A PRÁTICA DA AUDITORIA

HOSPITALAR

1
 NOSSA HISTÓRIA

A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários, em atender à crescente
demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como
entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior.

A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de conhecimento, aptos para a
inserção em setores profissionais e para a participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar
na sua formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que
constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de publicação ou outras normas de
comunicação.

A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma confiável e eficiente para que o
aluno tenha oportunidade de construir uma base profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de
uma das instituições modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, excelência
no atendimento e valor do serviço oferecido.

2
Sumário
NOSSA HISTÓRIA ........................................................................................................................................................................... 2
INTRODUÇÃO ................................................................................................................................................................................ 4
Entendendo a infecção hospitalar (IH) ......................................................................................................................................... 7
Contextualização da IH no brasil .............................................................................................................................................. 7
Infecção hospitalar como alvo das políticas ........................................................................................................................... 10
IH Como indicador de qualidade da assistência ..................................................................................................................... 13
Analisando a auditoria ................................................................................................................................................................ 17
Origem da auditoria ................................................................................................................................................................ 17
Auditoria interna e externa .................................................................................................................................................... 18
Auditoria em saúde ................................................................................................................................................................ 19
Evolução da auditoria em saúde ............................................................................................................................................. 20
Auditoria em saúde e a qualidade da assistência ................................................................................................................... 22
Qualidade em saúde ............................................................................................................................................................... 23
Auditoria no Controle da Infecção Hospitalar ............................................................................................................................ 24
Desafios para o cuidar em saúde e as estratégias para a prevenção da IH ............................................................................ 24
Educação dos profissionais/dimensionamento de recursos humanos................................................................................... 24
Cultura microbiológica de Vigilância ...................................................................................................................................... 25
Implantação de isolamento por contato para pacientes infectados com microrganismos resistentes e uso de EPI ............. 26
Higienização das mãos ............................................................................................................................................................ 27
Desinfecção das superfícies .................................................................................................................................................... 28
Restrição do uso de agentes antimicrobianos ........................................................................................................................ 29
Manutenção de um banco de dados com a identificação dos pacientes infectados ............................................................. 29
Educação do paciente ............................................................................................................................................................. 30
Desafios da Auditoria na Prevenção e Controle Da IH............................................................................................................ 31
Considerações Finais .................................................................................................................................................................. 35
Referências ................................................................................................................................................................................. 37

3
 INTRODUÇÃO

De acordo com Antunes (1999), a equipe multidisciplinar normalmente

distribui e dirige todo o procedimento de assistência a ser implantado em relação ao
paciente e tudo o que o envolve dentro do contexto hospitalar. O paciente e suas
especificidades, suas necessidades, sua alta ou recuperação, formam a principal
razão da assistência, que deve, com isso, ser efetuada de maneira eficiente, com
comprometimento de quem a desenvolve, assegurando qualidade do cuidado
oferecido e, sobretudo, a satisfação do paciente e seus familiares.

Diante das alterações na prestação de serviços e no modelo de

comportamento da sociedade, o cidadão comum passa a demandar qualidade ao
consumir serviços e produtos, deixando de atuar passiva e compreensivamente. Ao
profissional de saúde é requerido um caráter auto-avaliativo, de reflexão sobre o seu
comportamento perante os desafios que a prática diária os impõe, tendendo a
solicitar uma mudança de seus padrões e, provavelmente, evolução da profissão,
contribuindo também para a redução ou eliminação da infecção hospitalar (IH)
(SILVEIRA et. al., 2003).

A IH é um assunto bastante atual e importante. É conceituada, conforme

relatos de Oliveira (2005), como qualquer processo infeccioso contraído dentro do
ambiente hospitalar, sendo diagnosticado, sobretudo, em pacientes internados,
embora podendo ser detectado após a alta e alcançar inclusive qualquer outra
pessoa presente no hospital.

Pode também emanar de métodos diagnósticos ou terapêuticos praticados

(MERCADANTE, 2000). Diferentemente das infecções comunitárias, que são
causadas por patógenos primários, adquiridos de fontes externas, as IH acontecem
basicamente devido ao desequilíbrio da microbiota que reside no corpo do indivíduo,
em decorrência da debilidade dos mecanismos de defesa do paciente.

Smeltzer e Bare (2002) determinam a infecção como um apontador para um

intercâmbio do hospedeiro com um organismo. Enquanto que Silva (2007) determina
como uma colonização de microorganismos capazes de se multiplicar e desenvolver
uma condição patológica no organismo superior.

Hoje, o significado de IH mais disseminado e aceito em escala internacional é

o indicado pelo Center for Disease Control and Prevention (CDC), publicada em
1988 (GARNER et. al., 1988).

Individualmente, no ambiente hospitalar, inúmeros fatores contribuem para

ruptura do equilíbrio saúde-doença. Algumas patologias manifestadas pelo paciente
intervêm em seus mecanismos de defesa propendendo-o às infecções. Os métodos

4
invasivos podem representar um acesso de microrganismos e a utilização de
antimicrobianos aumenta a possibilidade de seleção de germes resistentes
(MERCADANTE, 2000).

Enquanto que a transmissão cruzada de infecções pode acontecer

especialmente pelas mãos da equipe de trabalho ou por artigos atualmente
contaminados pelo paciente, sobretudo pelo contato com sangue, secreção ou
excretas, eliminados (MERCADANTE, 2000).
Segundo Camalionte (2000), a IH é e sempre permanecerá sendo um dos
principais indicadores de qualidade dos serviços de saúde. Tais indicadores são,
conforme a World Health Organization (WHO) (1996), marcadores da condição de
saúde previamente definidos, que possibilitam monitorar objetivos, alvos e
performances dos profissionais em serviços.
No Brasil, as Portarias do Ministério da Saúde (MS) são intensas quanto à
verificação das IHs, situando-as juridicamente nos três campos do direito (penal, civil
e administrativo), e evidencia que a responsabilidade administrativa é imputada à
organização hospitalar, enquanto que os aspectos civil e penal dependerão de
análises das circunstâncias.
Ainda que a Lei nº9.431 de 6 de janeiro de 1997 tenha estabelecido a todo
hospital brasileiro, público ou privado, a obrigação de implantar e conservar um
Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH) (BRASIL, 1997), sabe-se que
isto não é uma realidade nos hospitais do País.
Hughes (1988) destaca que um PCIH em completo funcionamento assegura a
orientação de atuações básicas de assistência à saúde, com diminuição das taxas
de IH, ao menor custo/benefício possível. O Centro para Controle de Doenças
(CDC) de Atlanta nos EUA cumpriu um projeto onde constatou que o desempenho
efetivo do PCIH levou à redução das taxas de IH em 32%.
Desse modo, o controle das IHs contribui categoricamente para que o hospital
se torne um ambiente mais seguro, o atendimento mais eficiente e haja
racionalização de recursos, evidenciando o papel de gestor da qualidade que o
PCIH exerce dentro do atual modelo de assistência à saúde.
Diante do exposto, percebe-se que a implantação efetiva e a análise do PCIH
devem ser alvo de atenção por intermédio dos formuladores das políticas de saúde,
dos gestores das organizações hospitalares, dos controladores de IH e dos
auditores de saúde.
A estimativa sugere analisar e julgar, comparando o objeto de avaliação com
algo desejável, uniformizado como ideal. Conforme relatos de Silva e Formigli
(1994), o emprego de métodos e técnicas objetivas é imprescindível ao se realizar
uma pesquisa avaliativa. Estas mesmas autoras salientam que, a avaliação
possibilita conhecer o que está sendo realizado e, com isso, ministrar dados para a

5
tomada de decisão, que poderá ser alterada, direcionada ou redirecionada a
execução de ações e tarefas de um programa ou do serviço em geral, podendo
ocasionar a priorização de recursos, redução de custos e melhoria sucessiva das
atividades dos serviços e produtos.

Com isso, em 1960 foi implantada a Joint Commission on Acreditation of

Hospitals (JCAH), de caráter privado, com o intuito de inserir conceitos de qualidade
para análise de casos por intermédio de auditoria. Tal comissão proporcionou o
desenvolvimento de indicadores, normas e critérios, objetivando ajudar as
organizações a melhorarem a qualidade dos cuidados oferecidos aos pacientes.

Tal movimento conduziu a JCAH a ampliar seu domínio de desempenho,

passando a se chamar, a partir de 1988, Joint Commission on Acreditation of
Helthcare Organization (JCAHO), evidenciando a expansão de suas atividades como
tentativa de afiançar a qualidade dos serviços de saúde (MALIK; SCHIESARI, 1998).
Um programa de Acreditação em controle de infecção tem como meta caracterizar
as instituições hospitalares públicas ou privadas no domínio das IH, conhecer e
analisar o desempenho técnico das CCIH e reconhecer publicamente os hospitais
que verdadeiramente efetivam as ações de controle de IH. Assim sendo, entende-se
que a técnica de análise é um elemento essencial da gestão e no caso específico de
avaliação da CCIH, os reflexos podem apresentar grandes colaborações na
performance clínica dos profissionaise na prevenção do aparecimento das IH
(CONTANDRIOPOULOS et. al., 1997).

Portanto, considera-se que este estudo colabora com a área da CCIH, visto
que, consegue gerar questionamentos e discussões críticos com relação ao
desempenho da auditoria de enfermagem para o controle da IH. Não se pretende
esgotar o assunto, porém, levantar dados relevantes e atuais do ponto de vista
técnico.

6
 Entendendo a infecção hospitalar (IH)

Contextualização da IH no brasil

Conforme relatos de Mercadante (2000), as IH decorrem de relações

complexas e diversos fatores causais que interatuam diferentemente, predispondo a
infecções de diferentes tipos. A IH é toda manifestação clínica de infecção que o
paciente contrai 72 horas após a internação, podendo acontecer durante a
internação ou após a alta, caso seja relacionada à internação ou aos procedimentos
hospitalares (BRASIL, 1998).

