ROTEIRO DE ANAMNESE

PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES

DATA: ____/____ /____

1 - IDENTIFICAÇÃO
NOME COMPLETO DO PACIENTE_ _ _ _ _ _ ___ ___ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ___ ___ ___
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SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO
IDA D E __ _ _ANOS / DATA DE NASCIMENTO_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ENDEREÇO -
RUA____________________________________________________________
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B A I R R O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CI D A D E _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E S T A D O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ _ _ _ _ PA ÍS_ _ _ __ _ ___ __ _ __ _ __ _ _
CEP__ _ _ _ _ __ _ ___ ___ ___ ___
TELEFONE FIXO ( )__ _ _ _ __ _ ___ ___ _ ___ ___ __ _ CELULAR ( ) _________
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ESCOLARIDADE ______________________________________ _______
ESCOLA PARTICULAR_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ESCOLA PÚBLICA______________________________________________
ESTADO CIVIL _ _ _ _ _ _ ___ ___ ___ __ _ __ _ __ _ __ _ _
MORA COM QUEM? _ _ _ _ _ _ ___ ___ ___ ___ ___ __ _
NOME DO PAI_________________________________________
P RO F I S S Ã O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ESCOLARIDADE:_______________________ __
N O M E DA M Ã E _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PROFISSÃO : _ _ _ _ _ _ ___ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ___ ___ _
ESCOLARIDADE__ _ _ __ _ __ _ ___ ___ ___ ___ ___ __

FAZ USO FREQUENTE DE ALGUMA MEDICAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃ O

SE SIM, QUAL(IS)?
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DOSAGEM _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ _ FREQUÊNCIA / QUANTAS VEZES AO DIA _ _ _
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HÁ QUANTO TEMPO FAZ USO? _ _ _ _ ___ ___ ___ ___ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ___ ___
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2-MOTIVO D A CONSULTA / HISTÓRIA DA QUEIXA ATUAL:

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3 -HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO:
CONCEPÇÃO:
A CRIANÇA FOI DESEJADA? __ _____ ___ __ _ __ _ __ _ __ _ ___ ___ ___ ___ ___ __ _ __
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QUAL A IDADE DOS PAIS QUANDO O PACIENTE NASCEU? ____ ___ ___ __ _ __ _
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EXISTE ENTRE OS PAIS? _ __ _ ___ ___ ___ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ___ __ _ __ _ _
QUAL O GRAU DE PARENTESCO__ _ _ _ _ __ _ ___ ___ ___ ___ ___ __ _ __ _
QUANTAS GESTAÇÕES A MÃE TEVE ANTES DO NASCIMENTO DO PACIENTE?
RELATE NA ORDEM INCLUINDO IDADE E SEXO E CAUSA DA MORTE SE HOUVER:
GESTAÇÕES, NASCIMENTOS, ABORTOS NATURAIS, ABORTOS PROVOCADOS,
FILHOS VIVOS, FILHOS MORTOS .
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4 -GESTAÇÃO:
FEZ ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL?___ ___ ___ ___ ______ ___ ___ ______ ___ ___
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SE DURANTE A GESTAÇÃO OCORRERAM ALGUNS DOS PROBLEMAS QUE SERÃO
DESCRITOS A SEGUIR, RELATAR COM QUE FREQUÊNCIA E EM QUE ESTÁGIOS DA
GRAVIDEZ OCORRERAM:
( ) SANGRAMENTO?____________________ _ ___
( ) AMEAÇA DE ABORTO OU CONTRAÇÕES?
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( ) INTERVENÇÃO CIRÚRGICA ? QUANDO E PORQUE?_ __ _ __ _ __ _ ___ ___ ___ __
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( ) FEZ USO DE MEDICAMENTOS? QUAIS? _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ __ __
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( ) FEZ USO DE ÁLCOOL, CIGARRO (TABACO ) E OUTRAS DROGAS? _ _ ___ __ _
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DOENÇAS DURAN TE A GESTAÇÃO (SE OCORREU, ESPECIFICAR O PERÍODO

QUE
OCORREU ): _ _ _ _ _ _ ___ ___ ___ __ _ __ _ __ _ __ _ ___ ___ ___ _ __ _ _
( ) FOI CESARIANA? POR QUAL MOTIVO ? _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ___ ___
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OCORREU ALGUMA COMPLICAÇÃO DURANTE O PARTO? QUAL?
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QUAL FOI A PONTUAÇÃO NA ESCALA DE APGAR? _ _ _ _ _ _ ___ ___ ___ __ _ __ _

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FEZ XIXI NA CAMA ? (ENURESE NOTURNA)_ _ _ _ _ _ _ FEZ ATÉ QUANDO?_ _ _ _ _

