FATURAMENTO E

AUDITORIA EM
SAÚDE

Wanderly do Carmo Silva

A equipe multidisciplinar
e a auditoria
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:

 Apresentar as funções específicas e o papel do médico auditor.

 Detalhar as funções específicas e o papel do enfermeiro auditor.
 Indicar as funções específicas do profissional administrativo e dos
demais membros da equipe multidisciplinar na auditoria.

Introdução
O avanço tecnológico no atendimento ao paciente, a pressão constante
gerada pela competitividade no setor de saúde e os altos custos inerentes
aos serviços e aos procedimentos próprios dessa área têm feito com que
hospitais, operadoras de planos de saúde e até mesmo o Governo bus-
quem mecanismos de controle que assegurem a redução de desperdícios
e a correta remuneração pelos serviços prestados, especialmente no que
se refere à conformidade no processo de faturamento. Dessa maneira,
é fundamental compreender a articulação da equipe multidisciplinar
no processo de auditoria em saúde, com destaque para o trabalho de-
senvolvido por médicos e enfermeiros auditores nesse contexto. Essas
duas categorias atuam em conjunto com uma equipe multidisciplinar
formada por farmacêuticos, nutricionistas, fisioterapeutas, assistentes
sociais, fonoaudiólogos, dentistas, biomédicos, entre outros profissionais
da área de saúde para garantir o equilíbrio nas relações entre contratantes
e prestadores de serviços de saúde.
Neste capítulo, você estudará sobre as funções específicas que com-
petem aos médicos e aos enfermeiros auditores, percebendo a distinção
nas atividades destinadas a cada um desses grupos. Você também reco-
nhecerá a importância das atividades administrativas e o que se espera
dos profissionais dessa área do conhecimento durante o fluxo de auditoria
das contas hospitalares.
2 A equipe multidisciplinar e a auditoria

1 Principais atribuições do médico auditor

A auditoria consiste em um mecanismo de controle no qual o profissional
que desempenha a função de auditor busca avaliar o grau de conformidade
de processos, documentos ou condutas por meio do trabalho analítico sobre
esses objetos. Em linhas gerais, a auditoria verifica as atividades executadas,
comparando-as ao que foi planejado em termos de eficácia e conformidade.
No que se refere ao serviço de atendimento hospitalar, a atuação da auditoria
é de extrema importância para garantir o equilíbrio de três princípios:

 Ética por parte de todos os profissionais envolvidos;

 Sustentabilidade no sistema de saúde;
 Segurança do paciente atendido.

A ética está presente no nosso cotidiano, uma vez que o ser humano precisa
seguir uma série de regras sociais de ordem implícita ou explícita para conviver
em harmonia com a sociedade e o meio nos quais está situado. Da mesma
forma, as instituições e os seus profissionais também devem atuar de acordo
com regras, normas e diretrizes específicas. Nesse panorama, o médico auditor
constitui-se como um profissional que visa conciliar os anseios e as necessidades
dos agentes envolvidos na operação do serviço hospitalar. Entre esses agentes,
o paciente é o principal deles, pois apresenta-se como o foco dos serviços de
saúde a serem prestados. Porém, também há outras partes interessadas, tais
como o Governo — por meio de leis e demais regulamentações do Sistema
Único de Saúde (SUS) —, os planos de saúde — com as suas diretrizes internas
e governamentais —, os hospitais, os profissionais envolvidos na prestação dos
serviços de saúde, os sindicatos, os conselhos, entre outros.
Conciliar os interesses dos investidores, também chamados de stakeholders,
não é uma tarefa fácil, ainda mais quando se trata da prestação de serviços
de saúde, cuja operação é complexa em função da exigência de uma equipe
multidisciplinar, da gama de recursos utilizados e das particularidades no
atendimento de cada paciente. Por isso, é necessário que o profissional res-
ponsável pela gestão hospitalar conheça o funcionamento das diversas áreas
envolvidas no processo de auditoria e seja capaz de avaliar com propriedade
a presença dos princípios fundamentais de ética no atendimento, gestão sus-
tentável e cuidado ao paciente.
 A equipe multidisciplinar e a auditoria 3

