DECLARAÇÃO DE VERACIDADE

“Eu, _____________________________________________________________________,
nacionalidade: ___________________, estado civil: _____________________, profissão:
___________________, naturalidade: _______________________________ portadora(o)
da carteira de identidade nº: ___________________________, inscrita(o) no CPF nº
_______________________________, residente e domiciliada(o) no endereço:
_________________________________________________________________________
________________________________CEP______________________, telefones de
contato: fixo ( ) _________________ e celular ( ) ______________________, e-mail:
_________________________________________________ e raça: ( ) amarela, ( ) branca,
( ) indígena, ( ) preta ou ( ) parda, DECLARO, para fins de direito, sob as penas da Lei, que
as informações e documentos prestados que apresento para a inscrição de psicóloga(o) no
CRP/MG, são verdadeiros e autênticos (fiéis à verdade e condizentes com a realidade).
Relação de documentos apresentados:
1) _____________________________________________________________
2) _____________________________________________________________
3) _____________________________________________________________
4) _____________________________________________________________
5) _____________________________________________________________
6) _____________________________________________________________

Fico ciente através deste documento, que a falsidade dessa declaração configura crime
previsto no art. 298 e 299 do Código Penal Brasileiro, passível de apuração na forma da Lei.

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Local e data

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Assinatura