Data:___/____/______

Cliente:___________________________________________________________________________________________

WhatsApp: ( ) _________________ Instagram: __________________ E-mail: __________________________

Aniversário: ____/_____/______ Endereço: ________________________________________________________

AVALIAÇÃO PESSOAL:

Teste alérgico: Data: ____/____/____ Positivo Negativo

Possui alergia a micropore? Sim Não

Possui alergia a hidrogel? Sim Não
Já fez o uso de extensão de cílios? Sim Não
Quando retirou? _____________________________________________________________________________________________
Desenvolveu algum tipo de alergia? _________________________________________________________________________
Faz o uso de lentes de contato? Sim Não
Possui algum tipo de doença ocular? Sim Não
(Herpes, blefarite, conjuntivite, terçol, calázio, glaucoma, catarata e etc…)
Especifique: ______________________________________________________________________________________________________
Faz o uso de algum colírio diariamente? Sim Não
Especifique: ______________________________________________________________________________________________________
Fez cirurgia ocular em um período menor que 6 meses? Sim Não
Especifique: ______________________________________________________________________________________________________
Já desenvolveu algum tipo de alergia a cosmético, alimentos ou outros? Sim Não
Especifique: ______________________________________________________________________________________________________
Já fez o uso de algum antialérgico em caso de reação? Sim Não
Qual? ____________________________________________________________________________________________________________
Disfunção Hormonal? Sim Não

Hipertensão? Sim Não

Epilepsia? Sim Não

Sindrome do Pânico? Sim Não

Faz o uso de algum medicamento constante? Sim Não
Qual? ____________________________________________________________________________________________________________
Existe algum problema que julgue necessário informar neste formulário?
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Estou ciente da minha responsabilidade como cliente em manter meus cilios longe de agua, vapores e
suor durante 12h apos o termino do procedimento. Farei higienizacao regulares de acordo com a
recomendacao da minha LASH.
Estou ciente que nao devo utilizar peso excessivo alem da recomendacao profissional, e qualquer
responsabilidade de dano causada tambem e minha responsabilidade.
Estou ciente da nao recomendacao de uso de lentes de contato durante e apos as 12h de procedimento,
qualquer dano causado a minha visao e de minha responsabilidade.
Declaro como verdade todas as respostas nesse formulario.
Declaro que aprovo o uso da minha imagem para divulgacao do trabalho nas redes sociais da Jenifer
Sestari Lash Designer.

RG:_____________________ CPF:_____________________ ASSI:___________________________________________

AVALIACAO PROFISSIONAL:

Profissional: __________________________________________________________________________________________

A cliente se recusou de utilizar a tecnica e tamanhos escolhidos: Sim Não

Detalhe o caso: ______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

A cliente se recusou a tirar as lentes de contato durante o procedimento: Sim Não

Detalhe o caso: ______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

TECNICA:

FIO A FIO V. BRASILEIRO V. HIBRIDO V. RUSSO M. VOLUME

LASH LIFTING

MAPPING: