FICHA MÉDICA

CLUBE DE AVENTUREIROS
Nome do Clube:__________________________________
Dados pessoais:
Nome completo: ____________________________________________________________________________
Naturalidade: __________________________________________ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Data de Nascimento: ______/______/_________ Idade: ________________ Peso: ________ kg
Nome do Pai ou mãe ou responsável legal: ______________________________________________________
Telefone(s) de contato: _______________________________ Convênio médico: ___________________________
Em caso de emergência avisar a: ____________________________________ Tel.: ______________________
Carteira Nacional de Saúde: ___________________________________________________________________
Dados do Clube de Aventureiros:
Nome do Diretor:__________________________________________________________________________
Nome do Conselheiro: ______________________________________________________________________
Dados Gerais:
É portador de necessidades especiais? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual(is)? _______________________________
Atualmente possui alguma doença? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, assinale abaixo:
( ) Diabetes ( ) Cardiopatia ( ) Hipertensão ( ) Epilepsia ( ) Sonambulismo ( ) Desmaios
( ) Outras Doenças: ____________________________________________________________________________
Faz uso de alguma medicação?
( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual? ________________________________________________________

Possui algum tipo de alergia? ( ) Sim ( ) Não.

( ) Insetos ( ) Bronquite ( ) Asma ( ) Rinite ( ) Medicamentos. Qual(is)? ____________________________
( ) Alimentos. Qual(is)? _________________________ ( ) Outras Alergias: ___________________________
Faz uso de alguma medicação para alergia?
( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual? ____________________________________________________________
A vacinação está em dia?
( ) Sim ( ) Não. Data da última DT (vacina contra Tétano): ______/______/________.
Costuma ter dificuldade de evacuar quando está fora de casa? ( ) Sim ( ) Não
Já fez transfusão de sangue? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, quando? ________________________________
Grupo Sanguíneo: ( )A ( )B ( ) AB ( )O Fator RH: ( ) Positivo ( ) Negativo
OBS.:_______________________________________________________________________________________
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Confirmo como responsável legal que todos os dados médicos acima são verdadeiros e fiéis, e que sou juridicamente responsável por
quaisquer informações médicas informadas ou omitidas neste documento.

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Data do Preenchimento Assinatura do Pai ou Mãe ou Responsável

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Nº documento (CPF ou RG)
SECRETARIA