ANAMNESE

DADOS PESSOAIS Data: __/__/__

PACIENTE: ____________________________________________________________________
IDADE:_________
APELIDO _______________________________________
NASCIMENTO _____/_____/_____
NASCEU AONDE: __________________________________
TELEFONE PARA CONTATO:__________________________________________________________________

PAI __________________________________ IDADE:__________

ESTUDOU ATÉ ________________
PROFISSÃO ________________

MÃE ____________________________ IDADE:_________

ESTUDOU ATÉ ______________
PROFISSÃO _________________

IRMÃOS:
NOME:
IDADE:
ESQUEMA FAMILIAR:_______________________________________________________________

QUEIXA E HISTÓRIA ESCOLAR:

QUEIXA NA ESCOLA:
___________________________________________________________________

EM QUE ACHA QUE O PROFISSIONAL PODERÁ AJUDÁ-LO(A)?

___________________________________________________________________

ESCOLA ATUAL:________________________________
SÉRIE QUE CURSA: _________
COM QUE IDADE ENTROU NA ESCOLA? _________________
ADAPTOU-SE BEM ? _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________

MUDOU-SE DE ESCOLA, QUE SÉRIE E QUAL IDADE? _________________________________________

PROFESSORA: ____________

FAZ AS TAREFAS SOZINHO? COM QUEM? __________________________________________________

COMO É O MOMENTO DAS LIÇÕES? TEM HORÁRIO? ROTINA? ____________________________________

COMO É A ESCOLA NA SUA OPINIÃO ( PAIS)? ________________________________________________

______________________________________________________________________________

O QUE ACHAM DAS TAREFAS? ______________________________________________________

ALGUM FATO IMPORTANTE NA VIDA ESCOLAR? ______________________________________________

QUAIS AS QUEIXAS MAIS FREQUENTES?____________________________________________________

 TEM DIFICULDADE PARA:

( ) Ler ( ) Escrever ( ) Coordenação Motora ( ) Contar ( ) Calcular ( ) Esquece o que aprende

( ) Troca letras na leitura ou na escrita ( ) Letra ilegível ( ) Concentração
_____________________________________________________________________________

CONHECE:

( ) Cores ( ) Números ( ) Dinheiro ( ) Letras ( ) Sabe recortar? ( ) Sabe os dias da

semana?

( ) Meses do ano?

APRESENTA TIQUES? _______________________________________________________________

COMO PEGA O LÁPIS? ______________________________________________________________

ESCREVE MUITO FORTE OU MUITO FRACO? _________________________________________________

HISTÓRIA DE VIDA
CONCEPÇÃO :

FILHO DESEJADO ( ) sim ( )não OU ACIDENTAL? ( ) sim ( )não

COMO FOI A GESTAÇÃO? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação)

______________________________________________________________________
COMO FOI O PARTO ? (sofrimento fetal, má oxigenação, lesões)
______________________________________________________________________

AMAMENTAÇÃO:

MAMOU NO PEITO ( ) sim ( )não

COMO FOI A PASSAGEM DO PEITO PARA A MAMADEIRA?
______________________________________________________________________
E PARA A PAPINHA? ______________________________________________________
TEM HORÁRIO PARA COMER ( )sim ( )não
COME DEPRESSA ( )sim ( )não
COMEM JUNTOS ( )sim ( )não
COME VENDO TV ( )sim ( )não

ELIMINAÇÃO

COM QUE IDADE PAROU DE USAR FRALDA?

____________________________________________________________
COMO FOI O DESFRALDE?
____________________________________________________________
EVOLUÇÃO PSICOMOTORA

ENGATINHOU ( )sim ( )não ___________________________

COM QUE IDADE ANDOU?______
QUEM ENSINOU A ANDAR ? __________
ERA INSEGURO ? ( ) sim ( )não

Hoje:
É AGITADO? ( )sim ( )não
ANDA DE PATINS? ( )sim ( )não ANDA DE BICICLETA SEM RODINHA ? ( )sim ( )não

Linguagem
BEBÊ:
COM QUE IDADE COMEÇOU A FALAR?____________________
COM QUE FALAVA MAIS? ______________________
QUAIS FORAM AS PRIMEIRAS PALAVRAS?_____________________________________________
TROCAVA LETRAS ( ) sim ( )não Quais? _______________________________________________________
FALAVA MUITO ERRADO ? ( ) sim ( )não

HOJE:
TROCA LETRAS? ( ) sim ( )não
FALA MUITO/ POUCO ( ) sim ( )não
FALA DE UMA FORMA EM QUE TODOS ENTENDEM ( ) sim ( )não
CONSEGUE DAR UM RECADO ( ) sim ( )não

SONO

É AGITADO?( )sim ( )não

TEM PESADELOS ( )sim ( )não
DORME SÓ OU ACOMPANHADO?______________________
QUANDO ACORDA VAI PARA CAMA DOS PAIS? ( )sim ( )não
TEM MEDO DE DORMIR SOZINHO? ( )sim ( )não

HISTÓRIA CLÍNICA

OCORRERAM:
ALERGIA? ( ) sim ( )não
VIROSES INFANTIS ( ) sim ( )não
INTERNAÇÕES ? ( ) sim ( )não
CIRURGIAS ? ( ) sim ( )não
PROBLEMAS DE VISÃO ( )sim ( )não AUDIÇÃO? ( ) sim ( )não

HISTÓRIA DA FAMÍLIA :

FATOS MARCANTES DOS PAIS E IRMÃOS? ( ANTES, DURANTE E DEPOIS DA ENTRADA DO PACIENTE NA
FAMÍLIA)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
 ESTIMULAÇÃO

A CRIANÇA TEM ACESSO A BRINQUEDOS PEDAGÓGICOS ? ( ) sim ( )não

BRINQUEDOS ELETRÔNICOS ? ( ) sim ( )não
DE QUE ATIVIDADES ELE PARTICIPA:
(MÚSICA, DANÇA ,ESPORTE)______________________________________________________

SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de alterações familiares)

NASCIMENTO DE IRMÃOS,MUDANÇAS, MORTES,DESEMPREGOS, SEPARAÇÕES
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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HISTÓRIA DA FAMÍLIA AMPLIADA

Família: Passado, Presente, Interferências, Ligações, Quadros Patológicos

FORMA DE DISCIPLINA:
______________________________________________________________________
ATITUDE DOS PAIS DIANTE DA FALTA DE LIMITE DO FILHO(A) E COMO ELE REAGE:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
TEM ALGUÉM QUE A PROTEGE? _________________________________________
É MUITO CENSURADA? ( )sim ( )não
RELACIONA-SE BEM COM:
PAI ( )sim ( )não a MÃE ( )sim ( )não IRMÃOS ( )sim ( )não
PROBLEMA QUE A FAMÍLIA ESTÁ PASSANDO NO MOMENTO:
__________________________________________________________________________________________

COMO É O AMBIENTE DE BRINCADEIRA NO DIA A DIA? QUAIS BRINCADEIRAS?

____________________________________________________________________________

É LIDER? ( )sim ( )não

CHORA NAS BRINCADEIRAS? ( )sim ( )não
QUAL O PROGRAMA PREFERIDO NA TV?_______________________________________________________
ASSUNTO OU LAZER QUE INTERESSA A CRIANÇA:______________________________________________