ANAMNESE

I – IDENTIFICAÇÃO
Nome:_______________________________________________________________________
Idade: ____________ Data de Nascimento: ____/____/______ Sexo: Masculino ( ) Feminino
Escolaridade*: _________________________________________________ Série: __________
Endereço: ____________________________________________________________________
Possibilidade de horários: _____________________ Telefone para contato:
_________________
II – QUEIXA PRINCIPAL E SECUNDÁRIA
Queixa principal/problemas presentes*:_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Queixa secundária: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Sintomas: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Há quanto tempo apresenta? _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Algum diagnóstico?*: __________________________________________________________
Início da patologia*: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Frequência*: __________________________________________________________________
Intensidade*: __________________________________________________________________
Tratamentos anteriores*:
_________________________________________________________
Atendimento psicológico/psiquiátrico anterior*? ______________________________________
_____________________________________________________________________________
Uso de Psicotrópicos?*: _________________________________________________________
Eventos/fatores que precipitam ou agravam crises:
_____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Tentativa de suicídio?* __________________________________________________________
Expectativas dos pais ao procurar terapia/O que buscam*:
___________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

III – HISTÓRICO PESSOAL:

1. Concepção:
Como se sentiu quando soube que ia ter seu filho:
_____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Posição da criança na ordem das gestações: __________________________________________
Posição da criança na ordem dos nascimentos:
________________________________________
Abortos naturais/provocados?
_____________________________________________________
Natimortos?
___________________________________________________________________
Filhos vivos: __________________________________________________________________
2. Gestação:
Idade da mãe na época da
gravidez:_________________________________________________
Duração da gestação:
____________________________________________________________
Tratamento pré-natal? Exames clínicos?
_____________________________________________
Algum acidente ou complicação? __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Alimentação da mãe durante a gestação? ____________________________________________
Usou álcool, drogas, cigarros?
_____________________________________________________
3. Parto:
Local: _______________________________________________________________________
Natural/cesariana/fórceps: _______________________________________________________
Teve necessidade de cuidados especiais? ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Bem aceito pelos familiares? _____________________________________________________
4. Desenvolvimento:
Foi um bebê fácil/difícil de lidar: __________________________________________________
Alimentação: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Motivos do desmame: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Quando começou a comer sozinha: ________________________________________________
Quem dá refeições à criança? _____________________________________________________
Qual tipo de alimentação é servida normalmente em casa: ______________________________
_____________________________________________________________________________
Forçada a comer? ______________________________________________________________
Utiliza adequadamente talheres? Que tipos? _________________________________________
Horário das refeições? __________________________________________________________
Preferências alimentares? ________________________________________________________
Dorme bem? Horários: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dorme sozinho ou com outras pessoas no quarto: _____________________________________
_____________________________________________________________________________
Tem cama individual? ___________________________________________________________
Costuma ir para a cama dos pais? __________________________________________________
Medos? Fobias? Quando começaram:
_______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Atitude dos pais frente a isso: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Tiques/Estereotipia (roer unha, arrancar cabelo, morder lábios, balançar para frente/tras,
movimentos repetitivos etc):
______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Quando engatinhou? ____________________________________________________________
Quando começou a andar?
________________________________________________________
Quando começou a falar? ________________________________________________________
Fala corretamente/gagueira/letras trocadas? __________________________________________
_____________________________________________________________________________
Compreende bem a linguagem? ___________________________________________________
Atende a ordem simples? ________________________________________________________
Dificuldades específicas de fala:
___________________________________________________
Chupa dedo? Já chupou?
_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Como realiza as seguintes atividades:
- Pintura: _____________________________________________________________________
- Desenho: ____________________________________________________________________
- Recorte:
_____________________________________________________________________
- Colagem:
____________________________________________________________________
- Encaixes:
____________________________________________________________________
- Quebra-cabeça: _______________________________________________________________
Sabe andar de bicicleta? _________________________________________________________
Gosta de alguma dessas brincadeiras? (bola, correr, corda, peteca, subir em muros/arvores,
natação, esportes em geral): ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Sabe abotoar/desabotoar roupas/ dar laços/ trocar-se sozinho:
____________________________
_____________________________________________________________________________
Consegue pegar objetos bem pequenos? ____________________________________________
Que brinquedos tem?* _________________________________________________________
Que tipo de brinquedos gosta? ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Brincadeiras praticadas sozinha:
___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Além dos alimentos e brinquedos citados, do que mais a criança gosta?
_____________________
_____________________________________________________________________________
Quais coisas a criança não gosta? __________________________________________________
_____________________________________________________________________________

