TERMO DE RESPONSABILIDA DE

PESSOA JURÍDICA
(Declaração)

A Empresa e responsáveis declarados abaixo asseguram que os produtos distribuídos pela empresa
Derma Dream Corporation, são manuseados e aplicados em conformidade com os requisitos
estabelecidos na Lei nº 6.437/1977 e RDC 430/2020 além de serem mantidos parâmetros legais e técnicos
relativos às Boas Práticas para a categoria do produto por empresa devidamente autorizada pela vigilânica
sanitária competente quanto ao exercício das atividades praticadas no local.
Declaramos dispor de documentos, procedimentos e controles comprobatórios dos padrões exigidos por
Lei que definem as Boas Práticas de manuseio, segurança e finalidade de uso do produto, em conformidade
com as instruções e demais informações constantes na bula, além de realizar o adequado descarte de
Resíduos de Serviços de Saúde (RSS). Este termo não substitui Alvará Sanitário – Legível e Proibido
rasurar.

Dados Endereço de Entrega: Clínica/Consultório

Razão Social: ___________________________________CNPJ:_______________________________

End.: _________________________________________________________ N.º __________________

Complemento: ______________________________Bairro: ___________________________________

Cidade: ________________________________ Estado: ______________ CEP: __________________

Tel. Fixo: (___) ________________________Tel. Cel.1: (___) _________________________________

Tel. Cel. 2: (___) ____________________________ Link Instagram: ___________________________

E-mail para envio NF _________________________________________________________________

Dados dos Responsáveis

Responsável Técnico

Nome: _________________________________________Nº do Registro Profissional: ______________

Representante Legal

Nome: _________________________________________CPF: ________________________________

Assumo total responsabilidade pelo cumprimento do constante nesta declaração:

___________________________________
Assinatura Responsável Técnico e Carimbo

___________________________________ _____________ ____/____/____

Assinatura Representante Legal e Carimbo Cidade Data

Obs.: Esta declaração tem validade de 1 ano. Dados sigilosos p/ segurança do cliente.

Rua Joaquim Floriano, 413 – Itaim Bibi – São Paulo/SP – Tel: 0800-134-542
Referência legais: Estabelecidos na Lei nº 6.437/1977 e RDC 430/2020