O quadro clínico do paciente com uma IH obedece ao desenvolvimento

microbiano nos tecidos do indivíduo, provocando lesões funcionais ou anatômicas.
Os fatores envolvidos com a ocorrência da IH estabelecem os riscos intrínseco e

7
extrínseco. Formam os riscos intrínsecos: extremos de idade (prematuros e maiores
de 65 anos); estado clínico do paciente; doenças agudas ou crônicas
descompensadas; deficiência nas imunidades celular e humoral; utilização de
drogas capazes de intervir nos mecanismos de defesa; obesidade e desnutrição.

E como fatores de riscos extrínsecos assinalam-se: métodos invasivos, como

cateterização venosa central, sondagem vesical de permanência, ventiladores
mecânicos e cirurgias; deficiência de recursos materiais, humanos e de instalações
físicas apropriadas para a prestação do cuidado ao usuário; e a falta de qualidade
durante o cuidado que o usuário recebe. Portanto, a predisposição para uma
infecção é determinada pelo tipo e gravidade da doença de base do paciente,
constituindo o risco intrínseco. Enquanto que os riscos extrínsecos envolvem a
estrutura, agressões ao hospedeiro e a qualidade do processo de trabalho (COUTO;
PEDROSA, 2003).

A análise das IH se fundamenta em evidências clínicas, laboratoriais e

bacteriológicas. Mapeamentos bacteriológicos realizados nos pacientes, nas equipes
de trabalho e no ambiente detectam o caráter da IH. A média mundial de IH variou
de 8 a 10%, segundo um estudo de prevalência realizado entre 1983 e 1985,
promovido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (FERNANDES et. al., 2000,
p. 129-159).

Exposições nacionais sobre a presença de IH nas instituições hospitalares

são bastante insuficientes (ZANON, 2003). O último estudo realizado no ano de
1994, pelo MS, descobriu uma prevalência de IH de 13% e maiores índices nos
hospitais públicos (18%) (PRADE, 1995).

Para Zanon (2003), a freqüência das IH varia conforme o motivo da

internação, o estado geral do paciente e o tipo de cuidado que ele recebe. Sob esse
aspecto, os pacientes com maior risco para contraírem uma IH, são os que têm
doenças graves, estado de saúde comprometido, precisam de um tempo de
internação maior, normalmente estão internados em UTI, e são submetidos a uma
grande quantidade de artifícios invasivos e à intensa manipulação pela equipe de
cuidado, facilitado, com isso, a colonização por bactérias hospitalares.

A análise de prevalência das IH concretizado em 1994, pelo MS, localizou

uma maior concentração das IH nas UTI, representando mais ou menos, 25% das IH
(PRADE, 2004). Na visão de Trilla (1994), as taxas chegam a ser de cinco a dez
vezes maiores nessa população. Além disso, Couto e Pedrosa (2003) ressaltam que
o tempo médio de permanência na UTI tem associação estatística bastante
significativa com as taxas de IH.

Assim sendo, o que se espera é que os hospitais de médio e, sobretudo, os

7Página

hospitais de grande porte tenham uma maior taxa de IH. Por esse motivo, tais
hospitais devem ser alvo de atenção por intermédio do Estado, que deve decretar
políticas e analisar suas práticas, e pelas equipes de cuidado, que devem detectar e

8
tratar precocemente as IH, conhecer e praticar as normas de prevenção e controle.

As IH fixam um aumento no custo do atendimento originado do emprego de

tratamento complementar, aumento do período de permanência hospitalar e das
taxas de morbidade e mortalidade. De acordo com Rodrigues (1997), o ímpeto
econômico tem sido avaliado em 382 a 1.833 dólares americanos, equivalendo a
1.910 e 18.330 dólares para uma taxa de IH de 5 ou 10%. Foi considerado um custo
anual de US$ 1 bilhão imputado aos dias extras de internação de corrente de IH.
(HALEY, 1980).

O Brasil necessita de divulgações, avaliando o custo das infecções nas

instituições hospitalares. Tal informação é de suma importância para a tomada de
decisão e determinação de prioridades num país com carência de recursos
financeiros aplicados à área da saúde.

Nos EUA, o CDC efetuou uma pesquisa sobre o controle da IH, sendo
concluída em 1984, e encontrou como resultado que 10% dos pacientes que
adquiriram IH evoluíram para óbito, acarretando em mais ou menos 20.000
óbitos/ano (HUGHES,1988).

Há, também, os custos sociais, como os representados pela interrupção da

produção do usuário e os custos difíceis de avaliar economicamente, como o
sofrimento, a dor e o isolamento por ele vivenciado (SGARBI; CONTERNO, 1997, p.
37-41).

O episódio da IH demanda a obtenção do patógeno provocador durante a

hospitalização. Deste modo, as medidas que objetivam impedir a exposição do
paciente ao microorganismo através do bloqueio da transmissão do agente
infeccioso de um paciente com infecção ou de equipamentos e materiais
hospitalares contaminados a um paciente sem infecção são fundamentais para
prevenir as IH. Outras medidas também relevantes para a prevenção são: avaliação
prévia do risco/benefício dos métodos invasivos e o emprego de técnicas assépticas
no cumprimento e manutenção desses procedimentos.

A carência na relação entre profissionais e pacientes, a quantidade de

usuários internados bem acima da capacidade estabelecida do setor e a
aglomeração de pacientes podem provocar falhas técnicas, ocasionando o aumento
das taxas de IH.

Portanto, aspectos estruturais das instituições e os processos de trabalho

estão, geralmente, envolvidos com o surgimento da IH. Como asseguram Fernandes
e Noca (2000), o foco do controle da IH deve estar nos seus processos/estrutura e
não somente nos casos de IH.

9
Infecção hospitalar como alvo das políticas

A IH é um problema bastante antigo, que nasceu com o aparecimento dos

hospitais. Todavia, as análises e pesquisas na área de controle da IH são atuais,
quando comparados às outras áreas na saúde. Seu desenvolvimento foi durante os
últimos 20 anos, período em que foram instituídas determinadas CCIH e publicadas,
pelo MS, as Portarias nº 196/83, 930/92 e 2.616/98 (CERQUEIRA, 2004).

Segundo Rodrigues (1997), a década de 70 foi distinguida pela implantação

de diversas CCIH, em hospitais públicos e privados, sobretudo nos hospitais
universitários, como o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo e o Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Pernambuco.

Na década de 80 foi publicada a primeira Portaria sobre o assunto, a de nº

196 do MS, em 24 de junho de 1983, que normatizou
aspectos importantes no controle das infecções, estabelecendo critérios para a
classificação das IH e determinando a todos os hospitais do País, independente da
natureza mantenedora, ter uma CCIH, responsável pela determinação de normas,
rotinas e pela vigilância das infecções hospitalares (BRASIL, 1983, não paginado).

Entretanto, foi a partir da morte de Tancredo Neves em 1985, proveniente de

IH, um mês antes de assumir o cargo de presidente da República, que o assunto
ficou sendo mais divulgado pela mídia, provocando interesse nos profissionais de
saúde e popularidade na sociedade em geral, que começou a denunciar episódios
de IH, passando o controle da IH a participar da política de saúde. Nesse período, o
MS iniciou cursos de introdução ao controle da IH, visando habilitar os profissionais
da saúde. Conforme o MS (BRASIL, 1986), a 8ª Conferência Nacional de Saúde e o
processo da Reforma Sanitária Brasileira implicaram em uma reformulação geral na
política nacional de saúde, aumentando o acesso aos serviços e universalizando o
conceito de saúde, como efeito das condições de vida da pessoa e direito de todos,
e responsabilizando o Estado como seu provedor. Já em 1988, foi divulgada a
Portaria nº 232 do MS que implantou o Programa Nacional de Controle de Infecção
Hospitalar (PNCIH), que foi transformado em 1990 em Divisão Nacional de Controle
de Infecção Hospitalar (BRASIL, 1988).

No ano de 1989, a APECIH realizou o I Congresso Brasileiro sobre IH, com

mais ou menos 1000 participantes e convidados internacionais, havendo maior
desenvolvimento no conhecimento a respeito das IH. Nesta mesma época, na Bahia
foi desenvolvida a Comissão Estadual de Controle de Infecção Hospitalar,
constituída por dois técnicos da SESAB e por representantes de diversas
organizações da área da saúde (BAHIA, 2005). O Programa Estadual de Controle de
Infecção Hospitalar foi criado em 1991 e através dele foi identificada a necessidade
de se fixar normas e critérios de qualidade a fim de alcançar o controle das
infecções nas unidades assistenciais de saúde.

10
 Através da Lei 8.080/90, foi implantado o SUS, que modificou a lógica de
organização dos Serviços de Saúde do Brasil, fazendo com que os serviços públicos
e privados fizessem parte de uma mesma rede, objetivando atender às
necessidades de promoção, proteção e recuperação da saúde da população.
(BRASIL, 1990).

Em 1992, o MS (BRASIL, 1992) aboliu a Portaria nº 196 e promulgou a

Portaria nº 930 que reestruturou o PCIH, ajustando-o ao novo modelo brasileiro de
descentralização e unificação da assistência à saúde. Para Fernandes et. al. (2000),
tal Portaria analisou o PCIH como uma variedade de atividades, que emprega uma
metodologia baseada na ação e no conhecimento científico a fim de eliminar as IHs
possíveis.

Couto et. al. (2003) destacam que essa Portaria trouxe grandes progressos
para o controle da IH, distinguidos pela profissionalização dos seus componentes e
melhora clara dos processos de atuação da vigilância epidemiológica.

Em 1994, o MS realizou um estudo nacional com o objetivo de conhecer a

magnitude das IH e avaliar a qualidade das ações em
controle de IH em hospitais terciários. Participou desse estudo uma
equipe multidisciplinar de profissionais atuantes em controle de IH
de todo o país (PRADE,2004, p. 207).