5. Funcionamento psicossocial atual

Frequenta creche/escola? Desde quando?
____________________________________________
Gosta de ir? ___________________________________________________________________
Gosta dos professores? __________________________________________________________
Como se relaciona com os colegas? ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dificuldades observadas por você ou pelos professores*: _______________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Tem amigos fora desse ambiente? _________________________________________________
Se dá bem com eles? Como foram escolhidos?
________________________________________
_____________________________________________________________________________
Prefere brincar sozinho ou com amigos? ____________________________________________
Como é a relação com a mãe: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Como é a relação com o pai:
______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Relação com irmãos, há ciúme? ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Relação da mãe com o pai: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Quem exerce autoridade em casa? _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Outros parentes presentes? _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Reação da criança ao visitar outros parentes:
__________________________________________
_____________________________________________________________________________
Reação da criança ao receber visitas de parentes/ou outro: ______________________________
_____________________________________________________________________________
Vocês costumam viajar juntos? Reação da criança
_____________________________________
_____________________________________________________________________________
Como seria um dia comum da criança? Tempo livre, atividades de lazer:
____________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Como seria um fim de semana (descrição de todas as atividades e horários): ________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Atitude frente a problemas surgidos:
________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Doenças
Algum outro tipo de doença? _____________________________________________________
Já foi hospitalizado? ____________________________________________________________
Sofreu alguma operação? ________________________________________________________
Sofreu algum acidente?
__________________________________________________________
Recebeu suas vacinas? __________________________________________________________
A família possui plano de saúde? __________________________________________________

III – DADOS FAMILIARES

Nome do Pai: ________________________ Idade: ______ Profissão:
_____________________
Nome da Mãe: __________________________ Idade: ______ Profissão:
__________________
N° de irmãos/ Sexo/Idades*: _____________________________________________________
Posição no bloco familiar:
________________________________________________________
Reside com:
___________________________________________________________________
Pais: ( ) Casados ( ) Separados
Filhos: ( ) Biológico ( ) Adotivo, Se SIM desde quanto?
________________________________
_____________________________________________________________________________
É ciente de sua adoção? ( ) Sim ( ) Não
Reação à situação:
______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dificuldades no relacionamento familiar?____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
IV – ANTECEDENTES FAMILIARES
Alguém com problema mental na família? ( ) Sim ( ) Não, Qual e Quem?
_____________________________________________________________________________
Alguém com vícios? ( ) Sim ( ) Não Qual/Quem? ____________________________________
Alguém com tiques? ( ) Sim ( ) Não Qual/Quem? ____________________________________

V - ANÁLISE COMPORTAMENTAL DA CRIANÇA

Postura durante a entrevista: Introvertido ( ) Extrovertido ( ) Acentuado ( ) Compensado ( )

Aparência:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Comportamento: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Atitude durante a entrevista: Cooperativo ( ) Resistente ( ) Indiferente ( )
Atenção: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Vigilância: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Tenacidade: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Memória:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Inteligência: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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VI - ASPECTOS PARA O PSICODIAGNÓSTICO

Aflição pessoal: _______________________________________________________________

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_____________________________________________________________________________
Incapacidade ou disfunção:
_______________________________________________________
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_____________________________________________________________________________
Violação de normas: ____________________________________________________________
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Raridade estatística: ____________________________________________________________
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VII – DEMAIS ANOTAÇÕES (INFOS ADICIONAIS TRAZIDAS PELO PACIENTE)

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VIII – AFETAÇÃO DO AVALIADOR

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