REQUERIMENTO PARA CONCESSÃO /RENOVAÇÃO DA ANOTAÇÃO DE

RESPONSABILIDADE TÉCNICA – ART

Razão Social: _Fundo Municipal de Saúde de Montes Claros – MG

Nome fantasia/Unidade de trabalho: UBS Independência I
CNPJ da Unidade:11.495687/0001-08 CNES 2150026
Endereço do local de trabalho: Rua Espanha N°: 150
Bairro: Independência Município: Montes Claros
Estado: Minas Gerais CEP: 39404-310 Telefone: (38) 2211-4481

Nome do Representante Legal: Dulce Pimenta Gonçalves Cargo:Secretária de Saúde

Representante Legal: Prefeituras: Prefeito ou Secretário de Saúde – Instituições Privadas: Presidente / Diretor / Provedor / Proprietário

E-mail da Instituição: pamela-scarlatt@bol.com.br Horário de funcionamento: 07:00 ás 19:00 hs

Natureza da Instituição: ( X ) Pública ( ) Privada ( ) Filantrópica

* Preencher Entidade Gestora somente se a gestão do serviço não for própria (Serviço terceirizado):

*Entidade Gestora: ________________________________________________ CNPJ_____________________

Representante Legal: _______________________________________________Cargo:____________________
II- Responsável Técnico:
Nome: Pâmela Scarlatt Durães Oliveira N° do Coren-MG 397.023-ENF, carteira válida até:
27/_02_/_2025___Endereço: Rua Ateneu, 33, Maracanã
Horário de Trabalho (Entrada/Saída): Segunda 7:30-12:00h, 13:00-19:00, Terça 07:30-12:30, 18:00-22:00,
Quarta 07:30-12:00,13:00-17:00, 18-22:00, Quinta 07:30-12:00, 13:00-16:30 Carga horária semanal 40 hs
Tel: (38) 99151-2298 E-mail: pamela-scarlatt@bol.com.br
( X ) Jornada de trabalho (2ª a 6ª) ( ) Plantonista (informar ex:12x36, 24x72 ):___________ ( ) outro

Especificar: A unidade funciona no Programa Saúde na Hora, e a carga horária de trabalho diário é dividida,
sendo 80% da carga horária do dia para o serviço de enfermagem e os 20% restante destinadas ao
gerenciamento de resíduos do serviço de saúde.

Outros Vínculos: (Caso tenha outros vínculos preencha os campos abaixo)

a) Empresa/Instituição: Faculdades Unidas do Norte de Minas-FUNORTE
b) Endereço: Avenida Osmane Barbosa, 1111
Telefone: 2101-9494 Endereço eletrônico: comunicacao@funorte.edu.br
Setor: Coordenação de Enfermagem Carga horária semanal: 20 hs
( X )Diarista (2ª a 6ª) ou ( ) Plantonista
b) Empresa/Instituição: ____________________________Endereço: __________________________________

Rua da Bahia, 916/2º andar • Centro • Belo Horizonte • CEP 30160-011

Telefone: (31) 3238-7500 • Site: www.corenmg.gov.br • E-mail: ufis@corenmg.gov.br
Telefone: _______________________________
Setor:_______________________________________________________ Carga horária semanal: __________
( ) Diarista (2ª a 6ª) ou ( ) Plantonista

Requer: ( ) Concessão ou ( X ) Renovação

da Anotação de Responsabilidade Técnica – ART e Certidão de Responsabilidade Técnica - CRT para o

exercício de:
( X ) Diretoria/Gerência Assistencial de Enfermagem ou;
( ) Coordenação na Gestão de Ensino ou;
( ) Auditoria / Consultoria ou;
( ) Gerência no Ramo de Equipamentos/ Produtos Hospitalares ou;
( ) Gerência de Programa de Limpeza e Higienização ou;
( ) Coordenação de área/setor. Especificar unidade: _______________________________.

( X ) Isenção das taxas de ART e emissão de CRT por se tratar de instituição pública/filantrópica (marcar
apenas quando público/filantrópico e juntar documentação comprobatória).