Em 6 de janeiro de 1997, foi divulgada a Lei nº 9.431, impondo aos hospitais

manterem um PCIH e implantarem a CCIH, não apresentando, todavia, as
atividades para execução desse programa (BRASIL, 1997).

A Portaria nº 930 foi revogada em 12 de maio de 1998, quando o MS publicou

a Portaria nº 2.616 e regulamentou a Lei nº 9.431, instituindo e definindo o PCIH
como:[...]umconjuntode açõesdesenvolvidas deliberada e
sistematicamente, com vista à redução máxima possível da
incidência e da gravidade das infecções hospitalares (BRASIL,
1998, p. 133).

A Portaria 2.616, que gere o controle de IH no campo nacional, sugere aos

hospitais formarem uma CCIH para o cumprimento do PCIH, constituída por
membros consultores e executores.

Dentre suas principais mudanças, está a indicação do SCIH, por ser a melhor
maneira de se executar inteiramente as decisões do PCIH; o aumento das
atribuições do controle de infecção e um melhor significado do papel do Estado,
fazendo exercer e coordenando essas ações. (FERNANDES et. al., 2000).

No dia 26 de janeiro de 1999, foi implantada a Agência Nacional de Vigilância

Sanitária (ANVISA), através da Lei nº 9.782. Neste mesmo período, através da
Portaria nº 1.241 de 13 de outubro, o PNCIH passou a ser de responsabilidade da
ANVISA.

11
 Mesmo que a Lei nº 9.431 tenha instituído a todo hospital brasileiro, público
ou privado, o dever de implantar e cumprir um PCIH, sua execução ainda não é uma
realidade nacional.

Outro problema é que algumas instituições hospitalares possuem CCIH,

porém estas não são atuantes. Nestes casos, o PCIH existe somente para atender à
lei, suas sugestões não são consideradas, seja pelo desempenho dos profissionais
ou pela carência de apoio dos gestores (SGARBI; CONTERNO, 1997).

Sob a ótica de Pedrosa et. al. (2003) apesar da ampla legislação e do poder
fiscalizador do Estado, inúmeros hospitais mantêm o PCIH somente como protocolo
legal, suas CCIH não possuem profissionais especializados, funcionam sem
dedicação exclusiva destes, deixando de atuar como gerenciador da qualidade.
Portanto, embora seja obrigatório por lei que todas as instituições hospitalares
tenham uma CCIH e ser também uma condição para aquisição do alvará de
funcionamento, não é possível saber quantas estão realmente em funcionamento.

Na concepção de Fernandes et. al. (2000), caso o PCIH seja implantado

apenas visando atender à legislação em vigor, em certo momento, se tornará mais
um ônus para o já enfraquecido orçamento em determinadas organizações.

Assim, o PCIH será ineficaz, ao não comprovar resultados na qualidade da

assistência e, por conseguinte, na redução das taxas de IH. Resumindo, a atuação
do PCIH é influenciada pelo subsídio político, administrativo e logístico dos hospitais,
ainda que se trate de um Programa verticalizado, fixado pelo MS (TAHARA; GUNJI,
1993).

O controle da IH deve se basear nos seus resultados, obtendo a partir disto

sua base dentro da organização, pois seus efeitos sobre a qualidade do cuidar são
suficientes para justificar a sua manutenção. O problema está em despertar nos
gestores a necessidade de operacionalização do PCIH em todos os hospitais
brasileiros.

Diante do exposto, torna-se imprescindível que a implantação e a efetividade

do PCIH sejam alvo de atenção por intermédio dos formuladores de Políticas de
Saúde, dos hospitais, dos controladores de IH e dos usuários dos Serviços de
Saúde (FELDMAN, 2004).

12
IH Como indicador de qualidade da assistência

Conforme relatos de Fernandes (2000), a prevenção e controle das IH são

considerados importantes indicadores da qualidade da assistência prestada, e têm
sido agrupados como um dos indicadores para fins de acreditação hospitalar.

Os princípios de acreditação hospitalar desenvolvidos mundialmente vêm

conquistando outros países dentre eles, o Brasil, que tem buscado participar visando

13
o credenciamento de vários de seus hospitais. O conceito de qualidade é estendido
ao produto (satisfação dos clientes), ao processo (custo X benefício) e, à
organização (eficiência e competitividade). Geralmente os hospitais são
organizações resistentes a mudanças. Consequentemente, o processo de
acreditação deve ser realizado por adesão, ou seja, a instituição deve querer
voluntariamente participar do processo de mudança.

Ao passo que o controle de IH dirige as suas ações baseadas em um

problema, no caso a redução das IH, a qualidade procura valorizar o envolvimento
da equipe de saúde na busca de soluções, tendo como meta as ferramentas para
conquistar essa participação, operando no hospital como um todo e fixando metas
de melhoria contínua (OLIVEIRA et. al., 2006).

De acordo com o CBA (1999), a acreditação se fundamenta na verificação de

padrões fixados para o paciente e para os processos organizacionais, ou seja,
analisar a performance de funções importantes em todo o hospital. Este processo
tem enfoque multidisciplinar, educativo, e orientado para o desempenho, dentre
outras particularidades.

Dentre as variáveis avaliadas, estão a estruturação da CCIH, do SCIH,

definidos em Portaria pela direção do hospital, os registros das reuniões realizadas,
a elaboração de normas escritas a respeito de itens como rotinas sobre limpeza,
curativos, medidas de isolamento, antibioticoprofilaxia cirúrgica, cuidados e
prevenções com acidentes pérfuro-cortantes, informações sobre o tema aos
familiares e visitantes, etc. (ANVISA, 2005).

Daltoe (2008) enfatiza que outro ponto indispensável no trabalho da SCIH é a

criação de um sistema de vigilância epidemiológica apropriado à estrutura, porte da
instituição e perfil nosológico dos pacientes atendidos. Tal metodologia será
revisada conforme mudanças que venham a acontecer na estrutura dos serviços
hospitalares ou na alteração do perfil dos pacientes atendidos.

A implantação de ações em conjunto com o serviço de recursos humanos

buscando criar medidas de proteção a saúde dos funcionários devem ser priorizados
(LACERDA; EGRY, 1997).

E por fim, a prática de treinamentos de seus funcionários nos diferentes níveis

hierárquicos buscando atualizá-los, e fazer com que eles sejam agentes
divulgadores dessas informações.

Um grupo importante a ser treinado é o dos residentes, pois estão sendo

treinados e serão elementos fundamentais na aplicação de medidas visando
redução das infecções. Posteriormente poderão aplicar os conceitos adquiridos nas
suas instituições de trabalho, atuando como disseminadores desses conhecimentos.
Uma forma habitual de atingir os objetivos é com a realização do treinamento no
início da residência médica.

14
 A CCIH deve procurar desenvolver trabalhos científicos com os residentes
como possibilidade de envolvê-los nas ações de controle (MANUAL DE CONTROLE
E INFECÇÃO HOSPITALAR, 2000, não paginado).

É necessário salientar, que por não ser matéria estruturada na maior parte
dos currículos de graduação na área de saúde, os treinamentos sobre prevenção
das IH realizadas CCIH poderão ser das poucas fontes disponíveis de informações
para a maioria dos funcionários, residentes e alunos que frequentam os hospitais.

Segundo a OMS (2001), outros setores que têm grande função para uma boa
performance da CCIH são as áreas de farmácia, laboratório de microbiologia e
central de esterilização. Além de suas funções diárias, tais setores devem interagir
sempre com a CCIH visando a implantação de ações conjuntas que propiciem
benefícios a todos os pacientes.

A acreditação considera a celeridade do laboratório de microbiologiano

aprovisionamento dos resultados aos serviços, identificando os agentes infecciosos
específicos, implicando no emprego de antimicrobianos compatíveis, evitando
drogas de largo espectro, com redução de custos e melhor eficácia terapêutica.
Deve também preparar um Manual de Coleta de Materiais Clínicos e propagá-lo aos
serviços, e atentar para a mudança do perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, ou
para o aparecimento de germes não encontrados frequentemente naquele sítio ou
serviço, já que é possível encontrar um surto, tornando-se necessárias as devidas
providências no que se refere à tomada de medidas de isolamento entre outras
objetivando reduzir possíveis danos à saúde (MANUAL DE ACREDITAÇÃO
HOSPITALAR, 1999).

Para a ANVISA (2003), a central de esterilização deve ser considerada como

área essencial para o bom cumprimento das funções nos diversos setores do
hospital. A garantia da qualidade da esterilização, o adequado acondicionamento
dos diferentes materiais submetidos à autoclavação, a realização de testes com
indicadores biológicos e a apropriada manutenção preventiva devem ser objeto de
prioridade da direção de uma instituição hospitalar.

Os gastos em saúde têm aumentado em praticamente todos os países, sendo

que o custo com assistência hospitalar corresponde a 50% desses gastos em alguns
países. Sabe-se que, 5 a 10% dos pacientes internados irão desenvolver algum tipo
de infecção adquirida durante a hospitalização. Em países menos desenvolvidos,
esses números podem ser aindamaiores (BRASIL, 1997, não paginado).

O aparecimento de microorganismos resistentes a todo apetrecho terapêutico

disponível é assunto de grande preocupação para os especialistas. Por outro lado, a
indústria farmacêutica tem distribuído novos antimicrobianos com custos restritivos
para a maior parte das instituições de saúde (ANVISA, 2004, CERQUEIRA, 2004).

Na visão de Davis (1994), as políticas de acreditação hospitalar em qualidade

15
são equivalentes às de controle de infecção, diferenciando algumas vezes na
abordagem e nas ações sistêmicas. Divergem também pelo modo de adesão, sendo
voluntária na acreditação e obrigatória na implantação do controle de infecção.