Antes de abordarmos o papel do médico auditor, conforme propõe o título

desta seção, é importante apropriarmo-nos de alguns conceitos relacionados à
temporalidade nos fluxos de atendimento e faturamento no âmbito da auditoria
em saúde. A auditoria é classificada como prospectiva, ou prévia, quando o
profissional controla situações que podem vir a tornar-se um problema. Já a
auditoria retrospectiva ocorre quando o profissional concentra-se no fecha-
mento da conta hospitalar, originando uma fatura, para verificar os resultados
e corrigir as falhas verificadas. Por fim, ainda há a auditoria concorrente, a
qual refere a prestação de serviços de saúde com a finalidade de monitorar
e assegurar a qualidade na assistência ao paciente e a correta alocação dos
recursos no seu tratamento.
Enquanto auditor interno, fundamentalmente, o profissional trabalha
como uma espécie de educador, pois alinha as expectativas contratuais da
prestação de serviços de saúde à realidade da equipe assistencial, sobre-
tudo dos médicos. Nesse sentido, cabe a esse profissional alertar sobre o
preenchimento de formulários, o aceite de itens e procedimentos por parte
das operadoras de planos de saúde, as boas práticas assistenciais a serem
desenvolvidas, etc. No caso do médico auditor externo, por outro lado, a
atenção está voltada a verificar se as regras contratuais estão sendo corre-
tamente aplicadas aos pacientes ou não.

Auditoria prospectiva, ou prévia

Antes da internação do paciente, o médico auditor externo deve verificar as
solicitações realizadas pelo profissional responsável pelo seu atendimento.
Nessa etapa, as solicitações de exames, órteses, próteses, materiais especiais,
bem como o tempo de internação indicado e os medicamentos de alto custo
solicitados para o tratamento do enfermo são analisados. Assim, o médico
auditor verifica se o tempo de internação previsto é adequado ao procedimento
a ser executado e se o tipo de leito solicitado é compatível com as necessidades
médicas do paciente, por exemplo.
O produto da auditoria prospectiva, ou prévia, é a guia de autorização
eletiva. Por meio da guia de autorização emitida pelo contratante do serviço,
o hospital contratado pode prosseguir com o faturamento da conta e obter o
recebimento do valor total.
4 A equipe multidisciplinar e a auditoria

Caso uma pessoa sofra um acidente grave e precise realizar uma cirurgia de emergência,
haverá um cenário não programado, ou seja, não eletivo. Nesse caso, o médico assistente
responsável pelo atendimento precisará realizar exames para avaliar as condições clínicas
do paciente e identificar a necessidade de utilização de alguma órtese, prótese ou outros
materiais especiais. Após realizar o atendimento para estabilizar as condições clínicas
do paciente, o médico assistente deverá proceder com a solicitação médica inerente
ao atendimento, descrevendo os materiais utilizados, a necessidade de internação com
os respectivos períodos de baixa e alta clínica, o tipo de leito a ser ocupado, bem como
todos os recursos e cuidados necessários ao tratamento e ao bem-estar do paciente. Por
sua vez, a equipe administrativa do hospital deverá regularizar a internação do paciente
com o contratante dentro do prazo previsto, enviando toda a documentação médica
e os demais documentos administrativos comprobatórios para isso.

Auditoria retrospectiva
Periodicamente, a equipe administrativa da unidade hospitalar deve reunir
todos os documentos administrativos e os prontuários médicos dos pacientes
para providenciar o faturamento. Quando o médico auditor externo atua na
verificação das glosas antes do envio das contas às operadoras de saúde, é
necessário que haja a participação de um colaborador do hospital com conhe-
cimentos técnicos suficientes para a realização de uma espécie de consenso ou
de contestação, caso sucedam-se discordâncias entre um e outros profissional.
Logo, os médicos auditores externo e interno devem discutir as glosas apon-
tadas e chegar a um acordo sobre as mesmas.

Situação 1: no caso a seguir, o médico auditor interno do hospital que prestou o

serviço acata a glosa do médico auditor externa da operadora de saúde.
Ao analisar a conta hospitalar de um paciente que realizou uma cirurgia eletiva, o
médico auditor da operadora de saúde constatou que o código do procedimento
solicitado e autorizado não condiz com o procedimento e a conduta clínica realizados.
Fundamentado nessa evidência, o médico auditor interno do hospital concordou que
houve uma falha no faturamento e acatou a glosa.
 A equipe multidisciplinar e a auditoria 5

Situação 2: nesta segunda hipótese, o médico auditor interno do hospital contestou

a glosa e o médico auditor da operadora de saúde acatou a sua contestação.
O médico auditor externo apontou uma glosa no uso adicional de equipos de
infusão endovenosa — um dispositivo bastante utilizado para administrar medicações
diretamente na veia do paciente — para o tratamento de um paciente internado na
unidade de terapia intensiva (UTI). De acordo com esse profissional, não haveria a
necessidade real de utilizar tantos equipos no atendimento. Contudo, após a reunião
de consenso com o médico auditor interno do hospital, ambos constataram que o
paciente fez uso de medicações diversas que, por questões técnicas, exigiam o uso
de equipos diferentes a cada aplicação, conforme verificado pelos médicos auditores
no prontuário. Diante dessas explicações, o hospital contestou a glosa e os médicos
auditores provaram que o uso adicional dos equipos era correto nesse caso, permitindo
o faturamento dos descartáveis inerentes.

