ESTADO DO RIO DE JANEIRO

PREFEITURA MUNICIPAL DE NOVA FRIBURGO

- SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO

Estabelecimento: _____________________________________________________________
Data da Matrícula: ______ /______ / ______ Número da Matrícula:__________________
Identificação Única(ID):__________________ Nº do E-cidade:_______________________ FOTO

FICHA DE MATRÍCULA - EDUCAÇÃO INFANTIL

DADOS DA CRIANÇA:
Nome: _______________________________________________________________________________ Sexo: ( )M ( )F
Data de Nascimento: ____ /___ /____ Naturalidade: ___________________________________ UF:_____ Nacionalidade: ________
RG:_____________________ Órgão Emissor:_______________ UF da identidade: ________ Data de Expedição: _______________
Certidão de Nascimento:( )Modelo Novo( )Modelo Antigo Matrícula:________________Cartão do SUS: _____________________
Registro Nº do termo : ______________ Folha: _____________ Livro: ___________________ Data de Emissão: ______________
Nome do cartório: ____________________________________________________________________ UF do cartório: _________
CPF: ________________________________ Cor/raça: ( ) Branca ( )Preta ( )Parda ( )Amarela ( ) Indígena ( ) Não declarada
Beneficiário do Programa Bolsa Família: ( ) Sim ( ) Não NIS: Nº do responsável legal: _________________________
Portador de Necessidade Especial : ( ) Sim ( ) Não. Qual? ________________________ Tipo Sanguíneo:______________
Filiação: ________________________________________________________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____ /____ /________ Estado Civil: _______________ Telefone: _____________________________________
Carteira de Identidade: _____________________________ CPF: _______________________________________
Local de Trabalho: _____________________________________________________ Horário: __________________________
Filiação:____________________________________________________________________________________________________
Endereço:_______________________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____ /____ /________ Estado Civil: _______________ Telefone: _____________________________________
Carteira de Identidade: _____________________________ CPF: _______________________________________
Local de Trabalho: _____________________________________________________ Horário: __________________________
A criança é cuidada pela mãe? Sim ( ) Não ( )
DADOS DO RESPONSÁVEL:____________________________________________________ Telefone:___________________
Carteira de Identidade: ________________________________ CPF: ________________________________________
Local de Trabalho: ______________________________________________________ Horário: ___________________________
Já freqüentou alguma creche anteriormente? ( ) Sim ( ) Não Qual?
Porque saiu? _____________________________________________________________________________________________

Ano Letivo Etapa Data Ass. do Responsável Rub. Funcionário

Data do Desligamento: ____________________________________Motivo:_______________________________

Assinatura do Responsável: ____________________________________________________________________________________

Caso haja necessidade, as duas pessoas abaixo citadas estarão autorizadas pelo responsável por buscar a criança, nesta creche.
1- Nome: ______________________________________________________________ Data de nascimento: ___ / ___ / ______
Endereço: ______________________________________________________________________________________________
2- Nome: ______________________________________________________________ Data de nascimento:___ / ___ /______
Endereço: ______________________________________________________________________________________________
Observação:__-------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------
__________________________________ ____________________________ _______________________

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Diretor Secretário
 ENTREVISTA COM O RESPONSÁVEL

Como foi a gravidez e o parto da criança?______________________________________________________

Com quem a criança mora?_________________________________________ Nº de irmãos: _____________
Além dos pais e irmãos, mora mais alguém na casa? _____________ Quem? _________________________
A criança dorme com os pais, com os irmãos, sozinha ou com outra pessoa? __________________________
Sono tranquilo ou agitado? __________________________________________________________________
A criança costuma conversar com os pais? ___________
Houve algum acidente ou fato marcante na vida da criança?________________________________________
Com quem brinca? ________________________ Qual a brincadeira predileta?________________________
Há algum alimento que lhe faça mal?________________ Qual?_____________________________________
Tem tiques?_______Quais?____________________ Tem medo?________Qual?______________________
Faz uso de chupeta, paninho, etc.?____________________________ Quando?________________________
É portador de alguma insuficiência (cardíaca, visão, etc)?__________________________________________
Desenvolvimento psicomotor – idade:
Andou: _________________________ Sentou: ____________________________
Falou: __________________________ Engatinhou: ________________________
A criança é amamentada no peito?_______________ Caso negativo, o porquê e quando foi feito o
desmame?_______________________________________________________________________________

Alimenta-se bem? ____________________

Contraiu alguma doença infantil? __________ Quais? ____________________________________________
Faz uso de algum medicamento permanente? ___________________________________________________
Apresenta algum tipo de alergia:
Alimentar: _______________________________________________________________________________
Medicamentosa: __________________________________________________________________________
Respiratória: _____________________________________________________________________________
Possui Plano de Saúde? ( ) sim ( ) não Qual?______________________________________________
Doenças familiares (diabetes, problemas cardíacos e outras): ______________________________________
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Medicação e alimentação específicas, só serão ministradas mediante receituário médico atualizado.

Observações: ____________________________________________________________________________
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Assinatura do Responsável: ___________________________________________

Responsável pela entrevista: __________________________________________

Data da entrevista: ______/_____/20______