O processo de qualidade por ser aplicado em toda a instituição, tendo, com

isso, uma abordagem sistêmica, favorece direta e indiretamente o controle de IH, já
que as melhorias alcançadas e as mudanças de comportamento implicarão em
ações preventivas e com maior participação da equipe, podendo provocar uma
redução das taxas de IH (FERNANDES; NOCA, 2000).

16
 Analisando a auditoria

Origem da auditoria

O surgimento da auditoria foi bastante debatido justamente pelos

especialistas, contudo, ainda se torna relevante relacioná-la com o início das
atividades econômicas desempenhadas pelo homem, como retrata Boynton apud
Hoog e Carlin (2004).

A auditoria iniciou num período tão distante quanto a contabilidade. Toda vez
que o progresso da civilização tinha implicado que a propriedade de um indivíduo
fosse confiada, em maior ou menor extensão, a outra, a desejabilidade da
necessidade de verificação da fidelidade do último, tornou-se evidente.

Com esta opinião, percebe-se que o surgimento da auditoria aconteceu quase

na mesma época que a contabilidade pelas necessidades do indivíduo e pela
segurança que ele conseguiria em se certificar que realmente os seus bens estavam
sendo cuidados sem o risco de serem corrompidos.

Portanto, comprova-se que, desde as origens, no antigo Egito existia uma

obrigação indispensável de se garantir as atividades praticadas, como certificação
dos registros de cobrança de impostos; e examinar detalhadamente as contas de
funcionários públicos, estas na Grécia (BOYNTON et. al., 2002).

Na visão de Almeida (1996), o aparecimento da auditoria se concretizou pelo

desenvolvimento do sistema familiar após a Revolução Industrial. Com a abertura
das empresas do grupo do sistema familiar fechado para o sistema de empresa
aberta, tais empresas começaram a procurar novos mercados, disputando por
espaço, expandidos tanto o mercado como as próprias empresas.

Diante desse crescimento, tiveram que rever as formas de controles e

procedimentos da empresa, objetivando a diminuição de custo. Neste caso,

17
 percebe-se o motivo pelo qual o cargo de auditor foi criado na Inglaterra que,
dominadora dos mares e do comércio em épocas remotas, em 1314, ciente da
potência econômica desse país desde a época das colonizações, que se tornaria,
futuramente, o berço do capitalismo com a Revolução Industrial.

A origem da palavra auditor em português, ainda que representado pela

origem latina (aquele que ouve, ouvinte), verdadeiramente procede do verbo inglês
to audit (examinar, ajustar, corrigir, certificar). Logo, a auditoria pode ser considerada
como um processo de comprovação entre uma situação encontrada com certo
critério, ou seja, um confronto entre um fato ocorrido e o que deveria ocorrer.

A extensão econômica e comercial da Inglaterra e da Holanda nos

fins dos séculos passados, bem como dos Estados Unidos, onde
hoje a profissão é mais desenvolvida, determinou a evolução da
auditoria, por causa do crescimento das empresas, do aumento de
sua complexidade e do envolvimento do interesse da economia
popular nos grandes empreendimentos (CREPALDI, 2004, p. 105).

O sinal da necessidade de aperfeiçoamento no sistema contábil e,

consequentemente, da auditoria, aconteceu em outubro 1929, pelo rompimento da
bolsa de valores de Nova Iorque, reconhecendo a desvalorização das ações de
algumas empresas, sucedeu uma correria de investidores que planejavam vender
suas ações. A consequência foi arrasadora, visto que as ações perderam os valores
em pouco tempo. Pessoas muito ricas passaram, da noite para o dia, para a classe
pobre. A quantidade de falências de empresas foi muito grande e o desemprego
alcançou mais ou menos 30% dos trabalhadores.

Auditoria interna e externa

A auditoria externa consiste no conjunto de procedimentos técnicos visando a

circulação do parecer sobre a adequação com que estes representam à posição
patrimonial e financeira, o resultado das operações, as mutações do Patrimônio
Líquido e as origens e aplicações de recursos da entidade auditada. Ela é
desempenhada por profissional independente sem ligação com o quadro de
funcionários da empresa. Sua interferência é ajustada em contrato de serviços. Os
exames e investigações se difundem por onde haja necessidade de conseguir
questões esclarecedoras para a conclusão do trabalho ajustado.

Enquanto que a auditoria interna consiste num controle gerencial que

funciona por intermédio da análise e avaliação da eficiência de outros controles. É
feita pelo pessoal da própria empresa, e não consiste no teste de demonstrações
financeiras, contudo, no de todo tipo de operação da empresa. Hoje os limites da
auditoria foram ampliados para outras verificações fora aquelas basicamente ligadas
à sua origem contábil como, auditoria de sistemas, auditoria da qualidade, auditoria

18
 ambiental, etc.

Auditoria em saúde

A auditoria em saúde se trata de uma atividade que perdura desde a década

de 70, diante da necessidade de maior controle sobre as contas médicas
hospitalares liquidadadas pelo poder público, e sendo uma série de atividades
desenvolvidas, tanto para controle, quanto para análise de aspectos específicos e do
sistema (CALEMAN, 1998).

De acordo com Kobus (2004), o exercício da auditoria em saúde se constitui

em revisão, perícia, intervenção ou exame de contas de serviços ou procedimentos
prestados por instituições prestadoras de serviços de saúde. Preguer (2005) percebe
que esta atividade não deveria ter apenas um enfoque de controle de custos e
auditagem de despesas médicas, podendo exercer uma função fundamental de
regulador entre a qualidade dos serviços oferecidos e seus referentes custos,
constituindo o fator que estabelece o equilíbrio.

Segundo Loverdos (1997), auditoria em saúde: “é uma atividade de avaliação

independente de assessoramento na gestão de planos de saúde, voltada para o
exame e a análise de adequação, eficiência, e a qualidade de prestadores de
serviços de saúde, com observância aos princípios éticos e legais” (não paginado).

A pesquisa de Yamamoto (2000) tratou aspectos de recursos humanos

enfocando o médico-administrador e nela percebeu-se que os conhecimentos mais
importantes para estes médicos estavam nas esferas administrativa e financeira,
além dos conhecimentos da legislação. No que diz respeito a atuação, as tarefas
mais importantes é a de administrar pessoas, custos, e finanças, e, no que se refere
a habilidades, as mais importantes são a competência técnica, habilidade com
pessoas e relacionamento, técnicas de administração e liderança. Mesmo sendo um
trabalho que focou os médicos administradores, foi possível ter uma idéia
aproximada daquilo que poderia ser um início da definição formal de Auditoria em
Saúde e suas facetas.

19
Evolução da auditoria em saúde

Do mesmo modo que as instituições de saúde sofrem mudanças, a auditoria

em saúde também é mutável, cujo aspecto vem modificando no decorrer dos anos.
De um período tradicional focado em glosar, estabelecer normas, medir
desempenho, com valorização da quantidade e do preço, a auditoria em saúde
passou à avaliação da qualidade das pessoas, dos processos e dos resultados.
Atualmente, se destaca como uma ferramenta de subsídio à gestão, organizando
instrumento de aperfeiçoamento e educação contínua, que possibilita buscar a

20
excelência em aspectos técnicos, administrativos, éticos e legais (MEDEIROS;
ANDRADE, 2007; MOTTA et. al., 2005).

A auditoria como gestão ajuda a suprimir desperdícios, facilitar tarefas e

conduzir informações seguras sobre o desenvolvimento das atividades
desempenhadas (PORTAL DE CONTABILIDADE, 2009), concomitantemente em
que objetiva a construção e a estabilização da organização, evitando fraudes e erros
ocasionais, como má compra de equipamentos e insumos, falhas de seleção e
treinamento de pessoal, falhas em sistemas e pagamentos impróprios, que provoca
perdas ou danos, geralmente irreversíveis.

Para Medeiros e Andrade (2007), a fim de que a auditoria seja considerada

eficiente e eficaz, é imprescindível que se torne um sistema de educação e
aperfeiçoamento contínuo, exibindo uma preocupação com a qualidade, a segurança
e a humanidade das prestações de saúde, tratando de atingir, por meio de um
processo de ensino e aprendizagem, motivação e participação de todas as pessoas
que atendem pacientes. Deve, inclusive, formar uma instância de intervenção, união
e solução de conflitos, que podem surgir nas relações entre profissionais, pacientes,
parentes, instituições, além de ser um sistema preventivo do erro profissional e
restaurador deste, sem evidência de ordem penal.

Sob este enfoque, a auditoria em serviços de saúde deve ter como suas
metas: conservar o equilíbrio do sistema, proporcionando o direito à saúde para
todos; assegurar a qualidade dos serviços de saúde apresentados e prestados; fazer
cumprir as normas legais fixadas pela legislação nacional, conforme os princípios
éticos e a defesa do consumidor; operar desenvolvendo seu papel nas etapas de
pré-auditoria, auditoria operativa, analítica e mista; revisar, analisar e apresentar
apoios com o intuito de aperfeiçoar os procedimentos administrativos, controles
internos, normas, regulamentos e relações contratuais; requerer o andamento justo,
apropriado e harmonioso dos serviços de saúde; avaliar o desempenho dos
profissionais de saúde no que se refere aos aspectos éticos, técnicos e
administrativos, com qualidade, eficiência e eficácia das ações de proteção e
atenção à saúde; solicitar o processo educativo, visando a melhoria da qualidade do
atendimento, a um custo ajustado aos recursos financeiros disponíveis e pelo real
valor do serviço prestado; compartilhar de credenciamento/contratação de serviços e
profissionais; acatar o estabelecido em contrato entre as partes envolvidas (usuário,
plano de saúde e prestadores de serviço).

21
Auditoria em saúde e a qualidade da assistência

Considera-se que qualidade é a ação de constituir um juízo ou a

atribuição de um valor ao objeto avaliado que, quando positivo, quer dizer ter
qualidade (RONCATTI, 2002). Durante a análise tecnológica, o objeto de
estudo tem mais qualidade quanto melhor for o seu custo-efetividade. Na
análise de um programa de saúde, a instituição das metas, fundamentada
em parâmetros, desvirtua ao estabelecimento de uma qualidade. Contudo,
no conjunto “avaliação, gestão e garantia de qualidade”, esse conceito se
individualiza, ao se organizar em um ponto de partida, e não de chegada,
para o processo.

