Licenciado para - Iamara - 08883731719 - Protegido por Eduzz.

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INFORME PARA REEMBOLSO

DADOS DO RESPONSÁVEL PELO PACIENTE

Nome Completo: ____________________________________________________________
Data de Nascimento: ____________________ Idade: ______________________________
Estado Civil: _______________________________________________________________
Escolaridade: ______________________________________________________________
Grau de Parentesco com o Paciente: ___________________________________________
CPF: _____________________________ RG: ____________________________________
Endereço:__________________________________________________________________
Telefones: __________________________________________________________________
E-mail: ____________________________________________________________________

DADOS DO PACIENTE
Nome Completo: ____________________________________________________________
Data de Nascimento: ____________________ Idade: ______________________________

DADOS DA PSICOPEDAGOGA
Nome Completo: ____________________________________________________________
Data de Nascimento: ____________________ Idade: ______________________________
Estado Civil: _______________________________________________________________
Escolaridade: ______________________________________________________________
CPF: _____________________________ RG: ____________________________________
Endereço:__________________________________________________________________
Telefones: __________________________________________________________________
E-mail: ____________________________________________________________________

Eu, Psicopedagoga aqui qualificada como prestadora de serviços Psicopedagógicos, declaro

para fins de reembolso que o paciente supracitado, dependente legal de _________________,
está sendo atendido por mim para fim de tratamento Psicopedagógico a partir de
encaminhamento realizado por _________________________________________________.

A relação de atendimentos e custos dos serviços prestados está disponível no ANEXO I.

________________________________________
ASSINATURA DA PSICOPEDAGOGA

________________________________________
CIDADE E DATA
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ANEXO I
RELAÇÃO DE ATENDIMENTOS

RELAÇÃO DE ATENDIMENTOS PSICOPEDAGÓGICOS

DATA DA HORÁRIO DE HORÁRIO DE

PREÇO
SESSÃO INÍCIO TÉRMINO

PREÇO TOTAL

________________________________________
ASSINATURA DA PSICOPEDAGOGA

________________________________________
CIDADE E DATA