Declaro para todos os fins que estou quite com as obrigações eleitorais, bem como com as anuidades em
todas as categorias em que tenho inscrição. Em caso de deixar de responder tecnicamente pelo serviço,
estou ciente que deverei comunicar formalmente o Coren-MG do fato.

_______________________________
Responsável Técnico
Assinatura/Carimbo
________________________________________________________________________________________

Representante Legal da Empresa/Instituição responsável pela gestão. (Prefeito, Secretário, Diretor,

Presidente, Sócio ou outro):

15/07/2022 Montes Claros _______________________________

Data Local Assinatura/Carimbo

OBS: Documentos incompletos entregues pessoalmente não serão protocolados, e os recebidos

pelos Correios terão as pendências comunicadas por e-mail ou ofício. Após 15 (quinze) dias, se
não houver resposta à solicitação, os documentos serão eliminados, devendo o solicitante
encaminhar toda documentação novamente.

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 DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA A CERTIDÃO DE RESPONSABILIDADE
TÉCNICA

1. CONCESSÃO/RENOVAÇÃO:

Para a concessão/renovação de Anotação de Responsabilidade Técnica – ART deverá ser

apresentado ao Coren-MG o Requerimento para ART devidamente preenchido, datado e assinado,
acompanhado de cópia dos documentos abaixo:

X 1. Cópia de Cédula de Identidade Profissional dentro da validade.

X 2. Certidão negativa ou Positiva com efeito de Negativa (disponível no site do Coren-MG)
X 3. 01 (uma) cópia da comprovação do vínculo empregatício do Enfermeiro RT:
a) Carteira de trabalho: tirar cópia da folha onde consta Foto + Qualificação civil + Contrato de
trabalho + Anotações Gerais ou:
b) Contrato de trabalho ou Contrato de prestação de serviços ou;
c) Para concursados (instituições públicas/militares): trazer cópia do Diário Oficial ou Nomeação
ou;
d) Para sócios/diretores de empresa: anexar cópia do contrato social contendo nomeação do
Enfermeiro como sócio da empresa.
Obs.: Não será aceito contrato de trabalho vencido.
X 4. 01 (uma) cópia do ato da designação do Enfermeiro para o exercício da Responsabilidade
Técnica (modelo disponível no site do Coren-MG).
5. 01 (uma) cópia do cartão do CNPJ da Empresa/Instituição;
X 6. 01 (uma) cópia da Relação nominal atualizada dos profissionais de enfermagem (modelo
disponível no site do Coren-MG).

OBS.: ORGANIZAR A DOCUMENTAÇÃO NESTA ORDEM.

Além dos documentos acima, especificamente:

Para empresas privadas:

( ) Cópia da guia de recolhimento da taxa para ART e CRT.
Para entidades filantrópicas:
( ) Certificado de filantropia com validade ou o último certificado válido acompanhado de declaração
emitida pelo ministério competente que comprove o pedido tempestivo de renovação, conforme Lei Federal n.
12.101/2009;
Para instituições de ensino:
( ) Cópia de documento que autoriza/renova o funcionamento dos Cursos de Enfermagem.
Para empresas/instituições de Ensino Médio Profissionalizante, anexar cópia da publicação em Diário Oficial do
Estado (D.O.E);
Para as Empresas/Instituições de Ensino Superior, anexar cópia da publicação em Diário Oficial da União
(D.O.U) da autorização/renovação de credenciamento/reconhecimento.

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Telefone: (31) 3238-7500 • Site: www.corenmg.gov.br • E-mail: ufis@corenmg.gov.br
Para preenchimento interno do Coren-MG:
Declaro que o Requerente apresentou todos os documentos exigidos pelo artigo 2º da Ordem de Serviço nº 17/2019,
conforme Protocolo nº __________________ não possui outra CRT no horário declarado e sua inscrição como
Enfermeiro(a) está regular perante este Regional.
Ass:__________________________________Data:________________________________________________
Observações:________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Para uso da Coordenação do Departamento de Fiscalização:

CRT DEFERIDA: ( ) SIM ( )NÃO DATA: __________________________
Em caso de INDEFERIMENTO, registrar o despacho/providências:

Assinatura/Carimbo da Coordenação do DEFIS: ___________________________________________________

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