Governo do Estado do Rio de Janeiro

Secretaria Estadual de Educação

Coordenadoria Geral de Inspeção Escolar, Certificação e Acervo

REQUERIMENTO INICIAL

Excelentíssimo Senhor Secretário de Estado de Educação,

Eu, _______________________________________________________________________
(nome completo do requerente)
_____________________________________________________________________
(nome que consta na documentação do colégio extinto)

Data de Nascimento: __________ Naturalidade:___________ Nacionalidade:____________

Documento de Identificação Civil: ___________________, CPF: ______________________
Telefone com DDD: ______________________, E-mail: _____________________________
Filiação:
Pai: ______________________________________________________________________
Mãe: _____________________________________________________________________
Residente à: _______________________________________________________________
(Nome da rua ou avenida e n° da residência)
Bairro: ________________, Município: __________________, Estado: _________________

Venho requerer a documentação de escolaridade referente ao:

__________________________________________________________________________
(informar nome do curso e último ano letivo cursado)
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(nome da instituição de ensino extinta)
__________________________________________________________________________
(localização da instituição de ensino, onde foram realizadas as atividades pedagógicas, incluindo bairro e
município)

Declaro aqui total responsabilidade pelos documentos apresentados, sobretudo no que tange a sua autenticidade.
Declaro, ainda, ter conhecimento de que omitir ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante em
documento público ou privado encontra-se tipificado no art. 299 do Código Penal (Falsidade Ideológica), passível
de pena de reclusão.
Observações pertinentes: _____________________________________________________
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Local e data

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Assinatura do (a) Declarante