AUTORIZAÇÃO DE SAÍDA

Celebra Teen AB 2023

(Acompanhada de pessoa maior de 18 anos)

Eu, ____________________________________________________________

RG, ____________, Órgão Expedidor, ________CPF, ___________________

Data de Nascimento, ___/___/_____, Natural de:________________________

Endereço:_______________________________________________________

Telefone(s): ( )_____________( )_____________, nos termos do art. 83, 1°,

letra “b”, n° 2, da Lei Federal n° 8.069/90 – Estatuto da criança e do
Adolescente, autorizo meu (minha) filho (a):___________________________
Data de nascimento:___/___/_____, natural de:__________________
Pertencente base de Adolescentes NOME DA BASE da IASD, a participar do
Celebra Teen “Incomparável” da Associação Bahia, evento no qual reunirá
cerca de 1700 adolescentes, a realizar-se no dia 19 de novembro do corrente
ano, em Cachoeira, com saída às HORÁRIO DE SAÍDA e retorno no mesmo
dia, com previsão pra chegada às HORÁRIO PREVISTO, na Igreja Adventista
do Sétimo Dia de SUA IGREJA. Declaro que o (a) adolescente está gozando
de perfeita saúde, estando apto a participar de todas as atividades físicas
determinadas disponíveis neste evento, ficando a responsabilidade do menor
sobre a Diretoria da Base. Junto com esta autorização, segue a cópias dos
documentos pessoais do menor. A viagem será feita pela empresa EMPRESA
OU CONTRATADO, de ENDEREÇO DA EMPRESA, MUNICÍPIO – BA.

MUNICÍPIO – BA, ___/____/_____

____________________________________

Assinatura do Pai, Mãe ou responsável Legal.

 FICHA DE SAÚDE
Celebra Teen AB 2023

Nome:_______________________________________________________________
Plano de Saúde: ______________________________________________________
N° do cartão SUS: _________________________ Data de hoje: ____/____/______

Quais doenças já teve:

( ) Catapora ( ) Meningite ( ) Hepatite ( ) Dengue ( ) Pneumonia ( ) Malária
( ) Febre amarela ( ) H1N1 ( ) Cólera ( ) Rubéola ( ) Sarampo ( ) Tétano
( ) Varíola ( ) Coqueluche ( ) Difteria ( ) Caxumba ( ) Rinite ( ) Bronquite
( ) COVID-19

Problemas Cardíaco:
Se sim, quais medicamentos usa:__________________________________________

Alergia a algum medicamento:

Se sim, quais medicamentos usa:__________________________________________

Tem intolerância à lactose?

Se sim, quais medicamentos usa:__________________________________________

Tem alguma deficiência?

Se sim, quais medicamentos usa:__________________________________________

Transfusão de sangue:
Se sim, quais medicamentos usa:__________________________________________

Alergia na pele:
Se sim, quais medicamentos usa:__________________________________________

Tem ou teve desmaio ou convulsão?

Se sim, quais medicamentos usa:__________________________________________

Problemas Psicológicos
Se sim, quais medicamentos usa:__________________________________________

Possui alguma alergia?

Se sim, quais medicamentos usa:__________________________________________

É diabético?
Se sim, quais medicamentos usa:__________________________________________

Teve algum ferimento grave recente?

Se sim, quais medicamentos usa:__________________________________________

Passou por cirurgias?

Se sim, quais medicamentos usa:__________________________________________

Motivo de internação nos últimos 5 anos:____________________________________

Tipagem Sanguínea: ( ) A ( ) B ( ) O ( ) AB Fator RH: ( ) Positivo ( ) Negativo

Me responsabilizo por todas as informações desta Ficha Médica, e

garanto que nenhuma outra informação foi omitida, que pode vir à
prejudicar o membro e o Clube, em caso de um Atendimento Médico de
emergência.

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Assinatura do Responsável CPF do Responsável