Em resumo, na auditoria retrospectiva, os médicos auditores analisam

faturas de alta de pacientes (faturamento de alta) e faturas de pacientes ainda
internados (faturamento de parciais). Uma vez que essas atividades requerem
muita organização, é essencial o empenho de uma equipe administrativa
alinhada na organização das informações.

Auditoria concorrente
É importante que o médico auditor externo acompanhe a evolução das condi-
ções clínicas do paciente por meio de visitas hospitalares durante a internação
do mesmo. Além disso, o médico auditor deve verificar in loco se o paciente
está em um leito idêntico ao tipo que foi autorizado, sendo que essa checagem
também vale para os equipamentos e as medicações usados no tratamento do
enfermo. Afinal, estar em contato com o paciente e com o ambiente hospitalar
facilita o trabalho do médico auditor no tangente à validação de pedidos de
prorrogação de internações e serviços especializados que não estavam previstos
nos pedidos iniciais de internação dos pacientes. Portanto, a atuação in loco
do médico auditor externo é de suma importância para o próprio paciente, a
operadora de saúde e o hospital prestador dos serviços, pois o médico auditor
consegue acompanhar a evolução do paciente, além de identificar possíveis
intercorrências ou outros fatores clínicos por meio das visitas contínuas. Logo,
a percepção do médico auditor torna-se mais nítida com relação ao aval das
autorizações.
6 A equipe multidisciplinar e a auditoria

Os profissionais da auditoria em saúde contam com uma ferramenta rele-

vante para a execução das suas análises: o prontuário médico, no qual consta
todo o histórico do paciente desde a sua admissão até as evoluções clínicas
observadas por enfermeiros, pelo médico assistente e pelos demais profissionais
da área assistencial. Com base nesse documento, os médicos auditores interno
e externo averiguam os cuidados prestados na sua totalidade, considerando
procedimentos, exames, medicamentos e equipamentos utilizados.
Por meio da Resolução CFM nº. 1.638, de 10 de julho de 2002, o Conse-
lho Federal de Medicina determinou que, ao identificar irregularidades no
atendimento aos pacientes, o médico auditor tem o dever de comunicar os
envolvidos e exigir esclarecimentos ao médico assistente. Logo, a sua atuação
reside no controle e na avaliação da assistência médica com vistas a assegurar a
melhoria e a padronização dos serviços de saúde. Dessa forma, o paciente tem
a garantia de receber os devidos cuidados de acordo com um prazo adequado
ao seu tratamento, o médico assistente desfruta de condições para cuidar do
paciente com a certeza de que não haverá glosas ou negativas e o contratante
dos serviços assegura que pagará ao contratado o valor devido por meio de
uma espécie de fiscal devidamente especializado.
Tenório e Cabral (2006) corroboram esse entendimento ao afirmar que,
do ponto de vista teórico-metodológico, a auditoria médica pode desenvolver
as suas atividades no acompanhamento de atos clínicos e cirúrgicos, na
análise de conteúdo dos prontuários ou no resultado do serviço prestado.
O médico auditor deve garantir que as cláusulas estabelecidas entre con-
tratante e contratado sejam cumpridas e, também, pode auxiliar a equipe
multidisciplinar na elaboração de contratos de serviços de saúde. Somado
a isso, o médico ocupante do cargo de auditora também deve monitorar a
assistência prestada ao paciente, orientar os pacientes e as suas famílias sobre
os seus direitos e deveres legais e mediar as situações de conflito entre os
pacientes e as unidades hospitalares quando houver insatisfação ou queixa
de alguma natureza.

Conforme a Resolução CFM nº. 1.614, de 8 de fevereiro de 2001, o médico que de-
sempenha a função de auditor não pode ser remunerado ou gratificado por meio de
valores vinculados à glosa. Também é expressamente proibido que o médico auditor
delegue atividades a outro profissional, ainda que ambos façam parte da mesma equipe.
 A equipe multidisciplinar e a auditoria 7