DORME EM QUARTO SEPARADO DOS PAIS?_ _ _ _ _ _ _ _ACORDA A NOITE E VA I
PARA A CAMA DOS PAIS OU DA MÃE E PERMANECE O RESTO DA NOITE OU É
COLOCADO NOVAMENTE EM S UA C A M A ?
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SEXUALIDADE:
APRESENTOU OU APRESENTA CURIOSIDADE SEXUAL?__ __ _ __ _ __ _ __ _ ___ ___
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COMO?_______________________________________________
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APRESENTOU OU APRESENTA MASTURBAÇÃO?__ ___ ___ ___ __ _ __ _ __ _ __ _ __
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Q UA N D O ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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QUAL A ATITUDE DOS PAIS? ___ ___ ___ ___ ___ __ _ ___ ___ ___ ___ __ _ _ __ _ __ _ _
A CRIANÇA RECEBEU ORIENTAÇÃO EM RELAÇÃO À SEXUALIDADE? _ _ _ _ _ _ _
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QUEM PROMOVEU A ORIENTAÇÃO?_ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ ___ ___ ___ _ ___ ___ _ _ _ __
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SE ADOLESCENTE, JÁ MENSTRUOU? ( ) SIM ( ) NÃO. TEM ALGUM
SINTOMA COMO CÓLICAS, ENXAQUECAS OU OUTROS . QUAIS_ _ _ _ _ _ ___ ___
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7 -HISTÓRIA DE DOENÇA NA FAMÍLIA:

RELATAR SE ALGUM MEMBRO DA FA M Í LIA ( FILHOS, PAIS, AVÓS, TIOS OU
PRIMOS) DA PARTE DA MÃE E DA PARTE DO PAI, SOFRE ALGUMA DAS
DOENÇAS RELACIONADAS
ABAIXO:
HIPERTENSÃO ARTERIAL;
DOENÇAS RENAIS;
PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS;
DIABETES;
DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS;
ALGUM CASO DE SUICÍDIO NA FAMÍLIA ;
CRISES CONVULSIVAS;
DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS;
PROBLEMAS DE TIREÓIDE;
ALCOOLISMO;
OUTRAS DROGAS;
DISTÚRBIOS DE APRENDIZAGEM OU OUTROS D I S T Ú R B I O S . _ _
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9 -AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL:

DESCREVER COMO É O RELACIONAMENTO DO PACIENTE COM O PAI :
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COM A MÃE:
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COM OS IRMÃOS:
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COM OUTROS FAMILIARES:_ _ _ _ _ _ _ ___ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ___ ___ ___ ___ __
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OS PAIS VIVEM JUNTOS? _ _ _ _ _ _ ___ ___ ___ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ___ ___ ___ ___
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COMO É O RELACIONAMENTO DOS PAIS?_ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ___ ___ ___ ___
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QUAL É A RELIGIÃO DOS PAIS? _ _ _ _ _ _ ___ ___ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ___ ___ ___
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O PACIENTE FREQUENTA A IGREJA ?_ _ _ _ ___ ___ __ _ __ _ __ _ __ _ ___ ___ ___ ___
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O PACIENTE JÁ PRESENCIOU ALGUMA AGRESSÃO VERBAL OU FÍSICA ENTRE OS
PAIS OU ENTRE PESSOAS SIGNIFICATIVAS PARA ELA ?_ _ _ _ _ _ ___ ___ ___ ___ __
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COMO O PACIENTE SE RELACIONA COM AS PESSOAS DE SEU CONVÍVIO SOCIAL?
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EVITA CONTATO SOCIAL? _ _ _ _ _ __ _ ___ ___ ___ ___ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ___
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EVITA CONTATO SOCIAL COM PESSOAS DO SEXO OPOSTO?_ _ _ _ _ __ _ __ _ ___
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EVITA CONTATO SOCIAL COM PESSOAS DO MESMO SEXO?_ _ _ _ _ ___ ___ ___ ___
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POSSUI UMA BOA INTERAÇÃO COM AS PESSOAS DE SEU MEIO SOCIAL?_ _ _ _ _ _
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EVITA GRUPOS DE PESSOAS?_ _ _ _ ___ ___ __ _ __ _ _ __ _ ___ ___ ___ ___ ___ __ _
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ATUA DE FORMA AGRESSIVA COM OS DEMAIS?_ _ _ _ _ _ ___ ___ ___ __ _ __ _ __ _ __
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É SUBMISSO ÀS DEMAIS PESSOAS?
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A QUAIS ATIVIDADES O PACIENTE PARECE DEDICAR MAIS ATENÇÃO :

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1 0 -ESCOLARIDADE:

ESCOLARIDADE ATUAL:
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A CRIANÇA / ADOLESCENTE GOSTA DE IR À ESCOLA?_ _ _ _ _ _ ___ ___ ___ __ _ __
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OS PAIS ESTUDAM COM A CRIANÇA? _ _ _ __ _ ___ ___ ___ ___ _ __ _ __ _ __ _ __ _
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APRESENTA PROBLEMAS COM:
LEITURA ? _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _
MATEMÁTICA? _ _ _ _ __ _ _ _ _ ___ __
ORTOGRAFIA ? _ _ _ __ _ ___ _ __ _ __ _ ___
AJUSTAMENTO SOCIA L? _ _ _ _ _ _ __ _ __
OUTROS PROBLEMAS ESCOLARES?
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DESCREVA UM RESUMO DA HISTÓRIA ESCOLAR DO PACIENTE_ _ _ _ _ _ _ ___ ___

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