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TERMO DE ENTREGA DE DOCUMENTO

Nome Completo do Responsável: _______________________________________________

Data de Nascimento: _________________________________________________________
Grau de Parentesco com o Paciente: _____________________________________________
CPF: ______________________________ RG: ____________________________________

Eu, responsável acima qualificado(a), recebi da Psicopedagoga ________________________

___________________, inscrita no CPF sob o número __________________, com endereço
comercial na Rua ______________________________________, número ______, no Bairro
_______________________ na Cidade de ___________________, CEP ______________, o
documento ______________________________ referente à criança ____________________
sob minha responsabilidade.

Por ser verdade, firmo o presente.

________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL LEGAL

________________________________________
CIDADE E DATA