22
Qualidade em saúde

As instituições estão se preocupando cada dia mais com a qualidade em

saúde, em que os modelos de gestão, programas, prêmios, certificações,
acreditações, instrumentos e ferramentas são maneiras de atingir a tão esperada
qualidade (MOURA, 1999; TERRA, 2000).

Na visão de Malik (1996), a qualidade em saúde também envia a conceitos

indefinidos, amplos e variáveis. Tratar da qualidade está ligado com a preocupação
das pessoas em conhecer, avaliar e comparar o objeto do estudo, dentro de um
contexto onde estão abrangidas as ações de tomada de decisão, presença de
critérios de julgamento e subjetividade. A qualidade está relacionada diretamente
com avaliação, “onde avaliar é atribuir valor a alguma coisa, e por definição, juízos
de valor dependem do observador, de modo que a avaliação responde a questões
subjetivas, voltadas aos interesses, critérios, e valores dequem avalia” (MALIK,
1996). Na análise da qualidade em saúde, Donabedian (1988) determinou três
abordagens: estrutura, processo e resultado. As medidas de estrutura incluem dados
sobre recursos físicos, humanos, materiais, formas de organização e funcionamento
(normas e procedimentos), tipo e especialização de equipamento, dentre outros. O
processo diz respeito às atividades dos profissionais de saúde e pacientes, baseado
em normas aceitas e o resultado se trata do produto final da assistência oferecida,
considerando saúde, satisfação de padrões e de expectativas. Sob a ótica de
Donabedian (1990) o conceito de qualidade em saúde abrange “sete pilares”:
eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e eqüidade.

Como o termo qualidade denota um grande espectro de características

desejáveis de cuidados que incluem o acima exposto, avaliar a qualidade da
assistência é um procedimento complexo, que demanda, por vezes, conhecimentos
ainda não disponíveis e que precisam ser desenvolvidos (RATTNER, 1996, não
paginado).

Matida e Camacho (2004) enfatizam que a avaliação exige não somente

identificação de dúvidas e articulação de hipóteses, mas também a análise do
conjunto de pessoas envolvidas, dos recursos disponíveis, do grau de complexidade
do objeto, e a concordância de perspectivas entre quem defende a avaliação e quem

23
 a executa, nomeando a ciência e as ferramentas apropriadas para medir o objeto.

Na concepção de Silva (1994) deve-se conferir a capacidade das práticas

médicas em alterarem uma determinada situação de saúde, atendendo ou não às
demandas de saúde de uma população, discutindo sobre suas características e suas
conseqüências. As práticas de saúde podem se constituírem em item de análise nas
suas diferentes extensões seja enquanto cuidado individual, ou nos seus níveis mais
complexos de intervenção e de organização, como políticas, programas, serviços ou
sistemas.

Auditoria no Controle da Infecção Hospitalar

Desafios para o cuidar em saúde e as estratégias para a prevenção da IH

Explicada a grande preocupação com a IH, considera-se que as operações
para o controle da disseminação abrangem estratégias baseada na educação dos
profissionais de saúde, na detecção de pacientes sob-risco (por intermédio da
cultura de vigilância), implantação de isolamento por contato para pacientes
colonizados/infectados, utilização de Equipamento de Proteção Individual (EPI),
higienização das mãos, desinfecção de superfícies, restrição/controle do emprego de
antimicrobianos, conservação de um banco de dados com a identificação de todos
os pacientes colonizados/infectados, além da educação do paciente e da
reformulação das políticas públicas (OLIVEIRA, 2003; JARVIS, 2004; PITTET,
2005).

Assim, Paskovaty et. al. (2005) e Fishman (2006) ressaltam que estas
recomendações são baseadas nas destacadas pela Sociedade Americana para
Doenças Infecciosas (IDSA) voltadas para o aperfeiçoamento nas práticas de
controle de infecção apresentadas para prevenir a transmissão desses
microrganismos, a seguir discutidas:

Educação dos profissionais/dimensionamento de recursos humanos

Compreendem o planejamento, implantação, e análise de técnicas de controle
de infecção; a educação permanente dos profissionais acerca da epidemiologia de
IH, perfil de suscetibilidade, utilização de antimicrobianos, infecções microbianas e
condução de pesquisas epidemiológicas para vigilância hospitalar e comunidade.
19Página

Ademais, enfatiza-se a importância do dimensionamento apropriado de pessoal pelo

destaque de que a quantidade reduzida de profissionais da equipe assistencial
diante da alta demanda de pacientes consiste num fator primário desencadeante da

24
 emergência e disseminação de bactérias resistentes.

A carga excessiva de trabalho proporciona o emprego ineficaz ou não

emprego de EPI pelos profissionais durante o contato com mucosas, secreções e
excreções dos pacientes, a não incorporação de práticas adequadas para
higienização de mãos e a inadequação das medidas para isolamento (PITTET,
2005).

Cultura microbiológica de Vigilância

Deve-se destacar a importância da cultura semanal de vigilância de pacientes

sob suspeita ou risco de contaminação por microrganismos resistentes, com o intuito
de possibilitar a análise da propagação em enfermarias e outras unidades
hospitalares e possuir como alvo, pacientes em longos períodos de internação ou
utilização prolongada de antimicrobianos.

Esta medida contribui também para a detecção da disseminação entre

pacientes, visto que, caso os pacientes colonizados não sejam identificados
precocemente por procedimentos de vigilância microbiológica, torna-se impraticável
a implantação de alcances de barreira. Sob esse aspecto, enfatiza-se inclusive, a
importância da qualidade dos modelos laboratoriais e disponibilidade de técnicas
devidas, além da comunicação eficaz entre laboratório, equipe assistencial e
comissão de controle de infecção (JARVIS, 2004).

25
Implantação de isolamento por contato para pacientes infectados com
microrganismos resistentes e uso de EPI

A efetividade do cuidado de contato tem sido reafirmada. Todavia, a

proximidade entre pacientes não isolados ou a não utilização de EPI exclusivo
durante o cuidado concebe um importante fator de risco para a continuidade da
disseminação. A utilização de luvas e capotes é bastante recomendada durante o
contato com mucosas, secreções e excreções dos pacientes, além do isolamento
por contato para pacientes infectados ou colonizados por bactérias resistentes.

Ao mesmo tempo, estas medidas são também conhecidas como barreiras de

proteção e integram as precauções padrão recomendadas pelo CDC. Várias
pesquisas têm ratificado a evidência da adoção destas medidas para a redução da
disseminação, como o fato de que a disseminação de Staphylococcus aureus
resistentes à meticilina entre pacientes, foi 15,6 vezes mais baixa quando os
pacientes colonizados foram detectados pela vigilância ativa de culturas
microbiológicas e depois, colocados sob precaução por isolamento de contato,
somados ao emprego indevido de EPI.

Outro ponto a ser realçado é que o isolamento do paciente diminui

espantosamente o contato efetivo dos profissionais responsáveis pelo cuidado em
saúde e a probabilidade destes atuarem como condutores de microrganismos

26
 resistentes. Ademais, confirmou-se que, quando capotes e luvas são utilizados
apropriadamente, contribuem expressivamente para a redução da transmissão
cruzada de microrganismos resistentes por intermédio das roupas utilizadas pelos
profissionais assistenciais (MARTINS et. al., 2001; OLIVEIRA, 2003).

Higienização das mãos

Mesmo que indicada há mais de um século por Semmelweis, Florence dentre

outros, este procedimento ainda consiste numa medida atual de grande eficácia no
que diz respeito à prevenção e controle das IH. É, além disso, um pilar essencial
para a redução da propagação da resistência bacteriana.

A última sugestão oficial sobre a higienização de mãos foi em 2002, pelo

CDC, e oficializada no Brasil pela ANVISA, em 2007, indicando que esta seja feita
com sabão anti-séptico (PVP-I ou clorehexidina 2%) antes e depois do cuidado aos
pacientes com isolamento de microrganismos resistentes.

Esta medida se baseia basicamente no fato de que os profissionais

responsáveis pelo cuidado em saúde normalmente podem estar envolvidos na
propagação da resistência bacteriana a partir de atos visivelmente inofensivos como:
tocar a pele intacta deum paciente infectado, apoiar a mão na cama do paciente ou
mesmo na maçaneta, prontuário ou telefone, podendo estes atos resultar em sua
contaminação.

Aponta-se também a possibilidade dos microrganismos resistentes

continuarem nas mãos, objetos inertes, superfícies/ambientes e de serem
transmitidos de um paciente a outro ou para superfícies e ambientes quando os
profissionais de saúde não praticam o hábito da higiene das mãos, vinculando, com
isso, a cadeia de transmissão. Agravando este contexto atenta-se para a baixa
adesão dos profissionais de saúde à higienização das mãos em inúmeros países,
incluindo o Brasil, variando entre 20 e 40%. Esta situação só será modificada no
momento em que houver investimento em treinamentos e monitoramento efetivo e
constante dos profissionais de saúde em relação à higienização das mãos
(HAMBRAEUS, 2006; ANVISA, 2007).

27
Desinfecção das superfícies

Tem sido indicada a cultura microbiológica de superfícies a fim de verificar a eficácia

dos procedimentos de descontaminação utilizados, todavia, esta medida ainda não
constitui um fator de forte evidência científica. Assim, o CDC aconselha a limpeza
habitual e diária das superfícies durante a internação e depois da alta do paciente de
maneira supervisionada visando eliminar a possibilidade de atuarem como um
reservatório (JARVIS, 2004).

