REQUERIMENTO PARA CONCESSÃO /RENOVAÇÃO DA ANOTAÇÃO DE

RESPONSABILIDADE TÉCNICA DO PLANO DE GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS DE

SERVIÇOS DE SAÚDE– PGRSS

Razão Social: Fundo Municipal de Saúde de Montes Claros – MG

Nome Fantasia/Unidade de saúde: UBS Independência I

CNPJ da razão social: 11.495687/0001-08 CNES da Equipe: 2150026
Representante Legal: Dulce Pimenta Gonçalves Cargo: Secretária de Saúde
Endereço do local de trabalho: Rua Espanha N°: 150
Bairro: Independência Município: Montes Claros
Estado: Minas Gerais CEP: 39404-310 Telefone: (38) 2211-4481
E-mail institucional: ubsindependencia1@gmail.com
Horário de funcionamento: 07:00 ás 19 hs
Natureza da entidade Gestora: ( X ) Pública ( ) Privada ( ) Filantrópica
*Entidade Gestora: CNPJ Representante Legal: Cargo:
* Preencher somente se a gestão do serviço não for própria

II- Responsável Técnico:

Nome: Pâmela Scarlatt Durães Oliveira N° do Coren-MG 397.023-ENF, carteira válida até:
27/_02_/_2025___Endereço: Rua Ateneu, 33, Maracanã
Horário de Trabalho (Entrada/Saída): Segunda 7:30-12:00h, 13:00-19:00, Terça 07:30-12:30, 18:00-22:00,
Quarta 07:30-12:00,13:00-17:00, 18-22:00, Quinta 07:30-12:00, 13:00-16:30 Carga horária semanal 40 hs
Tel: (38) 99151-2298 E-mail: pamela-scarlatt@bol.com.br

( X ) Jornada de trabalho (2ª a 6ª ) ( ) Plantonista ( informar 12x23h , 24x72h )

( ) Outro : _____________________________________________________________________
Especificar: A unidade funciona no Programa Saúde na Hora, e a carga horária de trabalho diário é dividida, sendo
80% da carga horária do dia para o serviço de enfermagem e os 20% restante destinadas ao gerenciamento de
resíduos do serviço de saúde.

Outros Vínculos:
a) Empresa/Instituição: Faculdades Unidas do Norte de Minas-FUNORTE
b) Endereço: Avenida Osmane Barbosa, 1111
Telefone: 2101-9494 Endereço eletrônico: comunicacao@funorte.edu.br
Setor: Departamento de Enfermagem Carga horária semanal: 20 hs

( X ) Diarista (2ª a 6ª ) ou ( ) Plantonista (informar 12x23h , 24x72h)

Rua da Bahia, 916/2º andar • Centro • Belo Horizonte • CEP 30160-011

Telefone: (31) 3238-7500 • Site: www.corenmg.gov.br • E-mail: ufis@corenmg.gov.br
a) Empresa/Instituição: Endereço:
Telefone:
Setor: Carga horária semanal:
( ) Diarista (2ª a 6ª ) ou ( ) Plantonista (informar 12x23h , 24x72h

Requer: ( ) Concessão ou (X) Renovação

da Anotação de Responsabilidade Técnica – ART e Certidão de Responsabilidade Técnica - CRT para o

exercício de:
( ) Elaboração,
( X) Gerenciamento do PGRSS, sendo o volume médio de resíduos de _80__litros/dia.

( X ) Isenção das taxas de ART e emissão de CRT por se tratar de instituição pública/filantrópica (marcar
apenas quando público/filantrópico e juntar documentação comprobatória dentro da validade).

Declaro para todos os fins que estou quite com as obrigações eleitorais, bem como com as anuidades em
todas as categorias em que tenho inscrição. Em caso de deixar de responder tecnicamente pelo serviço,
estou ciente que deverei comunicar formalmente o Coren-MG do fato.

Responsável Técnico
Assinatura/Carimbo

Representante Legal da Empresa/Instituição responsável pela gestão. (Prefeito, Secretário, Diretor,

Presidente, Sócio ou outro):

15/07/2022 Montes Claros ______________________

Data Local Assinatura/Carimbo

OBS: Documentos incompletos entregues pessoalmente não serão protocolados, e os recebidos

pelos Correios terão as pendências comunicadas por e-mail ou ofício. Após 15 (quinze) dias, se
não houver resposta à solicitação, os documentos serão eliminados, devendo o solicitante
encaminhar toda documentação novamente.

Rua da Bahia, 916/2º andar • Centro • Belo Horizonte • CEP 30160-011

Telefone: (31) 3238-7500 • Site: www.corenmg.gov.br • E-mail: ufis@corenmg.gov.br
 DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA A CERTIDÃO DE RESPONSABILIDADE
TÉCNICA

1. CONCESSÃO/RENOVAÇÃO:

Para a concessão/renovação de Anotação de Responsabilidade Técnica – ART deverá ser

apresentado ao Coren-MG o Requerimento para ART devidamente preenchido, datado e assinado,
acompanhado de cópia dos documentos abaixo:

1. Cópia de Cédula de Identidade Profissional dentro da validade.

2. Certidão negativa ou Positiva com efeito de Negativa
3. 01 (uma) cópia da comprovação do vínculo empregatício do Enfermeiro RT:
a) Carteira de trabalho: tirar cópia da folha onde consta Foto + Qualificação civil + Contrato de
trabalho + Anotações Gerais ou:
b) Contrato de trabalho ou Contrato de prestação de serviços ou;
c) Para concursados (instituições públicas/militares): trazer cópia do Diário Oficial ou
Nomeação ou;
d) Para sócios/diretores de empresa: anexar cópia do contrato social contendo nomeação do
Enfermeiro como sócio da empresa.
Obs.: Não será aceito contrato de trabalho vencido.
4. 01 (uma) cópia do ato da designação para o exercício da Responsabilidade Técnica
5. 01 (uma) cópia do cartão do CNPJ da Empresa/Instituição;

OBS.: ORGANIZAR A DOCUMENTAÇÃO NESTA ORDEM.

Além dos documentos acima, especificamente:

Para empresas privadas:

( ) Cópia da guia de recolhimento da taxa para ART e CRT.

Para entidades filantrópicas:

( ) Certificado de filantropia com validade ou o último certificado válido acompanhado de declaração
emitida pelo ministério competente que comprove o pedido tempestivo de renovação, conforme Lei Federal n.
12.101/2009;

Para instituições de ensino:

( ) Cópia de documento que autoriza/renova o funcionamento dos Cursos de Enfermagem.

Para empresas/instituições de Ensino Médio Profissionalizante, anexar cópia da publicação em Diário Oficial do
Estado (D.O.E).
Para as Empresas/Instituições de Ensino Superior, anexar cópia da publicação em Diário Oficial da União
(D.O.U) da autorização/renovação de credenciamento/reconhecimento.