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Nome: _____________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___ Naturalidade: ________________________
Endereço: ___________________________________________________________
Bairro: __________________________
Cidade: ___________________________
Igreja:_________________________________ Distrito: _____________________
Data do Baptismo: ___/________/_______ Telefone: __________________
Nome do Pai: _______________________________________________________
Nome da Mãe: ______________________________________________________
Meu Compromisso
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Assinatura
Informações adicionais
1. Meu grupo sangüíneo é:
( )A ( )B ( ) AB ( )O Fator RH ( )
2. Sou alérgico a:
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3. Sofro de:
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4. Tomo o seguinte remédio:
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Assinatura do Pai ou responsável
Clube de Embaixadores
Nome ______________________________________________________________
Endereço____________________________________________________________
Tel.__________________ e-mail_____________________________________
Nome ______________________________________________________________
Endereço____________________________________________________________
Tel.__________________ e-mail._____________________________________
Nome ______________________________________________________________
Endereço____________________________________________________________
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O pai ou encarregado