28
Restrição do uso de agentes antimicrobianos

Tem se debatido e pesquisado bastante sobre o fenômeno da resistência

bacteriana e sua ligação com o emprego de antibióticos, sobretudo quando a OMS
assegura que por volta de 25 a 35% dos pacientes hospitalizados utilizam
antimicrobianos em algum momento da internação e, dentre os não hospitalizados,
avalia-se que a taxa seja de quase 45%. Desse modo, medidas relativas ao
controle/restrição dos agentes antimicrobianos se referem à sua priorização com
relação à escolha, duração do tratamento, melhorias na prática de prescrição e,
estabelecimento de sistemas de monitoramento específicos para cada instituição
hospitalar.

Realçam-se com isso, a importância de auditoria ligada à implantação de

protocolos, a racionalização das prescrições, suspensão, rotação de ciclos dos
fármacos de maior demanda e de sistemas computadorizados para controle
adicional de efeitos contrários e registro de ocorrências de resistência bacteriana.

Estas medidas se baseiam em pesquisas brasileiras onde se percebeu que o

padrão de prescrição de antimicrobianos em hospitais de ensino foi de 25 a 50%
impróprios, sobretudo, devido à escolha incorreta do medicamento, dose ou tempo
de tratamento, contribuindo para altos índices de IH e emergência de
microrganismos resistentes (AZEVEDO 2005).

Manutenção de um banco de dados com a identificação dos pacientes infectados

Segundo Oliveira (2003), esta estratégia facilita a identificação imediata

destes pacientes em caso de novas internações, pela comunicação efetiva entre a
comissão de controle de infecção e a equipe assistencial sobre a possibilidade de
infecção. Reitera inclusive a adoção precoce de cuidados por isolamento de contato
até que novas culturas identifiquem o verdadeiro estado do paciente de ainda
portador ou descolonizado.

29
Educação do paciente

Na esfera comunitária, durante seu ingresso aos serviços de saúde,

focalizando medidas básicas, orientações e elucidações sobre assuntos que
certamente terão repercussão importante sobre sua saúde como: por que está
recebendo tratamento antimicrobiano? Como, quando e por quanto tempo deverá
ser utilizado? Qual a importância de se completar o ciclo terapêutico?

Subsídios sobre eventos contrários e importância de não se dividir os medicamentos

com família ou amigos, embora pareçam ter o mesmo tipo de infecção, além de
explicações sobre práticas da comunidade culturalmente aceitas como o "poder
mágico" de antibióticos e a “confiança em injetáveis”.
No domínio hospitalar, devem ser efetuadas, desde a admissão, orientações
sobre higiene pessoal, redução de visitas a outros pacientes evitando caminhar por
outras enfermarias e sendo portador de microrganismo resistente, destacar medidas
básicas a fim de impedir a disseminação, como: importância da restrição no leito,
não compartilhamento de objetos pessoais, assim como estimular a equipe
assistencial à higienização das mãos antes da prestação do cuidado, etc. (PITTET,
2005).

30
Desafios da Auditoria na Prevenção e Controle Da IH

As informações obtidas foram agrupadas para análise conforme o enfoque

apresentado pelos enfermeiros, em cinco aspectos:


manter o funcionamento do serviço de terapia intensiva considerando a
demanda, quantidade de pessoal e serviços de apoio, como laboratório,

radiologia, farmácia, nutrição, em consonância com o padrão de qualidade da
 assistência;


conhecer os mecanismos da IH em pacientes em hospitais, seus fatores de
 
risco, medidas de prevenção e controle, destacando-se que as ações a serem
implementadas são múltiplas e simultâneas;
 
 identificar o perfil epidemiológico das infecções hospitalares em hospitais;
 
manter um programa de educação continuada permanente;



apoio psicológico considerando o permanente confronto com situações de
urgência, gravidade da doença e com a morte.

A literatura apresenta como principais preocupações na prestação da assistência

ao cliente em hospitais, no que se refere à questão da infecção, os fatores
intrínsecos relacionados à doença motivadora da internação e imunodepressão e os
fatores extrínsecos relacionados aos procedimentos invasivos, ao ambiente e
qualidade dos cuidados (PEDROSA, 1999).

As infecções têm sido apontadas, em vários estudos, como a principal causa de

óbito dos doentes internados em hospitais (VINCENT, 1995). A gravidade do
paciente leva a uma alteração do comportamento imunológico, permite a proliferação
de bactérias e leveduras não habitual em pessoas hígidas, além, de ativar os
mediadores inflamatórios inespecíficos provocando alterações clínicas
generalizadas.

Outras alterações são as insuficiências orgânicas, isoladas ou múltiplas, que

comprometem as funções celulares devido aos inúmeros distúrbios metabólicos que
ocasionam (DIAS, 1997). A tecnologia que dá suporte nos hospitais, seja

31
 relacionada às novas condutas de diagnóstico ou terapêutica ou aos equipamentos
de última geração fazem com que seja ultrapassada a capacidade espontânea de
sobrevivência dos pacientes.

Assim sendo, as medidas de prevenção e controle, ao serem estabelecidas,

devem levar em consideração as diversas variáveis intervenientes no processo.
Dentro deste aspecto, destacam-se os fatores desencadeadores de imunodepressão
(PEDROSA, 1999):
 
 acessos vasculares que rompem a barreira da pele;

  do estômago pela administração de
neutralização da barreira química natural
antiácidos ou bloqueadores de H2;
 
 inserção de tubo endotraqueal, sondas nasogástricas e de cateter vesical;
 
interrupção dos mecanismos fisiológicos de evacuação;



déficit nutricional, secundário à dificuldade de ingestão, associada ao aumento da
 demanda metabólica;

alteração do sistema imunológico devido aos extremos de idade, cirurgias,
traumas, doenças crônicas; debilitantes, dentre outras.

Ademais, os pacientes graves mudam sua microbiota endógena de tal forma

que, rapidamente, podem apresentar microrganismos, inclusive multirresistentes,
não encontrados em situações de normalidade, o que dificulta o tratamento (DAVID
e col., 1998).

De igual forma os fatores extrínsecos relacionados aos procedimentos

invasivos constituem-se em importante foco de atenção da equipe, exigindo muito
rigor em sua execução:


suporte ventilatório desde oxigenação por cateter nasal até a ventilação

mecânica; exigem preparo adequado dos ventiladores e suas conexões,
 nebulizadores, equipamentos para aspiração;


dispositivos intravasculares: cateteres venosos periférico, central não
tunelizados, central 
tunelizados, cateteres arteriais periférico e central;
cateterismo vesical.

Um destaque que deve ser feito quando da realização dos procedimentos

invasivos é a acurácia da técnica, com a menor lesão de tecidos possível e a
obediência rigorosa dos princípios da assepsia. O risco de IH aumenta a cada
procedimento invasivo a que o paciente se submete (BERGOGNE – BEREZIN,
1995; DASCHNER e col., 1982).

Conquanto o ambiente ser considerado importante e dispensar preocupação,

preferencialmente, quando da ocorrência de epidemia, há que se destacar a
necessidade de padronização de sabões, preparo de soluções, monitorização da

32
água e dietas. A higiene e limpeza são importantes para a definição do controle de
infecções hospitalares. A qualidade dos cuidados prestados pela equipe de saúde
deve ser avaliada em consonância com os padrões de qualidade estabelecidos para
o serviço.

Um fator relevante é as mãos da equipe assistente. Com finalidade

diagnóstica ou terapêutica são necessárias ações que rompem com as barreiras
naturais de proteção e, neste caso, a exposição aos microrganismos se dá
basicamente pela transmissão por contato direto com as mãos contaminadas da
equipe, pelos visitantes ou equipamentos que não receberam o tratamento
adequado. Estudos (TRILLA, 1994; VINCENT, 1995; BERGOGNE – BEREZIN,
1995) apontam os seguintes fatores de risco à IH em UTI como sendo os mais
preponderantes:

tempo de permanência nos hospitais superior a 48 horas;

ventilação mecânica;

diagnóstico de trauma;

cateterização urinária, de veia central, de artéria pulmonar; e presença de profilaxia

para úlcera de stress.

Por esta razão a adoção de medidas preventivas são imperativas, uma vez
que as condições inerentes a este tipo de paciente e tratamento são revestidas de
fatores altamente desfavoráveis e inevitáveis. É importante se conhecer o
comportamento da infecção em hospitais como forma de se fundamentar o
planejamento das rotinas no serviço, com vistas à sua prevenção.

Estudos apontam as infecções do trato urinário como as mais freqüentes em

hospitais gerais, correspondendo a 35-45% do total das infecções, sendo 70 a 88%
delas relacionadas à sondagem vesical (PEDROSA, 1999).

A pneumonia nosocomial é a segunda maior causa de infecção hospitalar,

correspondendo a 24% das infecções em UTI, sendo 58% delas relacionadas à
ventilação mecânica (PEDROSA, 1999).

A sepse relacionada ao cateter vascular é a principal causa de bacteremia

nosocomial e corresponde a 40% das bacteremias que ocorrem em hospitais
(PEDROSA, 1999).

Locais de trauma devido à presença de sangue em hematomas e de tecidos

desvitalizados torna o ambiente favorável à proliferação de bactérias (DIAS, 1997).

Outro fator importante refere-se às complicações de cirurgias prévias e que,

muitas vezes, constituem o motivo da internação do paciente em hospitais. As
cirurgias que mais freqüentemente apresentam complicações infecciosas são
aquelas realizadas em situações de urgência, em pacientes comprometidos ou com

33
infecção prévia (DIAS, 1997).

Quanto ao perfil epidemiológico, estudo (BERGOGNE – BEREZIN, 1995)

apresenta como principais patógenos os estafilococos, enterococos, bacilos Gram-
negativos como enterobactérias, pseudomonas e outros. Cândida albicans e outros
fungos tem ocorrido com freqüência crescente. Cada serviço deve estabelecer seu
protocolo de controle de IH, identificando os patógenos que apresentam maior
importância.

