Estado do Rio de Janeiro

Prefeitura Municipal de Nova Friburgo

Secretaria Municipal de Educação
Setor de Nutrição Escolar

Levantamento de Dados - Matrícula 2020

Alunos Portadores de Doenças / Alergias Alimentares

Unidade Escolar: _

1- Nome do Aluno: _
2- Idade do aluno (ano/meses): _
3- Possui alguma doença de origem alimentar com confirmação médica? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
( ) Hipercolesterolemia – Colesterol Alto
( ) Hipertrigliceridemia – Triglicerídeo Alto
( ) Anemia ( ) Diabetes
( ) Insuficiência Renal ( ) Obesidade
( ) Doença Celíaca ( ) Fenilcetonúria
( ) Outra:

4- Possui alguma intolerância/alergia alimentar com confirmação médica? ( ) Sim ( ) Não

Qual?
( ) Lactose ( ) Leite (Proteína do Leite)
( ) Glúten ( ) Ovos e derivados
( ) Corantes ( ) Soja e derivados
( ) Outra:

5- O aluno faz acompanhamento médico/nutricional? ( ) Sim ( ) Não

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Assinatura do Responsável

Observação: Caso a criança apresente alguma doença, deve ser feita uma cópia desta ficha
juntamente com o laudo médico e entregue ao Setor de Nutrição.