2 Principais atribuições do enfermeiro auditor

Além do médico auditor, o sistema de saúde conta com atuação do enfermeiro
auditor com o objetivo de promover a ética, a sustentabilidade no sistema de
saúde e a segurança do paciente. A auditoria de enfermagem é a avaliação
da qualidade da assistência da enfermagem utilizando como evidência as
informações descritas no prontuário do paciente e o acompanhamento das
suas condições durante o tratamento. O enfermeiro auditor além de identificar
problemas assistenciais de enfermagem, atua na educação dos profissionais no
tocante às regras contratuais e atenção aos protocolos de cuidado.
Segundo Possari (2005), a auditoria realizada pelo enfermeiro auditor pode
ser retrospectiva, ou seja, aquela realizada após a alta do paciente. Nesse tipo
de auditoria, o profissional utiliza o prontuário para avaliar e obter evidências
de fatos já ocorridos. A auditoria operacional, a qual também pode ser cha-
mada de concorrente, acontece enquanto o paciente está dentro da unidade
hospitalar, seja em caráter ambulatorial ou de internação.
Neste contexto, é importante notar a atuação do enfermeiro auditor sob
duas perspectivas: por um lado, quando ele é contratado por um hospital
para realizar auditorias internas, reuniões de consenso com os profissionais
das empresas contratantes e recurso de glosas; por outro lado, quando ele é
contratado por empresas para atuar como fiscal nos hospitais credenciados.
Quando o profissional de enfermagem atua como auditor contratado por um
hospital, ele assume o papel de auditor interno, tendo como responsabilidade
assegurar que as faturas dos pacientes sejam emitidas em conformidade com
os parâmetros estabelecidos em contrato. Dessa forma, os itens que foram
lançados na fatura devem corresponder aos que constam nas evoluções médicas
e de enfermagem presentes no prontuário. Esse profissional também orienta
a equipe administrativa com o intuito de assegurar que todos os documentos
obrigatórios estejam completos no ato de emissão de faturas.

Ao analisar a fatura parcial de um paciente da UTI cardiológica, o enfermeiro auditor verificou

que a guia de autorização emitida pelo contratante do serviço referia-se às diárias de apar-
tamentos comuns, não de UTI. Além de evitar a glosa, esse tipo de verificação antecipada
permite que o hospital não enfrente perdas financeiras, já que a diária de internação na UTI
implica em um preço superior à diária de apartamento comum devido à sua complexidade.
8 A equipe multidisciplinar e a auditoria

Entre as atividades que o enfermeiro auditor interno pode realizar, estão a

auditoria de materiais de alto custo, a participação na elaboração dos contratos
de prestação de serviço, a validação de contas particulares, o orçamento e o
recurso de glosas.

Atualmente, os hospitais podem contar com o auxílio de software que apoiam o enfermeiro
auditor na análise das contas. Já existem sistemas que podem ser integrados ao hospital
information system — ou sistema de informação hospitalar, em português — para fazer
análises sobre a completitude dos valores faturados. Esse tipo de sistema de apoio tem
como princípio identificar a relação de interdependência entre os itens de valores menores.
A título de exemplificação, para cada tira utilizada no exame de glicemia, deve haver uma
lanceta na conta hospitalar. Se o sistema identifica a ausência de uma delas, ele sinaliza ao
enfermeiro auditor a pendência de faturamento, já que esses itens são interdependentes,
sendo impossível realizar o exame com apenas um deles. Os sistemas de apoio não têm o
poder de efetuar esse faturamento no sistema de informação hospitalar e não substituem
o enfermeiro ou o faturista. Além disso, o enfermeiro auditor deve pautar-se em evidências
para chegar a conclusões, analisando os prontuários dos pacientes e outros materiais para
isso. Trata-se de apenas mais uma ferramenta voltada aos itens de baixo valor financeiro,
mas que geram um faturamento representativo quando somados em um montante, o
que permite que o enfermeiro auditor interno direcione a sua expertise e a maior parte das
suas horas de trabalho aos itens de maior valor financeiro e complexidade, como órteses,
próteses, materiais especiais, descartáveis e medicamentos de alto custo.

A possibilidade da falha humana no apontamento das informações do

paciente no prontuário reforça a importância da atuação do enfermeiro auditor
da empresa no processo de faturamento. Esse profissional tem a habilidade
de identificar possíveis falhas nas descrições do cuidado ao paciente, espe-
cialmente quando o prontuário não é eletrônico, pois possui domínio técnico
da atividade de enfermagem. Por vezes, a equipe de enfermagem assistencial
prioriza os cuidados ao paciente em detrimento do apontamento das informa-
ções nos prontuários. Ademais, é comum que os colaboradores apresentem
caligrafias ilegíveis quando fazem uso de prontuários físicos em vez de ele-
trônicos, variável que também pode induzir a erros de faturamento. Logo, o
profissional auditor de enfermagem deve prezar para que as informações que
constam no prontuário possibilitem o correto faturamento e, por consequência,
pagamento dos serviços. Além disso, erros no apontamento do prontuário
podem ocasionar danos ao paciente.
 A equipe multidisciplinar e a auditoria 9

