Nome:__________________________________________________________________________ CPF:_______________________
Data de nascimento: ___/___/____ E-mail:___________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________ Número:______ Cidade:____________
Telefone:________________ Celular:____________________________________ Indicação:___________________________
Atividade:__________________________________________________________________________________________________

AVALIAÇÃO
É gestante? ( ) Sim ( ) Não Semanas_____________________________________________________________
É fumante? ( ) Sim ( ) Não Detalhar______________________________________________________________
Possui alergia? ( ) Sim ( ) Não Detalhar___________________________________________________________
Possui prótese? ( ) Sim ( ) Não Detalhar__________________________________________________________
Possui epilepsia? ( ) Sim ( ) Não Detalhar_________________________________________________________
Possui diabetes? ( ) Sim ( ) Não Detalhar__________________________________________________________
Distúrbio hormonal? ( ) Sim ( ) Não Detalhar______________________________________________________
Possui marca-passo? ( ) Sim ( ) Não Detalhar______________________________________________________
Distúrbio circulatório? ( ) Sim ( ) Não Detalhar_____________________________________________________
Possui distúrbio renal? ( ) Sim ( ) Não Detalhar_____________________________________________________
Problemas ortopédicos? ( ) Sim ( ) Não Detalhar____________________________________________________
Função intestinal regular? ( ) Sim ( ) Não Detalhar__________________________________________________
Realizou cirurgia recente? ( ) Sim ( ) Não Detalhar__________________________________________________
Possui problemas na pele? ( ) Sim ( ) Não Detalhar_________________________________________________
Possui alterações na pele? ( ) Sim ( ) Não Detalhar__________________________________________________
Está em tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Detalhar________________________________________________
Faz uso de ácidos atualmente? ( ) Sim ( ) Não Detalhar______________________________________________
Possui hipo/hipertensão arterial? ( ) Sim ( ) Não Detalhar____________________________________________
Ciclo menstrual em regularidade? ( ) Sim ( ) Não Detalhar____________________________________________
Possui tumor ou lesão pré-cancerosa? ( ) Sim ( ) Não Detalhar________________________________________
Possui problema renal? ( ) Sim ( ) Não Detalhar________________________________________________________
Possui problema no fígado? ( ) Sim ( ) Não Detalhar____________________________________________________

Existe algum problema de saúde ou informação adicional

que entenda ser necessário informar ao profissional antes do procedimento?

Autorizo a realização do procedimento estético. Autorizo o registro fotográfico do “antes” e “depois”, para
documentação e divulgação do(a) profissional/clínica. Declaro que as informações acima são verdadeiras e exprimem
minha vontade, bem como assumo total responsabilidade por qualquer informação omitida ou falsa nesta avaliação.
Me comprometo a seguir todos os cuidados necessários após o procedimento.

Data: _____/_____/________ Ass.: ________________________________________________________________________

Tratamento:___________________________________________________________________________
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 Data de Data de Data de Data de Data de Data de Data de Data de
início término início término início término início término

PESO

COSTAS

BRAÇO DIREITO

BRAÇO ESQUERDO

QUADRIL

CINTURA

ABDOME

FLANCOS

COXA DIREITA

COXA ESQUERDA

1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º

DATA

HORÁRIO

DATA

HORÁRIO

DATA

HORÁRIO

DATA

HORÁRIO

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HORÁRIO

Relatório:___________________________________________________________________________
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