ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA – CRIANÇA

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:______________________________________________________________
Data de Nascimento:_____/_____/_______ Idade:_________ Sexo: (F) (M)
Endereço:___________________________________________________________
Escolaridade: ________________________________________________________
Queixa:_____________________________________________________________
Alguém na família teve algum diagnóstico igual? (Se sim,
quem?)_____________________________________________________________
Encaminhado por:_____________________________________________________
Motivo:______________________________________________________________
Nome do responsável:_________________________________________________
Grau de parentesco:__________________Telefone:____________________

DESENVOLVIMENTO
Pré-natal/Gestação:
• Realizou o pré-natal?___________________________________________
•Houve alguma intercorrência? __________________________________________
___________________________________________________________________
• Tomou alguma medicação durante a gravidez?
Qual?__________________________________________________________
___________________________________________________________________
• Por quanto tempo? Motivo? ____________________________________________
Parto:
• Normal [ ] Cesariana [ ]
• Duração da gestação em semanas:_________________________________
• Intercorrência durante o parto ou após:___________________________________
___________________________________________________________________

Alimentação:
• Foi amamentado? Até quando?_________________________________________
• Apresentou dificuldade para sugar?_____________________________________
• Dificuldade para transição alimentar: ___________________________________
• Consistência e utensílios utilizados: ____________________________________
• Alimentos: ________________________________________________________
_________________________________________________________________
Desenvolvimento motor:
Como aconteceu o desenvolvimento motor? Sustentou a cabeça, engatinhou e
andou com quanto tempo?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Desenvolvimento da linguagem:
• Demorou a falar?__________________________________________________
• Com quanto tempo começou a vocalizar, balbuciar e a emitir as primeiras
palavras? ________________________________________________________
___________________________________________________________________

Desenvolvimento da audição:
• Já realizou algum exame auditivo? Quando?_____________________________
___________________________________________________________________

Visão:
• Possui dificuldade para enxergar? ______________________________________
• Usa óculos? ________________________________________________________
• Grau:______________________________________________________________
• Motivo:___________________________________________________________

DINÂMICA FAMILIAR
• Com quem o paciente mora?_______________________________________
_______________________________________________________________
• Tem irmãos? Idade/Nome:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
• Com quem a criança/adolescente passa mais tempo durante o dia?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________

• Tem algum medo?___________________________________________________

• Toma banho e veste-se sozinho?_______________________________________
• Interesse da criança:_________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
• Temperamento da criança:
Calmo ( )
Agitado ( )
Conversa muito ( )
Brincalhão ( )
Sério ( )
Agressivo ( )
Desatento ( )

SAÚDE GERAL
• Adoece com
frequência?___________________________________________________
• Já ficou
internado?___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
• Dorme mal à noite?__________________________________________________
• Toma medicamentos?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
• Range os dentes ao dormir ou durante o dia_______________________________
• Ronca?____________________________________________________________
• É alérgico?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________________________________
DADOS SOBRE A ESCOLA
• Estuda? Quando ingressou na escola? ___________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
• Houve mudança de escola? Por qual motivo? _____________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
• Durante o período de alfabetização houve alguma intercorrência com a
criança?_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
• Repetência? Quais séries?____________________________________________
• Matérias favoritas:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
• Matérias que não gosta:___________________________________________
_______________________________________________________________
• A criança gosta da escola em que estuda?____________________________
• A escola passa atividades para casa? Quem faz as atividades com a criança?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
• A criança tem interesse pela leitura? É estimulada a ler? Como?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
• Dificuldade de relacionamento__________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
• Dominância lateral: [ ] destro [ ] canhoto [ ] ambidestro
• Outros problemas:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

