REQUERIMENTO DE REEMBOLSO

Identificação do Titular/Responsável do plano de saúde:

Nome do Titular/Responsável: Adriana Lisboa Pereira de Assuncao
Código do Beneficiário: 0003/ 2207552100018
Endereço completo: Rua Isabel Ruiz Vidal Nº: 70 Bairro: Residencial Nova Agua Branca ll
Cidade: Piracicaba Estado: SP CEP: 13426-321
Telefone fixo para Contato com o Titular: Não há Telefone Celular: 19 99465-5885
E-mail do Titular: adriana.lispera@yahoo.com.br

Dados do Beneficiário atendido:

Código do Beneficiário: 003/ 2207552100018
Nome do Beneficiário atendido: Benício Lisboa de Assuncao
Procedimento: Sessões de Terapia ocupacional método DIR-Floortime para tratamento TEA.
( 16 ) Consulta: R$ 180,00 dez e janeiro cada sessão; R$ 200,00 fev, mar e abril, valor ajustado de
cada sessão.
( ) Exame(s): R$
( ) Tratamento ambulatorial: R$
( ) Internação: R$
Valor total despendido: R$ 3.080,00

DADOS BANCÁRIO PARA DEPOSITO

Nome do titular da conta: Adriana Lisboa Pereira de Assuncao
CPF: 05207850709 Telefone: (19) 99465-5885
Grau de Parentesco: Mãe
Banco (NOME POR EXTENSO): Santander Agência: 3885 Conta: 01092750-4 C/C ( x ) ou C/P ( )

Instruções para reembolso:

Gentileza preencher o questionamento abaixo, caso esteja faltando alguma informação não será
aberto o reembolso.

a) Terá direito ao reembolso em caso de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos
serviços próprios, contratados ou credenciados pela UNIMED de Piracicaba no limite dos procedimentos cobertos pelo plano
e comprovada a inexistência de rede credenciada para o procedimento na região.
*Especialidade do atendimento realizado?
Atendimento Terapeuta Ocupacional para criança com TEA pelo método DIR-Floortime.

*Qual o motivo de procurar atendimento fora da área de Ação/Rede Credenciada a Unimed Piracicaba?
Foi realizada busca na rede credenciada e não há profissionais que atendam neste método. Essas sessões foram realizadas
antes do retorno da Unimed Piracicaba, sobre análise da minha solicitação. Paciente com laudo de diagnostico, mas a Unimed
pediu que passasse por uma profissional que foi indicada para atualização do laudo (Dra Maria Suzana) laudo anterior e esse
recente seguem em anexo ao e-mail, juntamente com os recibos.

b) Os recibos devem obrigatoriamente identificar (de forma legível) o carimbo do médico assistente, contendo nome, código
regulador (CRM/CRP/CRF ou outros), nº do CPF ou CNPJ (no caso de Pessoa Jurídica), o código do procedimento efetuado
pela tabela vigente e data de atendimento;
Nota: O recibo deverá ser em papel timbrado do médico ou no próprio receituário, não sendo aceito recibo comprado
em papelaria.

c) Nos casos de exames/tratamentos, favor anexar a cópia do pedido médico, bem como o relatório do médico executante
válido na data de emissão do recibo;
* Tem pedido médico/encaminhamento? Sim (anexar ao e-mail)- Anexado
*Nos recibos, constar as datas em que houve os atendimentos (anexar ao e-mail). Anexado

Qual o motivo de procurar atendimento fora da área de Ação/Rede Credenciada a Unimed Piracicaba?

Foi realizada busca na rede credenciada e não há profissionais que atendam neste método. Essas sessões foram realizadas
antes do retorno da Unimed Piracicaba, sobre análise da minha solicitação. Paciente com laudo de diagnostico, mas a Unimed
pediu que passasse por uma profissional que foi indicada para atualização do laudo (Dra Maria Suzana) laudo anterior e esse
recente seguem em anexo ao e-mail, juntamente com os recibos.

d) Nos casos de procedimentos realizados em Clínicas, Laboratórios e Internações Hospitalares, apresentar relatório médico
com a codificação do procedimento, CID informando o tempo de evolução da patologia, além do documento contendo a
discriminação dos valores de taxas, materiais e medicamentos utilizados, bem como, nota fiscal ou recibos originais com o
CNPJ;
* Tem pedido médico/encaminhamento? (anexar ao e-mail)-
*Nos recibos, constar as datas em que houve os atendimentos (anexar ao e-mail).

*Qual o motivo de procurar atendimento fora da área de Ação/Rede Credenciada a Unimed Piracicaba?

*Documentos contendo a discriminação dos valores e taxas, materiais e medicamentos utilizados (despesas hospitalares).
Anexar ao e-mail.
e) Nos casos de tratamentos por sessão devem constar no recibo as datas em que as mesmas foram realizadas. No caso de
Fisioterapia a cada 20 sessões, deverá ser enviado o laudo médico;
f) Nos casos de tratamento seriado, anexar o relatório de encaminhamento médico: datado, assinado e carimbado e o relatório
do profissional responsável pelo tratamento também datado, assinado, carimbado e com as datas das sessões realizadas.
OBS.:
Os relatórios têm validade de 3 meses, e persistindo o tratamento será necessário apresentar novo relatório médico
para acompanhar a evolução do tratamento.
Nota: Tratamento seriado é o que demanda mais de uma sessão por procedimento como Sessões de
Fonoaudiologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Psicoterapia, Acupuntura, Escleroterapia etc.
g) Em caso de remoção (transporte com ambulância) o documento de cobrança deve constar: itinerários, km rodado, hora de
parada e se utilizou ambulância com UTI;
h) Na ausência de documentos obrigatórios a Unimed Piracicaba fará a finalização do processo de Reembolso para
sua regularização, sob pena de abertura de novo protocolo.
i) O presente Requerimento e os documentos apresentados serão analisados pelo Setor de Auditoria Médica e, em caso de
deferimento, o reembolso ocorrerá em até 30 dias, contados da data de entrega do(s) recibo(s) à Unimed Piracicaba.
Para solicitações de Reembolso de OPME e Cirurgia de Ortopedia, apresentar Nota Fiscal e Imagens (RX/
TOMOGRAFIA/ RESSONÂNCIA MAGNÉTICA )
NOTA: o reembolso ocorre em conformidade com as cláusulas contratuais previstas no Contrato de Plano de Saúde
firmado entre as partes, ou seja, com base nos valores remunerados pelo(s) evento(s) junto à sua Rede
Contratada/Credenciada da Operadora.

Prescreve-se o direito ao reembolso se decorridos 12 meses entre a data do atendimento e a formalização do presente
Requerimento instruído com todos os documentos acima, conforme previsão do contrato.

Declaro que li e estou ciente das condições e informações acima prestadas,

Piracicaba, __29_/_05_/_2023_

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Assinatura do Beneficiário/Responsável Legal
CPF nº 05207850709