Atualmente, tem aumentado o número de Staphylococcus epidermides

presentes nas infecções, denotando falhas nos processos de anti-sepsia que
precedem aos procedimentos invasivos (DAVID e col., 1998).

Outra preocupação é com a disseminação de cepas resistentes o que implica

na possibilidade de agravo na morbidade e mortalidade, dificuldade terapêutica,
necessidade do uso de antibióticos mais onerosos e/ou mais tóxicos.

Uma preocupação básica deve ser com a prevenção da disseminação destas

cepas (MENDONÇA, 1997).

34
 Considerações Finais

O entendimento sobre a IH, assim como seus mecanismos de ocorrência e

estratégias de prevenção e controle apresentadas para a prática assistencial
constituem um forte argumento para reflexões e revisões de condutas e protocolos.
Acredita-se que apenas a partir dessas atitudes se possa de certa forma investir no
processo de controle da disseminação dos microrganismos, sobretudo quando se
observa registros da progressiva evolução da resistência bacteriana presente não
somente no contexto hospitalar como também no âmbito comunitário.

Verifica-se inclusive que, na experiência clínica as medidas relativas às

práticas de controle de infecção facilitam o desenvolvimento de meios de
reconhecimento de mudanças expressivas nos perfis de pacientes e da resistência
bacteriana nos hospitais fornecendo apoio para a adoção precoce de medidas
apropriadas que permitam a prevenção e o controle de eventos indesejáveis.

Estas medidas devem destacar o controle da propagação por intermédio de

estratégias voltadas para: educação dos profissionais de saúde, detecção de
pacientes sob risco (por meio da cultura de vigilância), implantação de isolamento de
contato para pacientes infectados, utilização de Equipamento de Proteção Individual
(EPI), higienização das mãos, desinfecção das superfícies, restrição/controle do
emprego de antimicrobianos, manutenção de um banco de dados com a
identificação de todos os pacientes infectados, além da educação do paciente e, por
conseguinte, da reformulação das políticas públicas.
Durante este estudo, foi possível observar que o hospital é um local
onde há uma grande rotatividade de profissionais e de pacientes com as
mais variadas patologias, tornando-o um local de alto risco para a ocorrência
de infecção, pois, nesse ambiente o paciente é submetido a procedimentos
invasivos o que provoca o aumento ainda maior para o risco de IH.
Ficou clara a preocupação da CCIH com a habilitação técnica dos
profissionais que atuam nos hospitais, todavia, esta capacitação ainda é
insuficiente talvez por causada grande demanda de trabalho, pessoal
insuficiente, dificuldades estruturais e organizacionais para maior dedicação
a treinamentos bem como maior supervisão.

As auditorias internas não acontecem com freqüência, e normalmente

é possível realizá-las na presença de eventos de alto impacto, e com maiores
repercussões e conseqüentemente poucas ações visando à melhoria da
qualidade dos serviços são aplicadas.

35
 Ainda não existem pesquisas com poder de demonstrar mudanças e/ou
alterações nos indicadores de controle de IH através da realização de capacitação e
treinamento contínuo, já que os índices conhecidos parecem ainda não serem os
reais ou não retratarem a realidade dos hospitais.

Após esse trabalho, foi possível enfatizar que para o controle a IH, algumas
medidas são de suma importância para assegurar um atendimento de qualidade ao
paciente e garantir segurança a equipe de profissionais. As técnicas mais
aconselhadas na literatura foram: lavagem das mãos, assepsia correta, a utilização
de anti-sépticos, cuidado com o manuseio do material esterilizado, sendo que, tudo
isso, através da colaboração dos auditores que desempenham esta função nos
hospitais.

Atentando-se para a amplitude do problema da IH, e após todas as

abordagens aqui mencionadas, conclui-se que a presença de um auditor capacitado
torna-se indispensável para a freqüente implantação e manutenção de práticas de
prevenção e controle das IH em todos os setores do hospital, por intermédio de
estratégias de treinamento constante e conscientização de todos a respeito deste
assunto.

27
Página

36
 Referências

ALMEIDA, M. C. Auditoria: um curso moderno e completo, 5 ed., São Paulo: Atlas,

1996.

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (BR). Resolução RDC n.º 33, de

25 de fevereiro de 2003. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília.
Dispõe sobre o Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de
serviços de saúde. [online] [citado em set 2012].Disponível em:
URL: http://www.anvisa.gov.br.

______. Informes técnicos institucionais. Anvisa intensifica controle de infecção

em serviços de saúde. Rev. Saúde Pública, Brasília (DF), v. 38, n. 3, p. 475-8,
2004.

______. Ministério da Saúde. Pediatria: prevenção e CIH/ Ministério da Saúde,

Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Brasília: Ministério da Saúde, 116 p,
2005.

______. Ministério da Saúde. Higienização das mãos em serviços de saúde.

Ministério da Saúde; p. 1-49, 2007.

ANTUNES, A. V. Liderança para a qualidade na enfermagem. Rev. Nursing, v. 2, n.

15, p. 22-6, 1999.

AZEVEDO, F. M. Microrganismos multirresistentes. In: OLIVEIRA, A. C. Infecções

hospitalares: epidemiologia, prevenção e controle. Rio deJaneiro: Guanabara
Koogan; p. 341-47, 2005.

BAHIA. Secretaria de Saúde. Programa estadual de controle de infecção

hospitalar, 2005. Disponível em: . Acesso em set 2012.

BOYNTON, W. C.; JOHNSON, R. N.; KELL, W. G. Auditoria, 7 ed., São Paulo:

Atlas, 2002.

BRASIL. Portaria 196. Diário Oficial da União, Brasília, DF, jun 1983.

______. Ministério da Saúde. VIII Conferência Nacional da Saúde. Brasília, DF.

1986.
______. Ministério da Saúde. Portaria nº 232, de 06 de abril de 1988. Diário Oficial
da União, Brasília, abr 1988.

______. Constituição da República Federativa. Diário Oficial da União, Brasília,

Seção A191, set 1988.

37
______. Ministério da Saúde. Lei Orgânica 8080. Dispõe sobre as condições para a
promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos
serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília,
set 1990.

______. Lei n 8.078 de 11 de setembro de 1990: Dispõe sobre Código de

Proteção e Defesa do Consumidor e dá outras providências. Disponível em:
. Acesso em set 2012.

______. Ministério da Saúde. Portaria nº. 930, de 27 de agosto de 1992. Diário

Oficial da União, Brasília, set 1992.

______. Congresso Nacional. Lei 9431. Diário oficial da União. Brasília, DF, jan
1997.
______. Ministério da Saúde. Portaria nº. 2.616, de 12 de maio de 1998. Diário
Oficial da União, Brasília, mai 1998.

CALEMAN, G.; MOREIRA, M. L.; SANCHEZ, M. C. Auditoria, controle e

programação de serviços de saúde, v. 5, São Paulo:Faculdade de Saúde Pública
da Universidade de São Paulo, 1998. Disponível em:
. Acesso em set 2012.

CAMALIONTE, M. L. V. Aprimoramento de recursos humanos para o controle de

infecção. In: Fernandes AT, Fernandes MOV, Ribeiro Filho N. Infecção hospitalar e
suas interfaces na área da saúde. São Paulo: Atheneu; p. 1679-85, 2000.

CERQUEIRA, M. C. M., et. al. Controle de infecção hospitalar e educação em

serviço: relato de experiência sobre metodologia de treinamento. In: CONGRESSO
BRASILEIRO DE CONTROLE DE INFECÇÃO E EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR,
9, 2004. Anais... Salvador, 2004.

CERQUEIRA. M. C. M., et. al. Freqüência de colonização por streptococus do grupo

B entre gestantes atendidas em um laboratório filantrópico de um hospital
especializado de Salvador- BA. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE CONTROLE DE
INFECÇÃO E EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR, 9, 2004. Anais... Salvador, 2004.

CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO - CBA. Definição de acreditação,

1999. Disponível em: Acesso em set 2012.

38
CONTANDRIOPOULOS, A. P.; CHAMPAGNE, F.; DENIS, J. L.; PINEAULT, R. A
avaliação na área da saúde: Conceitos e métodos. In: HARTZ, Z. M. A. A avaliação
em Saúde: Dos Modelos Conceituais à Prática da Implantação de Programas. Rio de
Janeiro: Fiocruz, p. 29-47, 1997.

COUTO, R. C.; PEDROSA, T. M. G.; NOGUEIRA, J. M. Infecção hospitalar e outras

complicações não infecciosas da doença: epidemiologia, controle e tratamento, 3
ed., Minas Gerais: MEDSI, 904p, 2003.

CREPALDI, S. A. Auditoria Contábil: teoria e prática, 3 ed.,São Paulo: Atlas, 2004.

DALTOE, T. Métodos de vigilância de infecções hospitalares utilizados pelos

hospitais de Porto Alegre. 108f. Tese - Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, 2008.

DAVIS, F. S. Qualidade total de saúde. São Paulo: STS, 1994.

DONABEDIAN. The quality of care: how can it be assessed? Journal of the American
Medical Association, v. 260, p. 1.743-1.748, 1988.

______. Evolución de La calidad de La atención médica: In: WHITE, K. L.; FRANCK,

J. (org). Investigaciones sobre serviços de salu: uma antologia. Washington, DC:
OPAS, p. 382-404, 1990.

FELDMAN, L. B. Como alcançar a qualidade nas instituições de saúde: critérios de

avaliações, procedimentos de controle, gerenciamento de riscos hospitalares até a
certificação. São Paulo: Martinari, 250 p, 2004.

FERNANDES, A. T.; FERNANDES, M. O. V.; RIBEIRO FILHO, N. Infecção

Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde. São Paulo: Atheneu, p. 129-159,
2000.

FERNANDES, A. T. Infecção Hospitalar. Disponível em:

. Acesso em set 2012.

