SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO - SSA CONTAGEM

FICHA CADASTRAL - PESSOA JURÍDICA

Todos os campos são obrigatórios.
DADOS DA EMPRESA

Nome da Empresa:

CNPJ: _____________________/__________

Endereço:

Telefone de contato: ( ) ___________________ EMAIL: ______________________________

Nome da contabilidade responsável:

Tefefone: ( ) ______________ EMAIL: ______________________________

Data do início dos serviços:

Local da prestação de serviços:

Dados bancários: Banco: Agência:

Conta: Poupança ( ) Corrente ( )
DADOS DO MÉDICO

Nome do profissional:

RG: CPF:

CRM-MG: Especialidade, se houver:

___________________________________
Endereço:

Bairro: CEP:

Celular: Email:

DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA:
● CNPJ da empresa
● Contrato Social / última alteração
● CND Federal
● CND Estadual
● CND Municipal
● Certidão de Regularidade do FGTS
● CND trabalhista
● Comprovante de vínculo com a empresa prestadora de serviços (contrato, QSA, etc)
● CRM
● Certidão de Quitação do CRM
● Documentação de identificação do Sócio administrador
● Para especialidades, apresentar: Título de Especialista e/ou Certificado de Residência Médica

OBS: Se houver mais de 01 profissional médico, deverá ser enviada uma ficha cadastral para cada
profissional.

ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL: _____________________________