhar-joelho;
 - Fundos oculares ;
 - Sinais meníngeos.

Reflexos do Recem nascido{RN} e lactentes

Reflexo de moro
- esta presente desde o nascimento ate o 3̊ mês aplica-se em crianças do berçário.
O clínico pega nas mãos do bebe junta com a mão directa, apoiando a cabeça com a mão
esquerda.

Reflexos de orientação: quando o bebe se faz um som forte e vira a cabeça na direcção do
som
Reflexos de flexão para sucção: qualquer coisa que toque na bochecha ou parte da boca para
ver se tem asfixia neonatal
Reflexos de marcha: o bebe mexe os pés
Reflexos de lunda: a partir dos 3 meses o bebe levanta a cabeça e movimenta
Reflexos tónicos cervical: o bebe fica deitado de costas com ombros em contactos com a
mesa
Reflexos de pára-quedas: esta presente a partir dos 4 meses, sentado na marquesa e observa
o seu equilíbrio
Reflexos de babinsk: é a extensão
Reflexos de marcha: avalia-se o sistema nervoso central e periférico

Resumo:
após a realização do exame objectivo, far-se a um resumo que, por definição, devera ser
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sucinto, sinetico e preciso, da historia clínica e observações da criança, englobando apenas os
Sinais e sintomas e negativos com o relevo para o diagnostico diferencial da situação
patológica em causa.

Discussão dos Exames Complementares

Após o registo e comentário dos exames fornecidos, serão excluídos alguns diagnósticos
provisórios e orientada a discussão para um diagnostico definitivo, ou se necessário pede-se
ao numa segunda etapa, novos exames complementares mais esclarecedores ou satisfatórios

Diagnostico sindromico
- colocar as síndromes por ordem de importância

Diagnostico diferencial
- listar as patologias que cursam com um quadro clínico semelhante
- Justificar cada diagnostica diferencial listado

Diagnostico etiológico
- Referir o agente envolvido

Diagnostico finitivo
É o último diagnóstico que confirma a tal doença envolvida

Terapêutica
Após o diagnostico definitivo, prescreve-se a terapêutica sintomática, etiológica um
profilática, dieta, medidas gerais e parâmetros de vigilância

Evolução diagnostica
Mediante a o diagnostico definitivo deve-se estabelecer o prognostico quando a vila quando
possível ocorrência de sequelas e, quando à integração familiar

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Conselhos no Momento de Alta

Aos pais
Compete ao medico informa-los sobre a doença do seu filho, possível evolução e prováveis
sequelas
 - Deverão ser esclarecido todas as duvidas mencionados alguns cuidados especiais,
Sinais de alarme e modo de actuação
 - Deverão ser orientados para as consultas de especialidade a frequente e sua
periodicidade, incentivados para a consulta no centro de saúde, para actualização do
calendário de vacinas e rastreios
 - Alertar para normas de alimentação correctas
 - Entregar o boletim individual de saúde {BIS} preenchido com o resumo da consulta
ou internamento hospitalar, bem como os dados somatometricos e registos de curvas
de percentis
 - Zelar pela integração social da criança

Aos serviços
- Devera ser feita carta circunstanciada ao médico assistente
- Comunicar directamente as autoridades de saúde sempre que haja risco de contagio de
doenças graves em comunidades fechadas { por exemplo, sepsis, meningococica em
infantário}

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Conclusão
Conclui-se que o presente trabalho, visa comunicar directamente as autoridades de saúde
sempre que haja riscos, de contágios de doenças graves em comunidades fechados {por
exemplo, sépsis, meningococica em infantário}
- comunicar doenças de declaração obrigatório.

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Referências bibliográficas
1. Berger HG. The problematic physician-patient rela- schwartz mw {ed}pediatric
primary care a problem-oriented approach. Mosby 1997
2. Caldo a teoria y practica de la historia clinica en pediatria in village ag, Hernandez mc
3. João Martins https://www.saude.sc.gov.br/index.php/informacoes-gerais-
documentos/redes-de-atencao-a-

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