FICHA ANAMNESE DESIGN SOBRANCELHA

Nome:______________________________________________________________WhatsApp:(____)______________________
Fone/Nome Emergência: (____)_________________________________________________ Aniversário:___________________
Como nos conheceu? ( )Indicação ( )Insta/face ( )Panfleto ( )Outros_____________________________________________

HISTÓRICO CLIENTE
Costuma fazer design de sobrancelha com quais técnicas? ( )Linha egípcia ( )Pinça ( )Cera
Tipo de Pele: ( )Oleosa ( )Mista ( )Seca - Característica: ( )Acneica ( )Cicatriz ( )Mancha ( )Normal
Formato Rosto:
( )Redondo ( )Coração ( )Longo ( )Diamante ( )Quadrado ( )Oval

ANTECEDENTES ALÉRGICOS
Já apresentou alergia a algum tipo de cosmético ou henna?
( )Sim ( )Não Qual?____________________________________

INFORMAÇÕES PRÉ PROCEDIMENTO

Faz algum tratamento dermatológico? ( )Sim ( )Não ____________________________________________________________
Utiliza ácido ou algum produto que descama a pele? ( )Sim ( )Não Qual? _____________________________________
Faz uso de algum medicamento diariamente? ( )Sim ( )Não - Qual? _______________Pra que serve?__________________
Gestante: ( )Sim, quantas semanas?_______ ( )Não Lactante: ( )Sim ( )Não
Tem queda de cabelo/pelos: ( )Sim ( )Não - ( )Normal ( )Excessiva
Sofre de alguma doença de pele? ( )Sim ( )Não
Dermatite ( )Sim ( )Não Psoríase ( )Sim ( )Não Diabetes( )Sim ( )Não
A pele está integra? ( )Sim ( )Não

Autorizo a divulgação de imagens para fins de documentar a evolução do procedimento, divulgação de fotos/vídeos nas redes
sociais ou para portfólio? ( )Sim ( )Não

Eu ______________________________________________________________________________________________________
Declaro que todas as informações aqui descritas são verdadeiras, não cabendo ao profissional Maiara Santos Melo Haberman
(Studio Maiara Melo), responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Isentando-a de indenizações ou outros meios
judiciais provenientes de prejuízos causados pelas referidas declarações.
Assinatura:__________________________________________________________________ data: _____/_____/_____.

MEDIDAS E AVALIAÇÃO

Es(Espaço entre as sobranc. média 2 a 3 cm, metade cada lado)__________

Tt Tamanho Total (média 4,5 e 6cm, media é 5cm):________________
P.A(Ponto alto) Tt / 2+1:________________________________
PF (Ponto final )_______________________________________
Ai - Altura Inicial: _____________________________________
Af- Altura Final: _____________________________________
Espessura (0,5mm, - 0,7mm -1,0cm):______________________
Cor Henna: __________________________________________
Tempo aplicação Henna: _______________________________
Observação: _________________________________________