Agora que você já aprendeu sobre a importância do papel do enfermeiro

auditor quando atua como funcionário em um hospital, chegou o momento de
entender a sua atuação quando atua para o contratante do serviço. De antemão,
uma das responsabilidades do enfermeiro auditor nestas condições, é prezar
pela qualidade dos serviços que são prestados pelos hospitais no que se refere
à assistência de enfermagem ao paciente. Assim como o médico auditor, o
enfermeiro auditor tem a sua disposição uma fonte de informações de bastante
relevância que é o prontuário do paciente.
Conforme a Resolução COFEN nº. 266, de 5 de outubro de 2001, do Con-
selho Federal de Enfermagem, o enfermeiro auditor tem o direito de solicitar
mais informações com o objetivo de sanar dúvidas sobre os registros do paciente
em prontuário. Dessa forma, é possível evitar glosas ou não conformidades
geradas por falha de entendimento. Além disso, sob o prisma ético, essa
resolução do Conselho Federal de Enfermagem afirma que esse profissional
pode e deve atuar como educador, interagindo com a equipe multidisciplinar e
contribuindo, assim, com o desenvolvimento da auditoria. A Resolução COFEN
nº. 266/2001 proíbe o enfermeiro auditor de delegar as suas atividades a outro
profissional, ainda que esse segundo profissional tenha formação acadêmica
na área da enfermagem.
O enfermeiro auditor deve estar inscrito no Conselho Federal de Enfer-
magem, o qual concentra a jurisdição sob a qual o profissional presta serviço
e tem o seu título registrado conforme a Resolução COFEN nº. 261, de 12 de
julho de 2001. O enfermeiro auditor externo, assim como o médico auditor
externo, têm o direito de entrevistar e visitar o paciente para obter um fee-
dback relacionada à satisfação com o serviço de enfermagem prestado pela
unidade hospitalar. Caso identifique irregularidades ou queixas, o enfermeiro
auditor deve entrar em contato com o gestor de enfermagem da unidade de
internação para comunicar a insatisfação do paciente e, assim, garantir os
devidos cuidados.

O enfermeiro auditor deve ter conhecimentos administrativos, posto que ele é res-
ponsável por interpretar os contratos e as suas cláusulas inclusive quando atua na
auditoria das contas hospitalares. Ademais, espera-se que esse profissional apresente
boa capacidade de comunicação, seja um excelente mediador de conflitos e seja
capaz de identificar problemas e possíveis soluções para os mesmos.
10 A equipe multidisciplinar e a auditoria

Um ponto importante na atuação do enfermeiro auditor consiste no fato

de ele não deve ser visto e não deve posicionar-se como um uma espécie de
vilão ou de detetive, tão pouco deve procurar culpados para responsabilizar
por possíveis falhas encontradas. Da mesma forma, não deve corrigir falhas
de forma unilateral para evitar conflitos. Deve ficar claro que o papel desse
profissional é assegurar a conformidade na prestação dos serviços por meio
da comunicação objetiva e do conhecimento técnico-prático das atividades
de enfermagem.
Os médicos e os enfermeiros auditores externos têm direito ao acesso à
informação do censo diário de pacientes internados e aos prontuários dos
pacientes. Porém, conforme versa a ética médica, esses profissionais não
devem realizar anotações, rasuras ou correções nesses documentos. Logo, deve
haver uma rotina na unidade hospitalar sobre as agendas dos médicos e dos
enfermeiros auditores, de forma que um colaborador do hospital acompanhe-os
nas questões de acesso à informação de forma segura. Além disso, é vedado
que esses profissionais interfiram na prática assistencial do médico ou do
enfermeiro da unidade hospitalar. O médico auditor não pode, por exemplo,
prescrever medicações, realizar consultas ou interferir nas decisões médicas.
O seu papel é regular a atividade dos profissionais para coibir abusos, impedir
erros ou descumprimentos contratuais, da mesma forma que o auditor da área
de enfermagem não deve realizar atividades assistenciais.

3 A importância da equipe administrativa

no processo de auditoria
Suponhamos que um paciente internado em uma UTI consuma 120 itens,
entre medicamentos e descartáveis, ao longo de um único dia. Somado a
isso, registram-se taxas, diárias, honorários médicos, honorários de serviços
especializados, entre outros. Nesse cenário, devemos recordar que, a depender
do caso, os pacientes podem passar dias ou, até mesmo, meses internados em
um hospital. Assim sendo, é de extrema importância que todos os documentos
relacionados à internação sejam organizados e preservados, de modo que o
hospital consiga receber pelos serviços prestados sem que itens deixem de ser
cobrados em função de alguma ausência de faturamento.
É responsabilidade da equipe administrativa o cumprimento dos prazos
e dos parâmetros definidos em contrato, o que implica no fato de que os
funcionários administrativos devem prezar pela organização e pelo correto
arquivamento dos documentos gerados no fluxo de atendimento ao paciente.
 A equipe multidisciplinar e a auditoria 11