FERNANDES, A. T.; NOCA, C. R. S. Do controle de infecção ao controle de

qualidade. In: FERNANDES, A. T.; FERNANDES, M. O. V.; RIBEIRO FILHO, N.
Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São Paulo: Atheneu, p.
1706-21, 2000.

FISHMAN, N. Antimicrobial stewardship. Am J Infect Control., v. 34, n. (5 suppl), p.

S55-S63, 2006.

39
GARNER, J. S.; DAVIS, W. R.; EMORI, T. G.; HORAIS, T. C.; HUGHES, J. M. CDC
definitions for nosocomial infections. Am. J. Infect.Control., v. 16, n. 3, p. 128-40,
1988.

HALEY, R. W., et. al. Estimating the extra charges and prolongation of hospitalization
due to nosocomial infections: a comparison of methods. J. Infect. Dis., v. 141, p. 248-
57, 1980.

HAMBRAEUS, A. Lowbury lecture 2005: infection control from a global perspective.

J Hospi Infect., v. 64, n. 3, p. 217-223, 2006.

HOOG, W. A. Z. Manual de Auditoria Contábil das sociedades empresárias, 1 ed.,

Curitiba: Juruá, 2004.

HUGHES, J. M. Study on the efficacy of nosocomial infection control (SENIC Projet):

results and implications for the future. Chemoth, v. 34, p. 553-61, 1988.

JARVIS, W. R. Controlling healthcare-associated infections: the role of infection

control and antimicrobial practices. Semin Pediatr Infect Dis., v. 15, n. 1, p. 30-40,
2004.

KOBUS, L. S. G. Dados Essenciais para Auditoria de Contas Médicas Hospitalares:

experiência em Curitiba - PR. Anais do Congresso Brasileiro de Informática em
Saúde CBIS’2004, Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2004. Disponível em:
www.sbis.org.br/cbis9/arquivos/638.doc. Acesso em set 2012.

LACERDA, R. A.; EGRY, E. Y. As infecções hospitalares e sua relação com o

desenvolvimento da assistência hospitalar: reflexões para análise de suas práticas
atuais de controle. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v. 5, n. 4, p. 13-23, 1997.
LOVERDOS, A. Auditoria e análise de contas médicas-hospitalares. São Paulo: Ed.
STS, 1997.

MALIK, A. M. Avaliação, qualidade, gestão para trabalhadores da área de saúde e

outros interessados. São Paulo:Ed. SENAC, 1996.

MALIK, A. M.; SCHIESARI, L. M. C. Qualidade na gestão local de serviços e ações

de saúde. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo:
Fundação Peiropólis, 1998.

Manual de Acreditação Hospitalar. Consórcio Brasileiro de Acreditação de

40
Sistemas e serviços de Saúde, 1999.
Manual de Controle de Infecção Hospitalar – CCIH/HUPE/UERJ-2000.

MARTINS, M. A.; AZEVEDO, F. M.; ROCHA, L. C. M.; ROSÁRIO, P. W. S. Drogas

antibacterianas: antibióticos. In: Martins MA. Manual de infecção hospitalar:
epidemiologia, prevenção e controle. 2ª ed. Belo Horizonte: Medsi; p. 451-72, 2001.

MATIDA, A. H.; CAMACHO, A. B. Pesquisa avaliativa e epidemiologia: movimentos

e síntese no processo de avaliação de programas de saúde. Cad. Saúde Pública, v.
20, n. 1, Rio de Janeiro, jan/fev 2004.

MEDEIROS, U. V.; ANDRADE, J. M. V. Guia de estudo de auditoria. Apostila do

Curso de Especialização em Odontologia do Trabalho. São Paulo: Faculdade de
Odontologia São Leopoldo Mandic, Mundi Brasil, 2007.

MENDONÇA, J. S. Mecanismos de resistência bacteriana e suas implicações. In:

RODRIGUES, E. A. C. et. al. Infecções hospitalares: prevenção e controle. São
Paulo: Sarvier, p. 561-70, 1997.

MERCADANTE, L. Infecções dentro do âmbito hospitalar. 2000. Disponível em:

. Acesso em set 2012.

MOTTA, A. L. C.; LEÃO, E.; ZAGATTO, J. R. Auditoria médica no sistema privado:

abordagem prática para organizações de saúde, 1 ed., São Paulo: Iátria, 2005.

MOURA, G. A. C. Referenciações eReferências a Documentos Eletrônicos.

[online] Universidade Federal de Pernambuco, Recife, jan. 1999.

OLIVEIRA, A. C. Infecções hospitalares: repensando a importância da higienização

das mãos no contexto da multirresistência. Rev Min Enf., v. 7, n. 2, p. 140-44, 2003.

______. Infecção hospitalar, epidemiologia, prevenção e controle. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

OLIVEIRA, A. C.; EVANGELISTA, S.; LUCAS, T. C.; MOURÃO, P. H. O.;

CLEMENTE, W. T. A percepção da equipe multiprofissional sobre a Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar. Online Braz J Nurs [Internet]. [cited em set 2012];
3
2

n
P
á

a
g
i

v. 5, n. 2, 2006 Avaiable from:

http://www.uff.br/objnursing/index.php/nursing/article/view/310/66.

41
OMS. Core Health Indicators - Comparison on core health indicator indicator
within WHO Region, 2001. Disponível em:
http://www3.who.int/whosis/country/compare.cfm?country=BRA&indicator=TotEOHP
ctOfGDP&language=english. Acessado em set 2012.

PASKOVATY, A.; PFLOMM, J. M.; MYKE, N.; SEO, S. K. A multidisciplinary

approach to antimicrobial stewardship: evolution into de 21st century. Int J Antimicrob
Agents, v. 25, n. 1, p. 1-10, 2005.

PEDROSA, T. M. G.; COUTO, R. C. Prevenção de infecção em terapia intensiva de

adultos e pediátrica. In: COUTO, R. C.; PEDROSA, T. M. G.; NOGUEIRA, J. M.
Infecção Hospitalar: epidemiologia e controle. Belo Horizonte: MEDSI, p. 527, 1999.

PEDROSA, T. M. G.; CARVALHO, E. A. A.; COUTO, R. C. Eficácia dos Programas

de Controle de Infecção Hospitalar – Impacto nos custos daassistência médica. In:
COUTO, R. C.; PEDROSA, T. M. G.; NOGUEIRA, J. M. Infecção hospitalar e outras
complicações não infecciosas da doença: epidemiologia, controle e tratamento, 3
ed., Minas Gerais: MEDSI, p. 37-42, 2003.

PITTET, D. Infection control and quality health care in the new millenium. Am J Infect
Control., v. 33, n. 5, p. 258-67, 2005.

PORTAL DE CONTABILIDADE. Manual de auditoria contábil. Auditoria e gestão,

2009. Disponível em: Acesso em set 2012.

PRADE, S. S.; OLIVEIRA, S. T.; RODRIGUES, R.; NUNES, F. A.; MARTINS NETO,
E.; FELIX, J. Q.; PEREIRA, M.; GADELHA, M. Z.; BORBA, E. A.; MENDES, M. S.
Estudo brasileiro da magnitude das infecções hospitalares em hospitais terciários.
Rev. Contr. Inf. Hosp., v. 2, p. 11-24, 1995.

PRADE, S. S. Da avaliação à informação em serviços de saúde. Rio de Janeiro:

Ciência Moderna, 207 p, 2004.

PREGER, C. M., et. al.. Perfil dos médicos auditores no estado do Rio Grande do
Sul. Rev. Assoc. Med. Bras., v. 51, n. 2, p. 87-92, abr 2005.

RATTNER, D. A epidemiologia na avaliação da qualidade: uma proposta. Cad.

Saúde Pública, v. 12, supl. 2, Rio de Janeiro, 1996.

RODRIGUES, E. A. C. Histórico das infecções hospitalares. São Paulo:

SARVIER, cap.1, p. 1-27, 1997.

RONCATTI, V. L. C. Relação entre os atributos de qualidade de um serviço de

42
reabilitação ambulatorial e os padrões do modelo de acreditação Joint Commission
On Accreditation of Healthcare Organizations: A visão do cliente. Dissertação do
Mestrado em Adminsitração emSaúde. São Paulo: EAESP/FGV, 2002.

SGARBI, L. P. S.; CONTERNO, L. O. Estruturação e Dinâmica das Comissões de

Controle de Infecção Hospitalar. In: RODRIGUES, E. A. C., et. al. Infecções
hospitalares: prevenção e controle. São Paulo: Savier, p. 37-41, 1997.

SILVA, L. M. V. Avaliação do Processo de Descentralização das Ações de Saúde.

Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 2, n. 4, p. 331-339, 1999.

SILVEIRA, C. S.; FÁVERO, N. A.; PEREIRA, M. C. A ótica do cliente hospitalizado

sobre a qualidade da assistência de enfermagem. Rev Esc Enferm UERJ, v. 11, n. 1,
p. 76-9, 2003.

TAHARA, A. T. S.; GUNJI, A. Como medir a qualidade da assistência hospitalar e

como operacionalizá-la. Kango Bumon, Nissoken, 1993.

TERRA, V. Mudança Organizacional e implantação de um programa de qualidade

em hospital do município de São Paulo. Dissertação de Mestrado em Administração
em Saúde, São Paulo: EAESP/FGV, 2000.

TRILLA, A. Epidemiology of nosocomial infections in adult intensive care units.

Intensive Care Med., v. 20 (Supl. 3), p. 51-4, 1994.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO. Health Indicators Catalogue, 1996.

YAMAMOTO, E. Os novos médicos administradores, 2ª ed., São Paulo: Ed.

Futura, 2000.

ZANON. U. Etiopatogenicidade das complicações das infecções hospitalares. In:

COUTO, R. C.; PEDROSA, T. M. G.; NOGUEIRA, J. M. Infecção hospitalar e outras
complicações não infecciosas da doença: epidemiologia, controle e
tratamento, 3 ed., Minas Gerais: MEDSI, p. 9-42, 2003.
34
Página

43