ATENDIMENTOS ANTERIORES
• Passou por atendimentos anteriores para tratar a queixa?________________
• Quais os profissionais? Por quanto tempo?________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
• Faz acompanhamento com algum profissional da saúde atualmente? Quais?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
HÁBITOS ORAIS:
• Chupeta (Até quando): ______________________ [ ] comum [ ] ortodôntica
• Dedo (Até quando): ______________________________________________
• Sucção de língua (Até quando:_____________________________________
• Umidificar os lábios (Época):_______________________________________
• Bruxismo [ ] diurno [ ] noturno
• Apertamento dentário (Quando):____________________________________
• Onicofagia (Quando):_____________________________________________
• Morder mucosa oral (Quando):_____________________________________
• Outros:________________________________________________________

ASPECTOS DA FALA
• Fala Omissão _______________________________________________________
• Substituição________________________________________________________
• Inteligibilidade prejudicada_____________________________________________
• Salivação excessiva__________________________________________________
• Diminuição da amplitude do movimento mandibular_________________________
___________________________________________________________________
• Interposição de língua [ ] anterior [ ] lateral Quais
fonemas:________________________________________________________
• Outros
problemas:___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

SONO
• Agitado ( )
• Fragmentado ( )
• Ronco ( )
• Ressona ( )
• Sialorréia ( )
• Boca aberta ao dormir ( )
• Boca seca ao acordar ( )
• Dores na face ao acordar ( )
• Postura: decúbito lateral ( ) decúbito dorsal ( ) decúbito ventral ( )
• Mão apoiada sob o rosto ( )

ASPECTOS VOCAIS
• Rouquidão ( )
• Fraqueza ( )
• Hipernasalidade ( )
• Hiponasalidade ( )
• Afonia ( )
• Grita ( )
• Dor ( )
• Ardor ( )
• Outros Problemas:_______________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________

RESPIRAÇÃO
• A criança respira pela boca ( )
• Ronca ( )
• Resfriados frequentes ( )
• Problemas de garganta ( )
• Amigdalite ( )
• Halitose ( )
• Asma ( )
• Bronquite ( )
• Rinite ( )
• Sinusite ( )
• Obstrução nasal ( )
• Prurido nasal ( )
• Coriza ( )
• Espirros em salva ( )

MASTIGAÇÃO
• Dificuldade mastigatória (Descrever):____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
• Mastigação bilateral ( )
• Mastigação unilateral ( )
• Lábios fechados ( )
• Lábios entreabertos ( )
• Lábios abertos ( )
• Ruído ( )
• Ingestão de líquido durante as refeições:__________________________________
• Dor ou desconforto durante a mastigação:_________________________________
• Ruído articular, lado?_________________________________________________
• Escape de alimentos durante a mastigação _______________________________
• Outros problemas,
quais?______________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
DEGLUTIÇÃO
• De maneira geral ingere predominantemente alimentos: [ ] líquidos [ ] pastosos [
] sólidos
• Onde faz as refeições na maioria das vezes sem outra
atividade:_________________________________________________________
• Deglutição Dificuldade:______________________________________________
• Ruído:___________________________________________________________
• Engasgos:________________________________________________________
• Dor:_____________________________________________________________
• Refluxo nasal: _____________________________________________________
• Escape anterior: ___________________________________________________
• Pigarro: ( ) durante ( ) após:__________________________________________
• Tosse: ( ) durante ( ) após:___________________________________________
• Resíduos após a deglutição: __________________________________________
• Outros problemas:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

AUDIÇÃO
• Hipoacusia (diminuição da audição)? Qual
orelha?_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
• Otite ( )
• Zumbido ( )
• Otalgia (dor de ouvido) ( )
• Tontura/Vertigem ( )
• Avaliação audiológica prévia ( )
• Escolaridade ( )
• Dificuldade escolar/Qual:______________________________________________
___________________________________________________________________
• Falta de atenção/concentração: _________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
• Dificuldade de memória:_______________________________________________
___________________________________________________________________
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Informações adicionais:_________________________________________________
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Expectativas para o atendimento fonoaudiológico:____________________________
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Fonoaudiólogo(a)

____/____/______, Buriticupu-MA.