TERMO DE ADESÃO COMERCIAL E ACESSO AO MANUAL DE INSTRUÇÕES

DADOS CADATRAIS

Paciente
Nome completo:
Data de nascimento:
Diagnóstico:
Nível de suporte:

Responsável pelo paciente

Nome completo:
Data de nascimento:
CPF:
Telefone:
E-mail:
Endereço:

SERVIÇOS CONTRATADOS
O tempo de atendimento da sessão é de 40 minutos, aplicados conforme
horário agendado.

Descrição da(s) terapia(s) contratada(s):

1) __________________________ 6) __________________________

2) __________________________ 7) __________________________

3) __________________________ 8) __________________________

4) __________________________ 9) __________________________

5) __________________________ 10) __________________________

INSTRUÇÕES EM GERAL

Desmarcações e Ausências
Desmarcações devem ser feitas com 48h de antecedência, via telefone ou
WhatsApp (41) 99265-6360 ou então pessoalmente na RECEPÇÃO. Assim
conseguimos utilizar o horário com outro paciente.
Caso seja informado em prazo inferior a 48h de antecedência do agendamento,
a sessão será considerada como REALIZADA não havendo possibilidade de ser
reagendada.
Para que a falta seja justificada, é necessário apresentação de atestado ou
declaração em até 48h, assim validando o reagendamento.
A ausência de agendamento (pagamento de sessão avulsa) em período superior
a 2 (duas) sessões do último atendimento realizado, descaracteriza recorrência, no
retorno deste Paciente estará sujeito a disponibilidade de agenda.

Cancelamentos e bloqueio de agenda ( PAOLA)

Mudança de turno de agenda (PAOLA)

Mudança na equipe técnica

A clinica possui autonomia para designar profissionais bem como mudar o quadro de
profissionais que atende a criança de acordo com as necessidades especificas sejam
elas de competência técnica ou ética. ( melhorar a justificativa)

Reuniões com terceiros

Reuniões com a escola, médico ou profissionais externos devem ser solicitados
o agendamento junto a via WhatsApp no número (41) 99205-4214 que verificará a
disponibilidade da equipe técnica e coordenação para realização do mesmo. A reunião
terá o tempo de 1 (um) atendimento e será somada ao valor correspondente a sessão
avulsa, conforma a tabela de serviços.

Relatórios
A solicitação de relatórios, sendo para neurologista, pediatra, psiquiatra, escola,
convênio ou demais, devem ser solicitados via WhatsApp no número (41) 99205-4214
e o prazo de entrega é de 10 (dez) dias uteis.

Pedido Médico
 Para a solicitação de Pedido Médico é necessário verificar as regras do
convênio, sendo assim, segue-se as instruções conforme descrição:
O Pedido Médico pode ser realizado por um neurologista ou pediatra, e deve
conter todas as informações, sendo:
a) Nome completo do beneficiário
b) Descrição das terapias
c) Indicação do método (ex: ABA, Bobath, Prompt e outros)
d) Quantidades semanal de cada terapia
e) Data da consulta
f) Carimbo e assinatura do médico (visível)
g) CID F.84, para os casos de diagnóstico TEA

Lembramos que o Pedido Médico deve ser atualizado a cada 3 (três) ou 6 (seis)
meses dependendo da regra do convênio, sendo assim, seguindo as mesmas condições
listadas.
Contudo, tendo o Pedido Médico conforme descrição, solicitamos que envie
para o contato (41) 9.8700-9943 (setor de Atendimento), para que em tempo valide as
informações e realize as tratativas internas com o convênio para liberação dos
atendimentos.
Ressaltamos que o Pedido Médico deve vir acompanhado com a Guia liberada,
de acordo com as regras do convênio, por isso, segue-se as observações do tratamento
de Guias, no assunto Guias.

