Nº

Data da Compra:______/_____/_____ Data da Entrega:______/_____/_____

Nome:___________________________________________________________________________
CPF:_____________________________RG:________________ Estado Civil:__________________
End:_____________________________________________________________________________
Setor:____________________________________________ Cidade:_________________________
Pai:_____________________________________________________________________
Filiação:
Mãe:____________________________________________________________________
Local de Trabalho:_______________________________________ Fone:_____________________
Endereço:________________________________________________________________________
Tempo:__________________________ Cargo:______________________ Renda:______________
Referência Pessoal:
Nome:______________________________________________ Fone:________________________
Nome:______________________________________________ Fone:________________________
Referência Comercial
Nome:______________________________________________ Fone:________________________
Nome:______________________________________________ Fone:________________________

Nº
ESPH CYL EIXO MEDIDAS
O.D
LONGE DP:___________ ACO:__________
O.E

A.D A.O

Lentes:_______________ Material:____________Tratamento:_____________

Nº
VALOR TOTAL FORMA DE PAGAMENTO
Entrada:________________________________________ Entrada: R$ ________Venc:___/___/___ Assi.__________
Crediário:_______________________________________ 1º R$______________Venc:___/___/___ Assi.__________
2º R$______________Venc:___/___/___ Assi.__________
Cartão:_________________________________________ 3º R$______________Venc:___/___/___ Assi.__________
Autorizo a confecção dos produtos descritos em conformidade com esta OS e estou ciente dos valores e formas de pagamento aqui acordados.

Autorizo a execução desta ordem de serviço e declaro ter conferido todos os itens além de ter sido orientado e explicado sobre os riscos de usar
armações próprias para substituição de lentes, me responsabilizando por quaisquer avaria que possa ocorrer com a mesma no processo de
montagem.

Vendedor:___________________________________________________ Ass. Cliente:___________________________________________________