TERMO DE RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL DE SAÚDE

PESSOA FÍSICA
(Declaração)

O Preenchimento dos dados indica que o profissional habilitado autoriza a entrega dos produtos
distribuídos pela Derma Dream Corporation conforme descritos abaixo.
Declaro ser responsável pelas boas práticas de manuseio, segurança e finalidade de uso dos produtos,
em conformidade com as instruções e demais informações constantes na bula e ao adequado descarte
de Resíduos de Serviços da Saúde em atendimento aos requisitos estabelecidos na Lei 6.437/1977 e
RDC 430/2020.
Assumo total responsabilidade pelo cumprimento do constante nesta declaração e declaro que qualquer
alteração nas informações abaixo, a empresa Derma Dream será imediatamente notificada. Este termo
não substitui Alvará Sanitário – Legível e Proibido rasurar.

Dados do Profissional:

Nome: _____________________________________________________________________________

N. º Registro Profissional: CPF: __________________________________

Dados Endereço de Entrega:

Razão Social: ___________________________________CNPJ:_______________________________

End.: _________________________________________________________ N.º __________________

Complemento: ______________________________Bairro: ___________________________________

Cidade: ________________________________ Estado: ______________ CEP: __________________

Tel. Fixo: (___) ________________________Tel. Cel.1: (___) _________________________________

Tel. Cel. 2: (___) ____________________________ Link Instagram: ___________________________

E-mail para envio NF: _________________________________________________________________

Assumo total responsabilidade pelo cumprimento do constante nesta declaração:

_____________________________________ _____________ ____/____/____

Assinatura Profissional de Saúde e Carimbo Cidade Data

Obs.: Esta declaração tem validade de 1 ano. Dados sigilosos p/ segurança do cliente.

Rua Joaquim Floriano, 413 – Itaim Bibi – São Paulo/SP – Tel: 0800-134-542
Referência legais: Estabelecidos na Lei nº 6.437/1977 e RDC 430/2020