Guias
Para a solicitação de Guias é necessário verificar se a Clínica é credenciada e as
regras do convênio, sendo assim, segue-se as instruções conforme descrição:
1) Para convênios credenciados: entregar para o contato (41) 9.8700-9943
(setor de Atendimento), o Pedido Médico (conforme instruções do Pedido
Médico) e dados da carteirinha do beneficiário. Estas informações serão
encaminhadas ao nosso contato do convênio para que em tempo seja
realizada a solicitação de liberação da Guia. Em caso, de indeferimento, o
setor de Atendimento, entrará em contato para ajustes das informações e
entrada de nova solicitação.
2) Para convênios não credenciados: solicitar a guia diretamente ao seu
convênio, tendo em porte o pedido médico, e informações da carteirinha do
beneficiário. Após, com a Guia liberada, encaminhar para o contato (41)
9.8700-9943 (setor de Atendimento). Contudo, é importante verificar se a
guia contempla as seguintes informações: nome do beneficiário, descrição
 das terapias, quantidades solicitadas compatíveis com as quantidades
autorizadas, indicação clínica do método (ex: ABA, Bobath, Prompt e outros)
e prestador sendo a Clínica Neurofaz.

Para ambos os casos, a recorrência das solicitações de Guias segue o mesmo

processo assim que as quantidades ou validade estiverem próximo de finalizar (o que
chegar primeiro), e em tempo, o responsável será notificado pelo nosso setor de
Atendimento para que possa solicitar nova Guia ou atualizar as informações.

Assinaturas
A coleta de assinatura segue-se necessária para que o faturamento seja
realizado, conforme as regras do convênio. Sendo assim, segue-se as modalidades de
coleta de assinatura conforme cada convênio:
1) Para coleta de assinatura diária: verificar se o seu convênio possui esta
modalidade, sendo assim, o documento (Guia ou relatório de presença)
estará disponível no setor Recepção, onde deverá assinar confirmando a
presença ao atendimento. Importante, sinalizar sua entrada na Recepção
para que em tempo, o documento seja entregue e assinado. Em caso de
esquecimento ou delegação de autorização, sinalizar ao setor de Recepção
para que as assinaturas fiquem em dia.
2) Para coleta de assinatura semanal ou mensal: verificar se o seu convênio
possui esta modalidade, sendo assim, o documento (relatório de presença)
estará sendo direcionado ao responsável do paciente, constando todas as
informações como, data dos atendimentos, horário dos atendimentos,
terapia aplica e profissional (terapeuta de atendimento). Em caso de
esquecimento ou delegação de autorização, sinalizar ao setor de Recepção
para que as assinaturas fiquem em dia.

Reuniões e supervisões externas :

As reuniões realizadas externamente seja com médicos , escolas, devolutivas com pais
e orientações, supervisões de caso, reuniões com terceiros serão contabilizados como
atendimento realizado ( melhorar o texto)

Manual de Instruções

Responsabilidades dos cuidadores e responsáveis pelos clientes

É dever dos cuidadores, pais e responsáveis pelos clientes garantir a presença nos
atendimentos, bem como o ato de levar e buscar o cliente nas dependências da
clínica, dentro dos horários previamente estabelecidos, não serão tolerados atrasos.

Os pais ou responsáveis devem manejar o comportamento da criança na recepção:

retirar objetos (seja eles celular, mamadeira, chupeta , brinquedos etc) . Em casos em
que a criança se recuse a subir com o profissional , a família / acompanhante deverá
subir até a sala de atendimento com a criança até que mesma se regule.

Condições pré-existentes

O fornecimento de declaração médica em caso de: (1) alergias, (2) intolerâncias

alimentares (3) condições que exijam monitoramento como convulsões / epilepsia,
taquicardia / arritmia, surdo-cegueira, entre outros.

Condições pré-existentes do cliente: se houver alguma condição médica já conhecida

pelos pais, é necessário que seja notificado à clínica para que as medidas e cuidados
específicos sejam tomados, dessa forma, ao receber o cliente, a equipe deve
perguntará se ele (a) passou a noite bem, se está bem na condição geral de saúde,
atentar-se para possíveis sintomas de alergias, pois elas devem ser comunicadas
imediatamente.

Estado de alerta do cliente

Situação em que o paciente chega dormindo: por terapia ser um momento de
intervenção e ser necessário um estado de alerta e disposição para que ao
aprendizado ocorra de forma satisfatória, não iremos receber qualquer paciente que
estiver dormindo, recomenda-se que acordem o cliente de 30 minutos antes da
sessão, caso não consiga e o tragam na sessão o responsável deve entrar e acordá-lo,
antes de entregá-lo aos profissionais da Clínica.

Recursos terapêuticos:

Os profissionais poderão solicitar que a família adquira recursos como: pranchas e

fichários ou demais itens para comunicação alternativa, quadros de rotinas para que
sejam usados durante os atendimentos e até mesmo em demais ambientes, sendo
essencial a aquisição dos mesmos para desenvolvimento do cliente.