Logo, faz-se necessário que as ações de planejamento, organização, controle

e direção estejam presentes na rotina da equipe administrativa. Nesse sentido,
todas as atividades realizadas devem ser coordenadas e possuir um objetivo
específico, de maneira que todos os envolvidos no processo estejam cientes
das suas responsabilidades individuais e coletivas. Assim, devem ser esta-
belecidos fluxos de faturamento e auditoria para os pacientes de acordo com
seu perfil, pois o faturamento de um atendimento no pronto-socorro é mais
do que o atendimento prestado em uma UTI. Esse contexto aponta a neces-
sidade da organização do fluxo de faturamento e auditoria para que não haja
perdas financeiras, atraso nas entregas das contas às operadoras, extravios
de documentos ou quaisquer desperdícios.
Cada hospital determina a estrutura hierárquica e as linhas de autoridade
e responsabilidades dos seus departamentos por meio do seu organograma,
podendo haver variações nesse formato. No que se refere à equipe administra-
tiva, devemos ter em mente que todos os colaboradores que realizam atividades
burocráticas com os documentos relacionados ao paciente interferem no
processo de auditoria da conta hospitalar de alguma forma. A seguir, estuda-
remos em maiores detalhes algumas atividades administrativas que possuem
relação direta com o processo de auditoria. Em seguida, consideraremos quais
são os impactos dessas atividades quando as mesmas são realizadas de forma
incorreta ou incompleta.

Preenchimento da ficha de atendimento

A equipe de recepção deve criar a ficha de atendimento, também chamada
de ficha de admissão, de acordo com todos os padrões estabelecidos pela
instituição, prezando pelo correto preenchimento das informações no sistema
de informação hospitalar. A não conformidade do preenchimento da ficha de
atendimento poderá acarretar falhas no fluxo de atendimento ao paciente na
unidade hospitalar.

Autorização de internamento e materiais de alto custo

Os profissionais responsáveis por obter a autorização para internação, prorroga-
ção de diárias, materiais de alto custo, entre outros devem estar bastante atentos
ao histórico do paciente na unidade de internação para que as solicitações sejam
efetuadas de maneira correta. Eles também devem garantir que as solicitações
médicas estejam de acordo com os padrões estabelecidos pelos contratantes.
Ao obterem o retorno do pedido de autorização, esses colaboradores devem
12 A equipe multidisciplinar e a auditoria

examinar se o documento recebido está correto, visto que problemas com

guias de autorização podem acarretar críticas dos auditores externos, glosas
e atraso no envio da conta hospitalar até que se obtenha a guia correta.

Organização do prontuário
Os hospitais que não contam com prontuário eletrônico precisam ficar atentos
à organização do prontuário físico, seguindo todos os parâmetros estabele-
cidos. Os funcionários responsáveis por essa atividade devem organizar os
documentos de acordo com as contas parciais, permitindo que os auditores
internos e externos acessem as informações dos pacientes no período corres-
pondente às faturas.

Cadastro de tabelas de preço

No sistema de informação hospitalar, devem constar todos os tipos de produtos,
serviços especializados, medicamentos, descartáveis, profissionais, preços
dos itens atualizados e demais informações que possibilitem a elaboração da
conta hospitalar. O profissional responsável pelo cadastro tem como respon-
sabilidade inserir no sistema de informação hospitalar os itens com os preços
definidos em contrato com as fontes pagadoras. Ademais, também deve realizar
auditorias periódicas nas tabelas para garantir o cumprimento dos padrões
estabelecidos pelos órgãos competentes, tais como o cadastro dos códigos da
Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) e da Agência Nacional
de Vigilância Sanitária (Anvisa). O profissional responsável pelo cadastro de
tabelas de preço deve atentar às atualizações dos valores das tabelas próprias
de cada operadora, conforme a Classificação Brasileira Hierarquizada de
Procedimentos Médicos (CBHPM) e a Associação Médica Brasileira (AMB).

Emissão de fatura hospitalar

A fatura hospitalar é o documento que será apresentado ao contratante para
que ele pague pelos serviços e itens que foram utilizados pelo paciente. Esse
documento é de suma importância, pois a sua completude e a sua assertividade
permitem que o auditor interno não perca tempo com a correção de erros
corriqueiros nem que o auditor externo não pontue glosas por faturamento a
maior, por exemplo. Assim, a fatura é um documento de extrema relevância
para que os auditores analisem a conformidade dos valores que estão sendo
enviados aos contratantes. Os profissionais responsáveis pela atividade de
 A equipe multidisciplinar e a auditoria 13

