Anamnese

Prontuário No. |__|__|__|__|__| Data do primeiro contato: |__|__|/|__|__|/|__|__|

Nome:
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Data de Nascimento: Local: |__|__|__|__|

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Estado civil:
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Nome do cônjuge:
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Endereço:
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Bairro / Distrito:
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Cidade: UF: CEP:

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Telefone Residencial: Telefone Trabalho: Telefone Celular:

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E-mail:
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Ocupação Atual:
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Formação Profissional:
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Religião: Tempo:
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CPF.:
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Nome do aluno: __________________________Polo_________ Turma:__________

 CONTROLE DAS SESSÕES

DATA HORÁRIO DATA HORÁRIO

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 II – Das Observações - I:
1 . Por quem foi encaminhado
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2. Queixa Principal (o que motivou a procura do Tratamento).

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3.Uso de medicação Psiquiátrica (tipo de medicamento, dosagem e tempo de uso).

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3. HDA – História da Doença Atual (instalação, curso e duração).
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4. HPP – História da Patologia Pregressa (doenças psicossomáticas, neurológicas,

endocrinológicas e infecciosas, casos de internação).
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5. Vício (tabagismo, etilismo ou outro tipo de droga).

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6. Histórico Pessoal (período pré-natal, gestação e parto, desenvolvimento psicomotor,

relações sociais, história escolar, brincadeiras de infância e outros)
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7. Condição Sócio/Cultural da Família (profissão dos pais, relacionamento familiar).

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 8. Relação Edipiana (com pai, mãe ou outras figuras objetais, entre 3 e 6 anos).
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9. Adolescência (relações afetivas e sociais, história escolar e sexualidade).

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10.Idade Adulta (atividades laborativas, vida social, relacionamento afetivo, sexualidade, relacionamento familiar).
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11.História de doenças na família.

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12.Hábitos alimentares, costumes e passa tempo preferido.

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13. Sonhos (Atividade Onírica):
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14.Contrato Analítico (dar todas as informações sobre o processo)

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16. Hipótese Diagnóstica

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17. Valor por Sessão R$ |__|__|__|,00

Forma de Pagamento__________________________________________
 III – Das Observações - II:

1- Desempenho do Analisando na anamnese:

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2- Desempenho do Analisando nas entrevistas:

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3- Postura do analisando perante o Contrato Analítico:

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4- Desempenho do analisando na formação do Par Analítico:

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5- Aparecimento da Transferência:
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6- Fatores predisponentes à Contratransferência:

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7- Poder de Insight:
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8- Existência de Neuroses:
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9- Presença de problemas Estruturais:

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10- Analisabilidade:
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11- Aceitação das Interferências Interpretativas:

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12- Resistências:
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13- Atos Falhos:
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14- Fim da Análise:

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15- RTN:
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16- Parecer pessoal do Psicanalista em Formação:

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17. Identificação do Psicanalista

18 - Parecer Final do Conselho Acadêmico:

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