Acompanhamento parental

Orienta-se que a família passe por treinamento parental e realize acompanhamento

psicoterápico afim de ajudar nas questões que possam surgir. (melhorar a justificativa)

Procedimento emergencial de intervenção física

Diante de comportamentos agressivos tanto no outro quanto no próprio paciente que
possam vir a causar danos à integridade física e a saúde ao longo prazo iremos criar
individualmente um protocolo de procedimento emergencial de intervenção física, no
qual o objetivo será diminuir a mobilidade do paciente ou realizar evasão até que os
comportamentos agressivos diminuam e seja possível retornar as atividades
planejadas do dia.

Comunicação nas dependências da Clinica

É vetado o uso de tom de voz incompatível com o bom convívio entre os usuários da
Clínica, bem como o uso de palavras de baixo-calão, discursos ofensivos ou de ódio que
firam a integridade dos indivíduos presentes na instituição, sejam familiares, clientes
ou profissionais. Aos que não cumprirem com tais condições, poderão ser convidados a
se retirar da Unidade e ter o contrato de prestação de serviços suspenso.

Canais de Comunicação
A comunicação de assuntos relacionados a rotinas na clínica, pacientes e
demais relacionados deverá ser considerada unicamente por meio dos canais oficiais
da Clínica Neurofaz, exemplo: WhatsApp, Rede Social, Folders etc. A comunicação
sobre atendimentos com os profissionais deve ocorrer exclusivamente em ambiente
clínica, não serão permitidos conversar pelas redes sociais. Não nos responsabilizamos
por Pais e ou Familiares que repassem qualquer tipo de informação ou até mesmo
comercialização em ambientes da Clínica ou então em nome da Clínica Neurofaz.

Acompanhamentos
Os responsáveis terão acessos as terapias e serão recebidos com prazer e
satisfação para participarem de sessões conjuntas, quando solicitadas pelos
terapeutas.
Os pais devem acompanhar as terapias pelo menos 1 (uma) vez ao mês para
receber as devidas orientações pertinentes a evolução e plano terapêutico, bem como
serem instruídos para continuidade dos treinos/tratamento em ambiente doméstico.
Pais devem estar disponíveis na recepção para que o profissional possa solicitar
sua presença junto a terapia quando necessário. E em caso de saídas emergenciais,
manter-se acessível através do telefone e WhatsApp.
Para que a sessão tenha maior aproveitamento, evite distrair a criança com
aparelhos eletrônicos para que o profissional consiga ter interação sem competições.

Sala de Espera
A Clínica Neurofaz dispõe de uma ampla sala de espera, equipada com TV e Wifi
liberado, onde os responsáveis devem aguardar exclusivamente neste local até o final
do atendimento.
Medicamentos
A equipe da Clínica Neurofaz, não está autorizada a receber e ministrar
medicações, mesmo em caso de horário programado. Sendo assim, o responsável
deverá avisar a RECEPÇÃO que o acompanhará até a sala de atendimento para que
possa medicar o paciente.

Segurança
Ao entrar e sair da Clínica Neurofaz, verificar se a porta de acesso à rua está
travada no magnético para que evite a fuga de crianças, ocasionando possíveis
acidentes.

Estacionamento
Dispomos de 3 vagas de estacionamento na frente da Clínica Neurofaz, sendo 1
(uma) de uso exclusivo a deficientes físicos, e mais vagas entrando pela lateral, sendo
assim, é proibida a parada, sendo de uso exclusivo para embarque/desembarque e
fluxo de entrada/saída de veículos.

Itens esquecidos
Não nos responsabilizamos por itens esquecidos na Clínica Neurofaz, roupa,
calçado, aparelhos, bolsa, chaves, carteira e outros. Contudo, caso seja encontrado será
guardado na RECEPÇÃO, onde poderá recolher no prazo de 15 dias. Por esse motivo,
evite trazer brinquedos e outros itens em posse da criança.
Acreditamos que o diálogo é sempre a melhor opção, por isso estamos sempre
a disposição para ouvi-los. Não hesite em nos procurar.