faturamento devem conhecer as tabelas e regras contratuais, mapear os casos

nos quais a conta é faturada de forma aberta ou pacote, bem como ter ciência
dos prazos de envio dessas contas.
O faturista deve atuar em parceria com o médico e enfermeiro que fazem a
auditoria interna, de modo que obtenham segurança sobre as regras contratuais
e a sua aplicação no ato de elaboração da conta hospitalar. Normalmente, é o
faturista que lança as glosas internas acatadas pela unidade hospitalar no sistema
de informação hospitalar. O correto faturamento das contas reduz os riscos de
glosas indevidas, bem como auxilia aos auditores internos, uma vez que são
feitos os apontamentos da glosa interna no sistema, sendo possível emitir rela-
tórios e verificar a recorrência de glosas em itens, procedimentos, atendimentos
realizados por profissionais, dentre outros. De posse das informações lançadas
no sistema de informação hospitalar, o auditor interno poderá identificar causa
de glosas e traçar planos de ação junto aos setores envolvidos, com o aval da
diretoria da unidade hospitalar, contextualizando a ação da auditoria no sentido
de planejar e orientar as melhorias necessárias à prestação do serviço.

Recurso de glosa
Mediante o pagamento pelos serviços prestados, a empresa contratante deve
emitir um demonstrativo no qual detalha os valores pagos, os valores não
pagos ou pendentes e as respectivas justificativas de cada valor relacionado
a cada paciente. Os valores não pagos, sob justificativas, que constam nesse
demonstrativo são as glosas. Essas glosas são passíveis de serem recursadas,
ou seja, um profissional apto deverá contestar e provar que o pagamento do
item é devido. A contestação ou recurso de glosa realizada sem as evidên-
cias ou sem fundamento técnico corre o sério risco de não ser acatada pelo
contratante. Logo, é fundamental que o profissional que desempenha essa
atividade tenha acesso aos documentos dos pacientes e cumpra com os prazos
estipulados pelos contratantes para que o hospital possa receber os valores
sobre os serviços que foram prestados.
Quando desempenhada por enfermeiros auditores, por vezes, o recurso de
glosa obtém maiores percentuais de recuperação de glosa devido aos argu-
mentos utilizados no processo de contestação. Uma das formas de reduzir os
percentuais de glosa no pagamento é ter um fluxo de faturamento consistente,
contando com profissionais capacitados e treinados para as suas respectivas
funções. Além disso, a atuação do enfermeiro auditor na revisão das contas
antes do envio das mesmas ao contratante é essencial para que se aja de modo
proativa diante de possíveis falhas decorrentes do processo de faturamento.
14 A equipe multidisciplinar e a auditoria

Vejamos alguns exemplos práticos do impacto das atividades adminis-

trativas mencionadas ao longo desta seção no ciclo de faturamento de uma
unidade hospitalar.

Preenchimento da ficha de atendimento: o documento de admissão do paciente

deve ser preenchido corretamente na recepção. Caso haja divergência, existe o risco de
oferecer ao paciente um atendimento sem cobertura contratual, como uma internação
em enfermaria quando o plano do paciente cobre o atendimento em apartamento,
por exemplo.
Autorização de atendimento e materiais de alto custo: no caso de uma cirurgia
de emergência com órteses, próteses ou materiais especiais, o pedido de autorização
incorreto ou sem a justificativa médica pode acarretar prejuízo no aval do auditor
contratante.
Organização do prontuário: a falta de um documento ou a pendência de assina-
tura no prontuário do paciente expressa aos auditores a ausência de evidência que
comprove o ato médico ou de enfermagem, além da desorganização da equipe,
podendo gerar glosas.
Cadastro de tabela de preços: suponhamos que determinado medicamento custe
R$ 200,00 para a operadora de plano de saúde A, mas o colaborador responsável
pelo cadastro de tabela de preços comete o equívoco de cadastrar o valor igual ao da
operadora B, o qual consiste em R$ 250,00. Assim sendo, cada vez que um paciente
da operadora A consumir o medicamento referido, haverá uma glosa de R$ 50,00 em
consequência do erro de cadastro.
Emissão de fatura hospitalar: a fatura que não é enviada ao contratante dentro do
prazo previsto acaba represada na unidade hospitalar. A organização é fundamental
para que os auditores realizem as suas atividades de maneira coesa e o hospital não
tenha o seu fluxo financeiro afetado por pendências corriqueiras.
Recurso de glosa: ao receber o demonstrativo de pagamento de contas médicas,
o colaborador do recurso deve acatar as glosas devidas e contestar as glosas indevi-
das. Se o profissional de auditoria desconhece as relações contratuais e não possui
argumentos técnicos para contestar, é provável que os seus índices de recuperação
de glosa sejam irrisórios diante dos valores esperados com relação à receita nessa
modalidade de pagamento.

