Ficha de Encaminhamento

MEDICINA E SEGURANÇA DO TRABALHO

Nome da rua nº. 000 Bairro – Cidade – Estado
Atendimento médico por ordem de chegada
Tel. (00) 0000-0000

Apresentar: esta Ficha de Encaminhamento, RG e CPF.

Autorizamos o Sr.(a)

____________________________________________________________________________________________________

a submeter-se ao Exame Médico Ocupacional para:

FUNÇÃO (de REGISTRO): ________________________________________________________________________________

SETOR DE TRABALHO: __________________________________________________________________________________

Tipo de exame:

Admissional Demissional Periódico Retorno ao trabalho Mudança de função

Outros Exames Complementares:

____________________________________________________________________________________________________

Dados da empresa:

Razão Social: __________________________________________________________ CNPJ: __________________________

Endereço: ______________________________________________________________ TELEFONE: ____________________

Obs.: : _________________________________________________________________

O Pagamento será efetuado através do: Funcionário Empresa

Data: _______/_______/____________ Horário: ________________

Encaminhado por (nome): ______________________________________________________________________________

IMPORTANTE
Para emissão do ASO (Atestado de Saúde Ocupacional), a empresa deverá manter sempre atualizado o PPRA (Programa de
Prevenção de Riscos Ambientais) e PCMSO (Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional). Confira o Sistema ESO para
gerar e gerenciar PPRA e PCMSO de maneira simples e moderna através de um sistema para clínicas ocupacionais e

profissionais de saúde e segurança do trabalho: ■ www.sistemaeso.com.br