Curitiba - PR, 08 de novembro de 2023

PACIENTE:

RESPONSÁVEL:
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL: ___________________________________________

TERMO DE CESSÃO DE DIREITOS DE USO DE IMAGEM

Eu,______________________________________________________________
_____________, brasileiro(a), inscrito no CPF/MF______________________,
responsável legal pelo paciente
___________________________________________________, AUTORIZO o uso da
imagem de meu filho(a) nas redes sociais e/ou campanhas publicitárias, estando livre
de erro, dolo ou coação, CEDENDO assim, para a NEUROFAZ REABILITAÇÃO E
DESENVOLVIMENTO NEUROLOGICO LTDA, inscrita no CNPJ sob nº 25.013.809/0001-
89 a qualquer tempo, durante ou após o tratamento, o uso das imagens e estando
ciente ainda, que não receberei nenhum tipo de remuneração por este ato.
E por ser expressão da verdade firmo o presente.

Curitiba - PR, 08 de novembro de 2023

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL: ____________________________________________

 TERMO DE PROTEÇÃO DE DADOS PARA PACIENTES

Este Termo de Proteção de Dados descreve como a NEUROFAZ REABILITACAO E DESENVOLVIMENTO

NEUROLOGICO LTDA, inscrita no CNPJ sob o n°. 25.013.809/0001-89, com sede e endereço à Rua França, nº 187 –
Município de Fazenda Rio Grande, Estado do Paraná, CEP 83.820-029, coleta, usa e protege os dados pessoais dos seus
pacientes. Ao utilizar os serviços da Clínica, você concorda com os termos e condições descritos neste termo em
conformidade com a lei 13.709/2018.

CLÁUSULA PRIMEIRA - Informações Coletadas:

A Clínica pode coletar as seguintes informações pessoais dos pacientes:
Nome completo, Data de nascimento, Endereço, CPF, RG, Número de telefone, Endereço de e-mail, Informações de seguro
de saúde, Histórico médico, Informações de pagamento, e outros dados necessário para o processo.

CLÁUSULA SEGUNDA - Uso dos Dados Pessoais:

Os dados pessoais dos pacientes são coletados e usados pela Clínica para os seguintes fins:
Prestação de serviços em reabilitação e saúde em geral, Agendamento de consultas, Comunicação sobre o tratamento
médico, Faturamento e processamento de pagamentos, Manutenção de registros de histórico de consultas e tratamento,
Cumprimento de obrigações legais, Informatização com plano de saúde a depender da situação.

CLÁUSULA TERCEIRA - Proteção dos Dados Pessoais:

A Clínica implementa medidas de segurança técnicas e organizacionais para proteger os dados pessoais contra acesso não
autorizado, divulgação, alteração ou destruição. Somente pessoas autorizadas têm acesso às informações.

CLÁUSULA QUARTA - Compartilhamento de Dados Pessoais:

A Clínica pode compartilhar dados pessoais com terceiros, como seguradoras de saúde, quando necessário para o
tratamento do paciente e o faturamento. Não vendemos dados pessoais a terceiros e realizamos a proteção dos dados
pessoais contra acessos não autorizados.

CLÁUSULA QUINTA - Retenção de Dados:

A Clínica retém os dados pessoais pelo tempo necessário para cumprir os fins para os quais foram coletados, bem como
para cumprir obrigações legais.

CLÁUSULA SEXTA - Seus Direitos:

Os pacientes têm direitos relacionados aos seus dados pessoais, incluindo o direito de acessar, corrigir ou excluir
informações. Eles também têm o direito de solicitar uma cópia das informações pessoais mantidas pela Clínica.

CLÁUSULA SÉTIMA - Contato:

Para exercer esses direitos, fazer perguntas sobre esta política ou apresentar uma reclamação sobre o uso de dados
pessoais, entre em contato conosco.

CLÁUSULA OITÁVA - Alterações na Política de Proteção de Dados:

Esta política pode ser revisada periodicamente para refletir mudanças nas práticas de proteção de dados da Clínica e para
cumprimento da legislação. Sempre que necessário será informado aos pacientes eventuais alterações referentes a
proteção de dados.

CLÁUSULA NONA - Ciência do recebimento do Termo:

O Responsável declara que recebeu o Termo de Proteção de Dados para Pacientes e está ciente da política de
armazenamento de dados pessoas nos termos da lei 13.709/2018.

Curitiba - PR, 08 de novembro de 2023

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL: __________________________________________________________