A visão das atividades apresentadas representa o contexto da unidade

hospitalar, que é a empresa contratada para a prestação dos serviços. No
âmbito dos contratantes, essas atividades são realizadas de forma diferente,
pois os profissionais administrativos envolvem-se nas rotinas de conferência
de informações relacionadas às faturas e aos documentos complementares
 A equipe multidisciplinar e a auditoria 15

para a efetuação do pagamento e do apontamento de glosas. Em linhas gerais,

é importante que os profissionais administrativos tenham uma visão holística
do fluxo de faturamento dos serviço hospitalares para conseguirem dar suporte
aos auditores internos e externos, bem como para assegurem o cumprimento
dos prazos e contribuir com o ciclo de receita da instituição da qual fazem
parte. Isso só é possível por meio de uma boa gestão, o qual deve objetivar o
planejamento, a organização, a direção e controle.
É válido destacarmos que, durante o atendimento ao paciente, há a interação
de uma equipe multidisciplinar assistencial formada por médicos, enfermeiros,
farmacêuticos, nutricionistas, fisioterapeutas, assistentes sociais, fonoaudió-
logos, dentistas, biomédicos, entre muitos outros profissionais com distintas
formações acadêmicas. Portanto, é importante que a equipe de auditoria
também seja multidisciplinar, sendo composta por profissionais com formação
correspondente às especialidades de atendimento ao paciente, para que seja
possível realizar as atividades de verificação e controle. A equipe multidisci-
plinar de auditoria deve buscar conter desperdícios, avaliar a conformidade
no atendimento ao paciente e cumprimento às regras contratuais. A formação
profissional desses profissionais e a sua atuação em equipe possibilita a uni-
formidade do fluxo de informações, a assertividade nas análises e a agilidade
na avaliação das condições de cuidado prestadas ao paciente.
Outro ponto relevante é que a auditoria deve ser realizada por um profis-
sional com conhecimento teórico-prático na área. Portanto, não é adequado
que um fisioterapeuta realize auditorias nas informações concernentes ao
atendimento realizado por um psicólogo, por exemplo. É de responsabilidade
do gestor da área de auditoria distribuir as atividades entre os membros das
suas equipes com base na formação dos profissionais e nos prazos exigidos
por cada etapa. O gestor de auditoria deve estimular a sinergia da equipe, ou
seja, deve haver interação e comunicação entre os profissionais para que não
ocorra a sobreposição de atividades, falhas de comunicação e ausência de
padrão nas verificações.
Fundamentados no que estudamos ao longo deste capítulo, verificamos
a importância da auditoria no sistema de saúde, assim como as funções es-
pecíficas dos médicos e dos enfermeiros auditores, tendo como referência as
resoluções dos seus respectivos conselhos profissionais (CFM, 2001; COFEN,
2001). Também discutimos que os auditores realizam atividades de auditoria
prévia, retrospectiva e concorrente. Essas etapas são complementares umas
às outras e buscam garantir a conformidade contratual no atendimento ao
paciente, bem como o monitoramento do prestador dos serviços de saúde com
vistas à melhor assistência possível, a qual deve pautar-se por boas práticas
16 A equipe multidisciplinar e a auditoria

e pelo cuidado centrado no paciente. Além disso, compreendemos que a

equipe de auditoria é multidisciplinar, posto que é formada por funcionários
administrativos e auditores das áreas de medicina, enfermagem, fisioterapia,
psicologia, farmácia, nutrição, etc. Uma equipe de auditoria multidisciplinar
tem como vantagens a assertividade no controle do cuidado ao paciente e
melhores condições de identificar não conformidades que possam prejudicar
as instituições prestadoras, contratantes e o paciente.

CFM. Resolução CFM nº 1.614/2001. Brasília: CFM, 2001. Disponível em: https://sistemas.
cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2001/1614. Acesso em: 22 jul. 2020.
CFM. Resolução CFM nº 1.638/2002. Brasília: CFM, 2002. Disponível em: https://sistemas.
cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2002/1638. Acesso em: 22 jul. 2020.
COFEN. Resolução COFEN nº 266/2001. Brasília: COFEN, 2001. Disponível em: http://www.
cofen.gov.br/resoluo-cofen-2662001_4303.html. Acesso em: 22 jul. 2020.
POSSARI, J. F. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. São Paulo: Iátria, 2005.
TENÓRIO, M. T. F.; CABRAL, L. M. C. Auditoria baseada em evidências: o auditor e a
qualidade da assistência médico-hospitalar – parte I. Revista Médica da Santa Casa de
Maceió, Maceió, v. 1, n. 1, p. 14–18, 2006.

Leituras recomendadas
BRASIL. Ministério da Saúde. Auditoria do SUS. Brasília: MS, 2017. Disponível em: https://
www.saude.gov.br/participacao-e-controle-social/auditoria-do-sus. Acesso em: 22
jul. 2020.
GALANTE, A. C. Auditoria hospitalar do serviço de enfermagem. 2. ed. Goiânia: AB, 2008.

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